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《循環系統放射性核素檢查》

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1 《循環系統放射性核素檢查》 -循環系統放射性核素檢查


  循環系統放射性核素檢查radionuclidestudiesofcirculatorysystem
  放射性核素檢查是將含有放射性核素的示蹤劑或顯像劑,經靜脈注射引入臟器,在體表探測它們發出的γ射線,以顯示臟器形態和測定其功能。其基本原理和方法見核醫學技術和放射性核素檢查。本法已廣泛應用於血管系統疾病的診斷和研究,常用方法如下。除這些方法外還有室壁運動相位分析、心肌代謝顯像、顆粒全身顯像、器官和肢體血流量測定、靜脈顯像、靜脈血栓顯像等方法。但有的還不夠成熟,有的不夠簡便,有的則設備要求過高,故很少或較少常規應用。首次通過放射性核素心血管造影(FPRNA)將不能通透肺毛細血管壁的放射性顯像劑,如99mTc-高鍀酸鈉、99mTc-紅細胞等,「彈丸」式注入肘靜脈,使隨血流依次充盈和流經腔靜脈、右心、肺和左心,然後充盈主動脈及其分支,進而灌注到各器官。用γ照相機對準擬觀察的部位,以每秒一幀的速度連續攝得放射性首次流經心血管各部位的影像,分析放射性流經的途徑、放射性在各部位出現的時間、滯留的時間和影像形態。主要用於診斷以下幾種疾病。①先天性心臟病。從肘靜脈注入放射性顯像劑后,用γ照相機在心前區連續攝影。在正常人,上腔靜脈於注射后約1.5秒首先顯影,緊接著右心顯影。隨著右心影的逐漸消退,肺逐漸顯影。在肺影消退的同時,左心逐漸顯影。隨後乃是腹主動脈顯影,時為注射后10秒左右左右心腔間隔缺損、動脈導管未閉和主動脈騎跨時,右心血可不經肺循環而直接分流至左心,或左心血分流至右心。左到右分流的主要特點是:左心首次顯影后,右心和肺再度顯影。右到左分流的特點是:右心首次顯影后,左心和腹主動脈立即顯影用計算機輔助分析還可計算出分流量,測得的分流量與心導管術所得結果十分接近。本法屬非創傷性檢查,可在門診進行。最宜於作先天性心臟病的初篩檢查。診斷符合率達90%左右、本法也便於觀察手術療效。②腔靜脈阻塞綜合征。腔靜脈阻塞時,從末梢靜脈注入的放射性顯像劑在阻塞處受阻,通過表淺靜脈側支循環進入右心。用γ照相機在胸腹部連續攝影,可見腔靜脈影像中斷;胸腹壁放射性「亂飛」(側枝循環征),右心顯影遲延。若阻塞部位在奇靜脈入口近心側,則可見奇靜脈顯影。③臟器灌注顯像。用γ照相機對準擬觀察的臟器連續攝影,可見放射性隨血流首次灌注和流經該臟器的情況,可用以診斷腦局部缺血性病變、單側腎動脈狹窄,鑒別良惡性病變和監測移植腎的血管吻合情況等。
  平衡法放射性核素心血管造影(ERNA)包括以下幾項。
  ①血池顯像。將數小時內不逸出血床的放射性顯像劑(如99mTc-紅細胞)注入靜脈,待它在全身血床內混勻(即平衡)。因心腔和大血管內血量較多(稱血池),含放射性也就較多,用γ照相機可攝得心腔和大血管的影像。本法可用以觀察各心腔和大血管的形態和大小。真性室壁瘤和動脈瘤呈現寬基底的局部隆起影像,假性動脈瘤和室壁瘤多呈具有細頸的局部突起影像。心血池影像明顯小於X射線心影,是心包積液的明證。左右心室血池影像間距明顯增寬,則支持肥厚性心肌病的診斷。肝脾等臟器內佔位病變的血池影像濃於正常組織,是海綿狀血管瘤的特徵。
  ②室壁運動電影顯示。γ照相機以受檢者的心電圖R波作為初始信號啟動,等時地在一個心動周期內連續攝取16~20幀心血池影像。反覆攝取數百個心動周期的等時影像,由計算機分別將相同時相的影像疊加,可以獲得心室從舒張末期到收縮末期、再到舒張末期整個心動周期的系列血池影像。將它們連續反覆快速放映作電影顯示,乃可見心腔影像周期性地縮小和擴大,影像邊緣的舒縮正是室壁的運動(圖3)。用計算機勾繪出舒張末期和收縮末期的心室邊緣,加以重疊,可以簡明地顯示出室壁運動的情況。本法主要用以觀察心功能和診斷冠心病。如心肌缺血者在劇烈運動后局部室壁運動相對減弱,這一表現的特異性很高,會同下述的射血分數在次級量運動后不明顯增加,對心肌缺血的靈敏度達90%以上。根據室壁運動低下的部位,也可對冠狀動脈病變進行粗略定位。心肌梗死因局部瘢痕形成靜息時該處即常表現為室壁運動低下。室壁瘤的特徵是靜息時局部室壁無運動或已有反常搏動,運動后反常搏動出現或更加明顯。本法便於觀察治療前後的變化,以判斷療效。
  ③心功能測定。利用計算機可將上述心動周期內心室影像的變化,定量地繪成時間-放射性曲線(圖4)。由於心室內放射性的量與心室容積成正比,故該曲線即為心室容積變化曲線。根據此曲線可以計算出很多心功能參數,如每搏量(SV)、心搏出量(CO)、射血分數(EF)、收縮末期容積(ESV)、舒張末期容積(EDV)、最大充盈率(PFR)、最大充盈時間(TPFR)等。其中射血分數最常用,即每搏量占舒張末期容積的分數:EF=SV/EDV=EDV-ESV/EDV
  正常人靜息時左心室EF大於0.50,右心室EF大於0.40。次極量運動后皆上升0.05以上。冠心病心肌缺血者,靜息時EF多數正常,經運動試驗后,由於局部室壁運動相對減弱,使整個心室運動失調,EF不能上升如常,有時甚至降低。這一表現對心肌缺血的靈敏度達85%左右,比運動心電圖(靈敏度約65%)高。因運動心電圖較簡便,仍為診斷心肌缺血的首選方法,但當其結果與臨床情況和擬診不符,或有影響心電圖分析的因素(如束枝傳導阻滯等)存在,即可採用本法。本法也常用於觀察藥物和手術療效。
  右心室EF會同右心穿通時間(即放射性從下腔靜脈流至肺動脈圓錐的時間)是右心功能的靈敏指標,可用以早期診斷肺動脈高壓和肺心病。應用一般γ閃爍計數器對準左心室或右心室,採集心內放射性隨心室舒張收縮的變化信息,輸入計算機,也可得到心室容積變化曲線,進而計算出各種心功能參數。這種配套儀器稱為核聽診器,價格低廉,體小輕便。但不能同時顯示心影,計數器對位難得十分準確。
  心肌灌注閃爍照相靜脈注入201TlCl(氯化鉈-201)后,201Tl+類似K+,能進入正常心肌細胞,故心肌可用γ相機顯像。因201Tl+進入心肌的量與局部冠狀動脈血流灌注量成正比,乃稱為心肌灌注閃爍照相。現常用的方法是次極量運動后立即靜脈注入201TlCl,10分鐘內開始γ照相,靜息3小時后再行照相觀察201Tl在心肌內的再分佈。運動時201Tl+進入缺血區的量較鄰近正常心肌相對少些,形成局部放射性減淡區。靜息后201Tl+進行再分佈,即從正常心肌細胞返回血流,再分配到內臟去。缺血的心肌201Tl+的返流,較少甚至還可以再進入一些,故在3小時后再顯像時,原來的淡區可以不復存在(圖5)。這種表現是心肌缺血的特點,靈敏度和特異性都在90%以上,是一種無創傷的、相當理想的心肌缺血診斷方法。在病變定位和顯示病變範圍方面,優於平衡法放射性核素心血管造影。冠狀動脈造影能精細地顯示冠狀動脈的解剖情況,本法和平衡法放射性核素心血管造影主要提示狹窄的冠狀動脈對其灌注區的血供情況和全心功能的影響,幾方面結合起來,能更全面地了解病情,有利於診斷和治療決策。本法用以觀察冠狀動脈搭橋術及經皮冠狀動脈擴張術的療效,及發現再狹窄,極為方便有效。
  左室心肌梗死和室壁瘤在靜息時即出現淡區。右室壁很薄,靜息時常顯影不良;正常人在運動后影像稍濃。若運動后仍不顯影,提示右室心肌梗死,但假陰性較多。
  用發射型計算機斷層照相技術可對心肌作橫斷面、矢斷面和冠狀面的斷層顯示,有助於發現和定位較小的深在病變,進一步提高201Tl心肌灌注顯像對缺血和梗塞病變的靈敏度。
  201Tl價格昂貴,現在正廣泛研究其他的心肌顯像劑。99mTc標記的異腈類化合物,如99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)等已廣泛應用,但尚不能完全取代201Tl。
  急性心肌梗死顯像新鮮的心肌梗死病灶逐漸有鈣質沉著,故親鈣的放射性藥物,如99mTc-多磷酸鹽(99mTc-PYP)可以濃聚於病灶處而使之顯影。發病後24~72小時顯影率最高,此後病灶影像逐漸消退。病灶影像長期不退,是預后不良的徵兆。胸骨、肋骨和胸部各組織(包括心肌、心包膜、胸膜、乳房、脾等)的輕重鈣化病變,皆可因99mTc-PYP沉積而顯影,診斷時要加註意。現在應用111In-抗肌凝蛋白抗體進行急性心肌梗死病灶的放射免疫顯像取得成功。
  血清強心苷濃度監測強心苷是治療充血性心力衰竭的常用藥,其血清藥效濃度與中毒濃度相差不多故中毒率較高,而中毒的結果較為嚴重,故需要進行藥物濃度監測。用放射免疫分析技術可以簡便準確地測定血清強心苷濃度,能有效地幫助臨床正確用藥。
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