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《臨證指南醫案》

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《臨證指南醫案》是一部流傳很廣、影響很大的中醫醫案專著,其原撰者為清代名醫葉天士,後由其門人華岫雲等輯錄整理而成。

1 《臨證指南醫案》 -概述

《臨證指南醫案》《臨證指南醫案》

記錄中國清代著名醫家葉天士臨床經驗的《臨證指南醫案》一書,是一部影響很大的名醫醫案專著。《臨證指南醫案》搜羅宏富,徵引廣博,按語精當,實用性強,不僅比較全面地展現了葉天士在溫熱時證、各科雜病方面的診療經驗,而且充分反映了葉天士融會古今、獨創新說的學術特點,對中醫溫熱病學、內科病學、婦產科學等臨床醫學的發展均產生了較大的影響。《臨證指南醫案》是中醫工作者進行教學、研究,特別是從事臨床診療必讀的中醫古籍之一。以簡體通行本的形式重新整理出版《臨證指南醫案》一書,對於進一步學習、掌握古代醫家的臨床經驗,繼承、發揚歷代先賢的學術思想,開發新一代中醫治療技術和藥品,不斷提高臨床診療水平,都具有相當重要的現實意義。

2 《臨證指南醫案》 -詳細介紹

《臨證指南醫案》搜羅宏富,徵引廣博,按語精當,實用性強,不僅比較全面地展現了葉天士在溫熱時證、各科雜病方面的診療經驗,而且充分反映了葉天士融會古今、獨創新說的學術特點,對中醫溫熱病學、內科病學、婦產科學等臨床醫學的發展均產生了較大的影響。

《臨證指南醫案》共十卷。卷一至卷八以內科雜病醫案為主,兼收外科及五官科醫案,卷九和卷十分別為婦科醫案和兒科醫案。全書序列八十九門,述證八十六種,每門以病證為標目,序列其經治醫案,言簡意賅,切中肯綮,於學術多有所體悟,於後學啟迪甚多。每門之末附有論述該門證治大要的附論一篇,系由葉氏門人分別執筆撰寫而成。

《臨證指南醫案》充分反映了葉天士辨證精細、立法妥帖、處方中肯、用藥靈活的學術特點,書中治案大多切於臨床實用,其中有關溫熱病醫案的載述甚至成為後世醫家編寫溫病專著的藍本。《臨證指南醫案》是中醫工作者進行教學、研究,特別是從事臨床診療必讀的中醫古籍之一。

3 《臨證指南醫案》 -作者簡介

葉桂,字天士,號秀岩,江蘇吳縣人(1667-1746),祖父葉時和父親葉朝采都是當地的名醫。葉桂幼時便隨父親學醫,14歲時,父親去世,便又隨父親的一位姓朱的門人繼續學習。他勤奮好學,聰穎過人,沒幾年,就超過了教他的朱先生,聲名遠播。他是中醫學史上溫病學派的創始人,其聲望地位,並不在「金元四大家」之下,也是名貫大江南北的人物。

葉天士酷愛醫學,性格謙遜,凡是聽說有比自己高明的醫生,都不遠千里,前往求教,從不矯作遮掩。曾有一位患者,命在旦夕,他認為是無法救治了,可一年後,卻又見到了這個人,原來是一位老和尚把他的病治好了。第二天,葉桂便趕往寶山寺向和尚求學。他隱姓埋名,從學徒做起,挑水擔柴,勞動之餘就精研學問。過了幾年,老和尚對他說,你已經學到了我所有的本事,可以下山了,以你現在的醫術,完全可以獨立行醫,你的水平甚至已經超過了江南名醫葉天士。他聞得此言,連忙伏地叩首,告訴老和尚自己就是葉天士,老和尚感動不已。就這樣,葉天士先後拜了17位老師,終成醫界驕子,他的謙恭誠懇,也成了後世的習醫者學習效仿的典範。

4 《臨證指南醫案》 -學術特點及意義

1.勤求古訓,創立新說   重視對前人學術經驗的繼承與吸收,是葉天士重要的學術特點之一。葉氏論溫病,充分吸收了劉河間辛溫解表等經驗,對吳又可的邪自口鼻而入說、盛啟東的熱入心胞說、喻嘉言的三焦分治論等,都能兼收並蓄,擇善而從。葉氏治虛勞,既遵從《難經》有關「五損」的理論和《金匱要略》「脈大為勞,脈極虛亦為勞」的觀點,也對宋人張杲「元無所歸則熱灼」等觀點大加贊同,多處引用。在治療中風、脾胃病等醫案中,葉氏對劉河間、繆仲淳、李東垣等前輩醫家學術經驗的汲取和發展,都有具體的展現。葉氏師古而不泥古,既善於從前人的理論和經驗中汲取精華,又善於結合具體的臨床實踐創新發展。僅在內科方面,葉氏就提出了「肝為剛臟」說、「養胃陰」說、「陽化內風」說、「久病入絡」說等具有創新性的學術觀點。
2.博採眾方,別開法門   葉氏對張仲景的經方體會最深,應用最廣。據統計,《臨證指南醫案》中應用桂枝湯治療虛人外感、病後復感寒邪、勞倦復感溫邪、陽傷飲結的咳嗽以及瘧、瀉、喘、痞、胃脘痛、腹痛、脅痛、身痛的醫案達三十餘則,化裁引用復脈湯的案例也有四十餘則。對前代其他著名醫方,《臨證指南醫案》也多所採集,廣泛應用。千金葦莖湯出自唐代名醫孫思邈的《備急千金要方》,本為治療肺癰而設,葉氏不僅用其治療肺癰病,還廣泛運用於治療咳嗽、吐血、肺萎、肺痹、哮喘、風溫、溫熱、暑證、痰證等。葉氏不僅善用古方,更善於創製新方。據統計,清代名醫吳鞠通《溫病條辨》一書共用方劑198首,除採用仲景方36首外,下餘162首中,引用或取法於《臨證指南醫案》者達102首之多,其中與《臨證指南醫案》所述的主要癥狀、方葯使用完全相同者佔70%以上。
3.精研溫病,治分經絡   葉天士對溫熱病的研究貢獻極大,是溫病學派的奠基者和集成者。他提出「大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血。在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,如犀角、元參、羚羊角等物;入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠等物是也」。揭示了外感溫熱病傳變的一般規律,創建了以衛氣營血為層次的辨證綱領。《臨證指南醫案》中有關溫熱、痙厥、暑、燥、濕溫、寒濕等醫案,充分展示了葉氏在溫熱病辨治方面的理論和經驗。有研究證實,現代中醫常用的治療溫熱病的方劑,如五個加減正氣散、兩個宣痹湯、兩個青蒿鱉甲散湯、三香湯、銀翹馬勃散、黃芩滑石湯、杏仁薏苡湯、宣清導濁湯、斷下滲濕湯等等,都是葉天士在《臨證指南醫案》中所創製的。「初病氣結在經,久病血傷入絡」,這是葉氏又一著名論點。《臨證指南醫案》在積聚、癥瘕、久痛、頑痹等病的治療中,每以蜣螂、地龍、全蠍、蜂房等蟲類葯一二味配合他葯制丸服用,以收搜剔入絡、峻葯緩攻之效。後人學其經驗者,多能收到顯著的效果。
4.重視脾胃,倡養胃陰   葉天士重視脾胃、倡養胃陰的觀點,是對李東垣脾胃學說的發展。《臨證指南醫案》中的許多觀點,如「脾宜升則健,胃宜降則和」、「太陰陰土,得陽則運,陽明陽土,得陰自安」、「脾喜剛燥,胃喜柔潤」等,構成了葉氏胃陰學說的主要內容。無論從理論或實踐上來看,胃陰學說都具有相當的創新性。綜合《臨證指南醫案》中有關醫案可以看出,葉天士以不飢不納或少納、音低氣餒、口乾舌干、大便秘結為胃陰不足的主要指征,以清養悅胃、甘涼濡潤、酸甘濟陰、甘緩益胃為養胃陰的主體方法,以北沙參、麥冬、玉竹、石斛、生扁豆、粳米、甘草等為養胃陰的基本藥物,形成了一種理法方葯一線貫串的完整理論。《臨證指南醫案》所載的養胃陰之方(麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參),被後世命名為葉氏養胃湯,現已成為治療各種陰虛型胃病的基本方。

5 《臨證指南醫案》 -學習和應用的方法

1.總體把握,個案剖析 《臨證指南醫案》的個案雖言辭簡略,但若能綜其同類而精審辨析之,便不難對葉氏之於具體病症的辨證立法、制方選葯規律有一個總體的把握。統計分析也是總體把握葉氏學術經驗的重要方法,有人曾對《臨證指南醫案》中的藥物進行統計分析,結果發現應用頻率最高者依次為茯苓、人蔘、白芍、當歸等,所用以補益葯居多,說明了葉氏重視固本補虛的學術思想。葉氏的個案雖言簡意賅,但獨具特色,通過對其個案的剖析,有助於掌握其辨證用藥的意趣和奧秘。例如「喘門」朱案中稱「喘證之因,在肺為實,在腎為虛」,是對喘證病機的高度概括。「溫熱門」施案稱「此口鼻吸入溫邪,先干於肺……」,被認為是溫熱病病因及其傳變途徑的創新性的論斷。
2.重視評語,擷取精華 《臨證指南醫案》每門之後都附有其門人華岫雲、邵新甫、鄒滋九、姚亦陶、華德元等人的評論。這些評論或強調診療特點,或論述證治大法,頗能直中肯綮,很有參考意義。如卷一眩暈門后華岫雲按云:「所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風陽上冒耳,甚則有昏厥跌扑之虞。……火甚者,先生用羚羊、山梔、連翹、花粉、玄參、鮮生地、丹皮、桑葉,以清上焦竅絡之熱,此先從膽治也。痰多者,必理陽明,消痰如竹瀝、薑汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類。中虛則兼用人蔘,《外台》茯苓飲是也。下虛者,必從肝治,補腎滋肝,育陰潛陽,鎮攝之治是也。」短短一段評論,把葉氏治療眩暈症的辨證分型、用藥法則揭示得有條有理、明明白白。除此而外,徐靈胎的評註也很有參考價值。徐靈胎曾對全書2424例病案進行了全面細緻的研究,寫出眉批260餘條,行批3600餘處,門后附評80餘條,對葉天士的臨證經驗精華及學術創新之處給予了高度的肯定和評價,對其不足或錯誤亦能直言不諱地批評和補正。
3.驗證臨床,舉一反三。要真正掌握葉案的精髓,就必須結合具體的案例,親身實踐,舉一反三,探其要妙。痛證是臨床上常見的病證,其中又以胃痛和脅痛最為多見。《臨證指南醫案》胃痛、脅痛兩門計六十七案中,其證屬於久痛入絡者為三十七案。葉氏認為,凡痛證,初起在氣傷經,當以治氣理氣為主;久病在血傷絡,當以治血活血為先。葉氏治療絡病,常用蟲類搜剔之品,使「血無凝滯,氣血宣通」,較之一般理氣逐血之法顯然有較大的發展,亦為多種沉痾痼疾的治療提供了新的依據和方法。後世名醫章次公用蟲類葯為主治療類風濕性關節炎,惲鐵樵用止痙散加入平肝熄風葯治療熱甚動風之抽搐,都不能說與葉氏的思想無關。現代的中醫已經把活血通絡法作為一條重要的治則,廣泛地運用於各科臨床,每每取得滿意療效。《臨證指南醫案》中諸如此類的理論,如通補奇經、三策理虛、注重脾胃等等,都是臨床經驗的總結。  

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