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《孫文垣醫案》

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《孫文垣醫案》共5卷,計425案, 由明代孫一奎之子及門人據孫一奎臨床經驗輯錄而成,其中標有 「有發明」、「有大發明」共計57案,其間對證治、經旨多有闡發,見解獨特,為後世所推崇。本文從「有發明」案例出發,分析其辨證論治,發掘其臨床價值,以期對孫一奎學術思想的研究有所啟示。

1 《孫文垣醫案》 -基本信息

書 名: 孫文垣醫案   
孫文垣醫案  孫文垣醫案  

作 者:(明朝)孫一奎注 釋解說詞:許霞
出版社: 中國中醫藥出版社   
出版時間: 2009年11月   
ISBN: 9787802317574   
開本: 16開   
定價: 33.00 元

2 《孫文垣醫案》 -內容簡介

眾多的新安醫家在醫學理論和臨床上卓有建樹。明清時期新安醫家的理論創見及用藥輕靈、圓機活法的臨床風格,對整個中醫學的發展產生了深遠的影響,一些代表性學術思想和理論觀點已成為當代中醫理論的重要組成部分。如汪機首倡「新感溫病」學說,從此溫病成因有了「伏氣」、「新感」兩說,為明清時期開展溫病學術爭鳴、提高溫病的治療水平奠定了理論基礎。

3 《孫文垣醫案》 -特點

《孫文垣醫案》 (亦即《孫氏醫案》)由明·孫一奎之子及門人據孫一奎臨床經驗輯錄而成。醫案以地名彙集,計三吳驗案2卷,新都驗案2卷,宜興驗案1卷,總計425案。醫案中除了按各病症羅列外,於證治、經旨多有闡發,標有 「有發明」、「有大發明」計57案,醫理有闡發,辨治有獨見。隨著新安醫學研究的不斷升溫,該書越來越受到學者的重視。本文現就孫氏「有發明」案例淺析如下。
急重疑難 重點突出 《孫文垣醫案》其「有發明」者,多為急重疑難病症,如腹痛譫語如狂、產後暈厥發狂、吐血、泄瀉發喘、痹證及各種寒熱錯雜的外感證等。且每至「舉家涕泣」,「人皆危之」,「竭技盡方,卒無一應,奄奄床笫,絕不知何病」,「舉家計無所之,惟神是禱」,「呻吟不絕口者半月」,「疼不可言,危在頃刻。」這些急重疑難病症的救治案例,充分反映了孫氏精湛的醫技。正如在凡例中介紹「或發明其症,或發明其治,或發明其時令,或發明其經旨,或發明其性情,或其人偏迷不從治理而罕譬曲喻,誘掖窨動之者。」 在醫案中,孫氏或針對病機用緩和方劑,或用原方而減少劑量,或停1葯觀察等,方法多端。至於罕見病證,因諸書鮮有言及,無法可遵,無方可循。孫氏則細心揣度,積極施治,總結經驗。如《新都治驗卷二·一婦生女不生子多思郁小便秘而不通轉孚症》以「治奇」標註。
醫貴審證 用藥對證 孫一奎力駁滋陰降火之流弊,《新都治驗卷一·黃源金先生內人吐血泄瀉發喘》是《孫氏醫案》中唯一標註「有大發明」者,指出後學不善師丹溪者,概守其說,一遇虛怯,開手便以滋陰降火為劑,動輒知母、黃柏,慣用寒涼,而畏懼溫熱,此為不善學丹溪之罪,而于丹溪何尤。《三吳治驗卷二·潘見所老先生小盛價疳積》還詳細分析了誤用滋陰的後果,甚者直接危及病者的性命。雖然孫一奎為新安溫補培元名醫汪機的再傳弟子,但孫氏確強調臨床治療當以「證」為處方用藥的唯一依據,在「有發明」醫案中,也指出了很多病案是醫家辨證不精,其中也包括誤用溫補的病案。如《三吳治驗卷二·孫令君令媳產後譫語發熱泄瀉》:「時師不察,竟以參術投之,即大熱譫語,口渴,汗出如洗,氣喘泄瀉,瀉皆黃水無糞,一日夜不計遍數,小水短少,飲食不進,症甚危惡。」《新都治驗卷一·陳士美傷寒熱症漏底》:「時有俞氏者參芪白朮為其斂汗止瀉,而汗瀉愈劇,呻吟不間晝夜……此為誤服參術太早之過。」
可見,孫一奎對「證」的分析很重視。只要是辨證需要,並不拘泥於一家之說。甚至對醫界少用和病人不容易接受的探吐法,亦不放棄,只要是辨證施治,也能收效。如《三吳治驗卷一·馬迪庵公內傷腹脹大小便不利》和《三吳治驗卷一·大司馬令媳產後暈厥發狂》皆以手入喉中探吐痰涎、宿食而收效。可見,孫氏博採各家眾說,不存偏見,滋陰、溫補、攻下、探吐,審證用藥,擇善從之。
善察色脈 謹尋癥結 孫氏十分強調「醫貴審證」,尤其擅長察色按脈,對五色主病、色脈症統一相參的掌握,技高一籌。《三吳治驗卷一·張文學子心病虛弱》案中前醫皆執偏斷病,見症治症,陷入愈治癒亂、愈重的窘境。孫氏以色脈症為突破口,換向思維,辨疑識誤,依據色脈相得者生,判定張文學子心病虛弱並非死症,且是其志願高而不遂其欲所致的心病非腎病。后詢問其病起,病者語其父曰:「吾病由星士許決科於癸酉,是年余落第,而同窗者中,故怏怏於此。」
可見孫氏之治,追溯病史,色脈症參照,一語道破其心病,再改弦更張,前後效果自然懸殊。同樣,《三吳治驗卷一·光祿公痰火脅痛》案中前醫使用行血活血散血兩月余仍未見效,孫氏緊抓光祿公痰火脅痛「脈左弦右滑數」為痰飲之脈,只有沉伏、孔澀之脈方為瘀血證。這樣,一方面肯定病由,找出不效之根源,不致重蹈覆轍;一方面立法組方就有憑有據,審證用藥,效果自然確切。
疑難雜病 首重治痰 孫氏治療疑難雜病推崇「百病皆由痰作崇」之說,認為痰之為病,隨氣升降,無處不到,痰蒙清陽則眩暈,痰阻心竅則神昏,痰水凌心則心悸,痰聚肺部則哮喘,痰濁滯胸則胸痹,痰凝乳房則核起。而痰之產生多由平素恣食肥甘,少勞多逸致脾虛失運,痰濕內生,氣機不暢,與濕濁疲血互結,阻塞脈絡。故主張疑難雜病從痰論治。如《三吳治驗卷一·馬鳳林內子隱疾》:乃中焦濕痰,隨經水下流,壅於子戶也。經下而痰凝,故化為膿,以原非毒,故不痛。用白螺螄殼火煅存性為君,南星、半夏為臣,柴胡、甘草為佐,麵糊為丸,令早晚服之。《三吳治驗卷一·潘見所公半身不遂》:潘見所公半身不遂,公脈上盛下虛,上盛為痰與火,下虛為精元弱,切宜戒色慎怒,劑宜清上補下。不然,三年內恐中風不勉。蓋由痰生熱,熱生風也,謹之識之,乃為立方。以二陳湯加全蠍、僵蠶、天麻、黃芩、石菖蒲、紅花、秦艽,水煎。臨服加竹瀝一小酒杯,生薑汁五茶匙,一日兩進,晚更與活絡丹。《三吳治驗卷一·見所公白濁》:見所公白濁,公脈為濕痰下流症也,以白螺螄殼火煅四兩為君,牡蠣二兩為臣,半夏、葛根、柴胡、苦參各一兩為佐,黃柏一兩為使,麵糊為丸,名曰端本丸。《三吳治驗卷二·周鳳亭濕熱壅滯發熱煩躁》:周鳳亭濕熱壅滯發熱煩躁,不知此公肝氣素盛,中焦原有痰積,且多思念傷脾,又值卯木正旺之月,投以地黃、枸杞,適以滋其濕而溢滯其痰耳……法宜清肅中焦,徹去濕熱,則飲食自加,而新痰不生,宿痰磨去,庶五穀精華不生痰而生血矣……二陳湯加薏苡仁、酒炒白芍藥、麥芽以養脾而消痰。
探病用藥 以決疑似 《三吳治驗卷一·馬迪庵公內傷腹脹大小便不利》:「究其受病之源,查其歷服之葯,予駭然以為未聞且見也。因思一治法,先用六君子湯,加木香、砂仁,參、術俱用二錢……服藥后,腹中大痛,予知其藥力已動,改用人蔘蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢,水煎服之,少頃,用鵝翎探喉中,令吐之。前服藥物,一涌而出十數碗。」《新都治驗卷一·岩鎮鄭景南丈痰飲積塊跳動不止》:「予詳思其病機,昔肥而今瘦者,痰也。形雖瘦,而目炯炯有神,先以五飲湯姑試之,以觀其勢,再為加減。因用旋覆花八分,破故紙一錢,肉桂三分,白朮、茯苓、澤瀉、陳皮、半夏各八分,生薑三片,水煎服之,二帖,噁心腸鳴皆止。次日飲食稍進,舉家欣欣色喜。」
所謂探病法,是指醫家初診某病證或對難以斷定的疑似病證時,暫用意向性用藥的某治法或投某方葯進行試探性治療,通過病人葯后反映,作出鑒別診斷,求得辨偽識真以明確病性,達到更精確的辨證水平,為下一步施治打好基礎。從診治關係來看,就是把「診在治先」的常制臨時權變為寓診於治。探病法的具體應用,始於《傷寒論》,如主證為「食谷欲嘔」,服吳茱萸湯見效即屬中焦虛寒;若出現「得湯反劇』,則證屬上焦,顯然是以葯測證。陽明腑實的真假辨識,「陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯。不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉矢氣者,此但燥屎也,乃可攻之;若不轉矢氣者,此俱初頭硬,后必溏,不可攻之。攻之必腹脹滿不能食也。」即因腑實與否難肯定,為避免失下與誤下,藉小劑量緩下以試探之。《景岳全書》辟專章論述探病之法,認為這是醫家不可不知的診斷要訣:「探病之法,不可不知。如當局疑似,或虛實有難明,寒熱有難辨,病有疑似之間,補瀉之意未定者,即當先用此法。」措施是:「或疑其為虛,意欲用補而未決,則以輕導之劑,純用數味,先以探之,消而不投,則知為真虛矣;疑其為實,意欲用攻而未決,則以甘溫純補之劑,輕用數味,先以探之,補而覺滯,則知有實邪矣。假寒者,略溫之必見躁煩;假熱者,略寒之必家嘔惡。探得其情,意自定矣。」即疑屬寒證而欲溫,探以清熱;疑屬熱證而欲清,探以溫散;疑屬實證而欲攻,探以補益;疑屬虛證而欲補,探以消導。后又將慎葯意識揉入探病法中。《孫文垣醫案》中應用探病法較多,常用於疾病的鑒別診斷中。初診未決的探治要注意葯後效應,再立方選葯。探識其它疑似病證,如《新都治驗》記載:鄭景南腹中積塊,已病卧年余,百治不驗,孫一奎疑屬痰飲,即先以「五飲湯姑試之,以觀其勢」。有的病例尚需一探再探。


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