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《難經》,原名《黃帝八十一難經》,傳說為戰國時秦越人(扁鵲)所作。本書以問答解釋疑難的形式編撰而成,共討論了81個問題,故又稱《八十一難》,全書所述以基礎理論為主,還分析了一些病證。其中一至二十二難為脈學,二十三至二十九難為經絡,三十至四十七難為臟腑,四十八至六十一難為疾病,六十二至六十八為腧穴,六十九至八十一難為針法。

1 《難經》 -簡介

《難經》難經

《難經》又稱《黃帝八十一難》,其內容和體例是針對《黃帝內經》的某些問題設難答疑,以對這些問題進行解釋和發揮。「難」是「問難」之義,或作「疑難」解。「經」乃指《內經》,即問難《內經》。《難經》是採用假設問答,解釋疑難的體例編撰而成的,是中國古代醫學家探究醫學理論,申明己見,辨證是非的經典著作,《難經》是中醫古典名著之一,它繼承了《內經》理論並有所發展。內容包括生理、病理、診斷、治療等,特別是對脈診的論述,更為精要,「獨取寸口」診脈法是其創造性立說,確立了以手腕寸、關、尺為三部,再分別每部之浮、中、沉為九候的「三部九候」脈診法。《難經》在論述正常脈象及各類疾病所反映出的病脈在疾病診斷方面的意義、各類脈象的鑒別等方面,均發揮了《黃帝內經》的理論,因其豐富而深刻的醫理內涵使其成為學習中醫者必讀的四大經典之一。

2 《難經》 -成書經過

早期中醫理論著作。一名《黃帝八十一難經》。《隋書·經籍志》著為2卷,後世或分為3卷、5卷不等。隋以前託名黃帝撰,唐以後則多題為扁鵲(秦越人)撰,實際上作者不明。約成書於東漢以前,一說在秦漢之際。該書採用「問難」的形式,設81問,以解疑釋難,故名《難經》。書中經常引用「經言」,據考是指《素問》、《靈樞》二經,其中又以引用《靈樞》之言居多。該書的內容較《內經》更為貼合臨床醫療,這表現在較少討論人體發育、陰陽五行、天人相應等理論問題,而是致力於突出解決與臨床診察治療緊密相關的一些學術難點。

3 《難經》 -內容

全書主要內容大致為:1~22難論脈診,23~29難論經絡,30~47難論臟腑,48~61難論病證,62~68難論腧穴,69~81難論針法。在以上內容中,又以1~22論脈最有特色。該書明確指出「獨取寸口」,從而簡化了在《內經》中多見的遍身診脈法,這種單純以寸口脈(橈動脈近腕處)作為切脈部位的作法一直沿用至今。在寸口脈中,該書又分寸關尺,即以「關」(約為橈骨莖突相對應的位置)為界,將寸口脈分為前(寸)、后(尺)兩部分,並以之與人體臟腑相對應。這種切脈分部法與《內經》的三部九候法相比,更為簡便易行,從而促進了中醫診斷技術的發展。在該書影響下,晉代王叔和寫出了《脈經》。此外書中對命門、三焦有新的學術見解,成為後世探討中醫生理解剖問題的熱門論題之一。該書還論及七沖門(消化道的七個衝要部位)和八會(即臟、腑、筋、髓、血、骨、脈、氣等精氣會聚之處,也是針灸療法中的八個要穴)等名目,豐富和發展了中醫的基本理論體系。書中論及的許多病因、病證以及治法,很受後世醫家的關注。例如該書明確提出:「傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同。」這就為後世溫病的研究提供了重要的理論依據。

4 《難經》 -後世版本

該書文字簡要,內容又切於實用,學術地位很高,被後世視為可以和《內經》並提的經典醫著,研究者甚多。宋及以前的主要注家就有三國時東吳的呂廣,唐代的楊玄操,宋代的丁德用、虞庶、楊子建等。北宋校正醫書局校正刊行了《難經》,使之有了完好的定本,加速了它的傳播。宋以後註解詮釋《難經》的著作層出不窮。其中元代滑壽的《難經本義》,不僅有校勘註釋,而且續有發揮和補正;明代王九思《難經集注》原題宋王惟一撰)彙集諸家註解,甚有益於研究該書。明清時期,各種通俗講解或圖解《難經》的著作不斷出現,以明代熊宗立《勿聽子俗解八十一難經》、張世賢《圖注八十一難經》流傳較廣。此外,清代徐大椿《難經經釋》、黃元御《難經懸解》等書,也都各有特色。日本丹波元胤的《難經疏證》,無論在源流探討還是內容疏證方面,都有精要的見解。歷代《難經》註釋之作進一步使該書在指導中醫臨床診治中發揮了巨大作用。

5 《難經》 -構建中醫學體系

《內經》和《難經》雖然沒有必然的醫學知識傳承關係,但兩者的成書同為醫學知識體系形成標誌,共同為中醫理論體系的構建奠定了堅實的基礎。在2000多年的醫學發展歷程中,有人認為《難經》是對《內經》的發難解惑,是補充《內經》的不足,也有人認為《難經》雖然晚成於《內經》,但都是以傳載醫學知識為主要內容的古代醫學典籍。如若認真研究兩者的相關內容后不難發現,《難經》中雖有35節39見「經曰」、「經言」、「經雲」之辭,但與《內經》的言辭和文義基本相同者僅7見,義同辭別者8見,義辭均有別者24見,這就使我們更加堅定了《內經》和《難經》是傳載醫學知識的兩個不同傳本之立場,完全有理由認為其中義辭完全相同的7見和義同辭別的8見為兩書成編時編纂者援引或參閱了資料之源相同的古文獻。如若對義辭均不見於《內經》的24見和全書大量內容,運用比較方法將《內經》、《難經》予以橫向研讀分析之後更會堅定這一立場。  

《難經》81節內容可歸類為六大知識板塊,雖然與內容博大精深的《內經》比較顯得有些單薄,但其中的真知灼見卻成為構建和締造中醫學知識體系不可或缺的支柱。僅就《難經》「脈學」這一知識板塊而言,卻是《內經》有關知識不可企及的,它使「獨取寸口診脈法」自此以完整、神奇、簡便、適用的特有面貌奉獻並造福於眾生,同時也成就了叔和《脈經》以降2000多年眾多的脈學研究大家的知識淵藪。

《難經》《難經》
  

「藏象學」知識板塊:更能彰顯《難經》不同而又豐富於《內經》學術的魅力。要言之有三:

一是首次從「形態結構決定功能」的視角,較準確地記述了五髒的大體解剖形態,細化了膽、胃、大腸、小腸、膀胱的形態結構,發現了七沖門並給予了形象的命名,站在解剖學的立場上唱響了三焦「有名無形」的別樣聲音,認為三焦乃非與肝、心、脾、肺、腎相匹配的另「外(之)府」,自此引發了2000多年來關於三焦的「形名」之爭,從爭論中促進了氣化三焦理論的發展。

二是元(或「原」)氣理論。《內經》雖有原氣的內容,但無「原氣」(或「元氣」)之名,是《難經》第一次啟動了「原氣」的醫學理論的起點。

三是命門理論。詞語「命門」於《內經》凡6見均指眼睛,都是站在診法的角度認為眼睛是人類生命活動規律的集中體現,人類的生命活動規律能通過眼神而表達於外,因而眼睛是醫生了解人的生命活動最關鍵的部位,是醫生窺視生命活動的門戶。《難經》卻將「命門」視為與心、肝、脾、肺、腎五臟等同的「臟」,故言「臟有六者」。若依《內經》命「臟」的法則言之,凡言「臟」者必須具備「藏」的生理特徵,一「藏」精二「藏」神,二者務必兼而有之,缺一不可。《難經》之所以將「命門」以「臟」名之,是因為「男子以藏精,女子以系胞,諸神精之所舍也」。足見《難經》作者將命門視為六臟之一,是在嚴格遵循命「臟」法則的前提下立論的,自此開創了命門理論之先河。  

「脈學」知識板塊:《難經》將其卷首「脈學」的研究成就貫穿於全書之始終,以脈(象)論病論證,據脈(象)指導臨證選穴施針施治,為後世脈學研究作出了典範,提供了非常有益的思路。那就是「脈學」源於實踐,服務於實踐,以實踐作為脈象研究惟一、必然的旨歸。如其所言「形病脈不病曰生,脈病形不病曰死」;「重陰(尺脈屬陰,又見沉、遲、細、弱屬陰之脈)者癲,重陽(寸脈為陽,又見洪、滑、數、實屬陽之脈)者狂;脫陽者(寸脈脈脫)見鬼,脫陰者(尺脈脈脫)目盲」等,均體現了其脈學理論在臨床疾病辨證中的應用。

《難經》締造了中醫學最基本的治則治法理論,一是從既病防變的角度與《內經》共同支撐了「治未病」的理論;二是創立了「虛則補其母,實則瀉其子」的治療原則,通過實例論證五行相生理論在臨床治療學中的應用;三是將五行相剋相生理論與實踐相結合,創立了「瀉南補北」治病法則,歷代臨床醫學家廣為應用,足顯其意義之深廣。

6 《難經》 -對針灸學貢獻

《難經》對針灸學發展貢獻甚巨。其一,確立奇經八脈理論。首創其概念、完善其循行、闡明其生理病理,奠定後世發展之基礎。其二,完善特定穴理論,對八會穴、十二原穴、五輸穴、俞募穴理論及臨床均有論述。其三,完善配穴法及刺灸理論,首創瀉南補北法、確立補母瀉子法,對迎隨補瀉、營衛補瀉、刺井瀉滎、四時補瀉多有創見。《難經》是中醫藥學四大經典之一,其對針灸學的發展更是多有創見,垂萬世之楷模。

《難經》《內經》

1、確立奇經八脈理論

《內經》中已有八脈的名稱並論及八脈的生理功能,如沖脈為血海、蹺脈主目開合及睡眠等。但總體上,《內經》對奇經八脈的論述較為零散,且不連貫和不完整。《難經》對《內經》奇經理論多有貢獻,主要表現在以下幾方面:
(1)首次提出「奇經八脈」概念:《二十七難》明確指出:「凡此八脈者,皆不拘於十二經,故曰奇經八脈。」《二十八難》進一步提出:「入於八脈而不環周,故十二經不能拘之」。
(2)完善八脈循行理論:《內經》對八脈循行記載多有矛盾之處。以沖脈為例,《上古天真論篇》、《逆順肥瘦篇》、《舉痛論》、《五亂》、《動輸》、《五音五味》、《痿論》、《氣府論》、《骨空論》等篇均述及,對於其起點有「起關元」、「起於腎」、「起於腎下」、「起於氣街」、「起於胞中」等不同。《難經·二十七難》對此作了概括性的說明:「沖脈者,起於氣沖,並足陽明之經,夾臍上行,至胸中而散」。對帶脈的論述,在《素問·痿論》中僅有「皆屬於帶脈而絡於督脈……,帶脈不引,故足痿不用也」的記載,其他篇章對帶脈均未再涉及。《難經》則對帶脈做了簡單而明確的闡述,《二十八難》云:「帶脈者,起於季脅,回身一周」。《難經》對任、督二脈的起止,主要循行部位也作了系統而規範化的概括,補充了陰陽蹺脈、陰陽維脈的起止循行部位。
(3)闡明八脈生理病理 《難經》對奇經八脈生理功能的闡述,遠較《內經》深刻。《二十七難》云:「比於聖人圖設溝渠,溝渠滿溢,流於深湖,故聖人不能復拘通也,而人脈隆盛,入於八脈而不環周,故十二經亦不能拘之」。將正經比作溝渠,奇經喻為深湖,對奇經調節和溢蓄正經脈氣的作用做了深刻而明晰的闡述。 奇經理論在《難經》之後,經元·滑伯仁《十四經發揮》對任督二脈的重點闡述,明·李時珍《奇經八脈考》對奇經陰陽綱維統率地位及主要病證的發展,清·葉桂《臨證指南醫案》以奇經論病用藥而日臻完善。

2、完善特定穴理論

《難經》針刺

(1)首次提出八會穴概念:《內經》中沒有提到八會穴概念。《難經》首次提出八會穴及其主治。《四十五難》云:「腑會太倉(中脘),臟會季脅(章門),筋會陽陵泉,髓會絕骨,血會膈俞,骨會大杼,脈會太淵,氣會三焦外一筋直兩乳內也(膻中)。熱病在內者,取其會之氣穴也。」難經八會穴主治局限於八者之熱病,後世醫家擴展到八者之一切病變,成為臨床常用取穴原則。
(2)完善十二經原穴理論:《靈樞·九針十二原》、《本輸》只載述了十一條經脈原穴的名稱、位置。《六十六難》補充了心經的原穴:「……少陰之原,出於兌骨(神門穴)」。原穴主治作用,早在《九針十二原》中即有「十二原者,主治五臟六腑之有疾者也」。但對原穴治病機理未有闡述,《難經·六十六難》作了闡發:「齊下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也,故名原。三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷於五臟六腑。原者,三焦之尊號也,故所止輒為原。五臟六腑之有病者,皆取其原也。」至此,原穴的治病機理得以明確和完善,為原穴的臨床應用奠定了理論基礎。
(3)首次提出五輸穴主治作用及四季應用:《內經》對五輸穴的名稱、位置有所論述,而對五輸穴主治作用的系統闡述,首次是在《難經》。《六十八難》云:「井主心下滿,滎主身熱,俞主體重節痛,經主喘咳寒熱,合主逆氣而泄」。《六十四難》又指出:「陰井木,陽井金;陰滎火,陽滎水;陰俞土,陽俞木;陰經金,陽經火;陰合水,陽合土。……陽井乙木,陽井庚金,陽井庚,庚者,乙之剛也;陰井乙,乙者,庚之柔也」。陰陽相合、剛柔相濟理論,為子午流注開穴規律提供了理論依據。《七十四難》對五輸穴四時應用做了論述:「春刺井,夏刺滎,季夏刺俞,秋刺經,冬刺合者,何謂也?然春刺井者,邪在肝;夏刺滎者,邪在心;季夏刺俞者,邪在脾;秋刺經者,邪在肺;冬刺合者,邪在腎」。
(4)闡明俞募穴治病機理:俞募穴是人體氣血運行之樞紐要衝。《靈樞·背俞》、《素問·氣府論》、《素問·奇病論》對背俞穴名稱、位置、主治雖有論述,但未闡述其治病機理。《難經·六十七難》對俞募穴治病機理進行了概括:「陰病行陽,陽病行陰,故令募在陰,俞在陽」。意思是說:內臟或陰經有病,其病氣常出行於陽分的俞穴;體表或陽經有病,其病氣常出行於陰分的募穴。所以募穴在胸腹部,從陰引陽,可治療陽病;俞穴在腰背部,從陽引陰,可治療陰病。對《內經》「從陽引陰,從陰引陽」理論做了進一步發揮。唐·王叔和受《難經》啟發,在《脈經》卷三、卷六中論臟腑病的針灸治療時,列舉了背俞穴與腹募穴同時配用的處方,為俞募配穴法奠定了基礎。

3、完善配穴法及刺灸理論

(1)確立補母瀉子大法:補母瀉子理論源於《內經》。《靈樞·經脈》指出:「盛則瀉之,虛則補之。」《靈樞·九針十二原》又指出:「虛實之要,九針最妙,補瀉之時,以針為之」。《靈樞·本輸》更以五輸穴配五行:「肺出於少商,少商者,手大指端內側也,為井木;……脾出於隱白,隱白者,足大指之端內側,為井木;胃出於厲兌,厲兌者,足大指內次指之端也,為井金……,大腸上合於陽明,出於商陽,商陽者,大指次指之端也,為井金」。《六十四難》補全了陰陽各經五輸穴的五行屬性:「陰井木,陽井金;陰滎火,陽滎水;陰俞土,陽俞木;陰經金,陽經火;陰合水,陽合土」。使五輸穴之間及各經之間和五行相生、相剋聯繫起來,有了生我、我生的母子關係。《六十九難》提出了「虛者補其母,實者瀉其子」的補瀉大法。並在《七十九難》的迎隨補瀉,《七十五難》的瀉南補北法中有了進一步的拓展。
(2)首創瀉南補北法:《七十五難》云:「東方實,西方虛,瀉南方,補北方。」後世稱之為「瀉南補北法」,用於肝實肺虛證。其和《六十九難》的「虛則補其母,實則瀉其子」是同一問題的兩個方面。補母瀉子法是以五行學說中「母能令子實,子能令母虛」理論為基礎的。而《七十五難》對肝實肺虛證的治療,提示我們「子能令母實,母能令子虛」亦是指導臨床之大法。只有全面理解母子關係中:母實子亦實,母虛子亦虛,子實母亦實,子虛母亦虛」,才能領悟五行中生我、我生關係的真諦和補母瀉子、瀉南補北理論的至妙,視疾病傳變而定治療之大法。
(3)拓展迎隨補瀉法:迎隨補瀉法最早見於《靈樞·九針十二原》:「迎而奪織,惡得無虛?隨而濟之,惡得無實」。《七十二難》對此做了說明:「所謂迎隨者,知榮衛之流行,經脈之往來也。隨其迎順而取之」。《七十九難》更拓展為:「迎而奪之者,瀉其子也。隨而濟之者,補其母也」。是為子母迎隨補瀉法,至今仍指導著臨床實踐。
(4)強調營衛補瀉法:《難經》強調以營衛定針刺之深淺。《七十六難》:「當補之時,從衛取氣;當瀉之時,從營置氣……營衛通行,此其要也」。《七十八難》更指出:「得氣因推而內之,是謂補;動而伸之,是謂瀉」。後世的補法先淺后深、瀉法先深后淺均源於這一原則,明代陽中隱陰、陰中隱陽刺法,即屬此類補淺瀉深法。
(5)提倡刺井瀉滎法:井穴位處指(趾)端。《七十三難》曰:「諸井者,骨肉淺薄,氣少不足使也,刺之奈何?……當剌井者,以滎瀉之」。即須瀉井時,採用「實則瀉其子」的方法,取滎穴以瀉之。《難經》中未言及補井之法,後人補充為「瀉井須瀉滎,補井當補合」。
(6)闡述四時補瀉法:中醫學重視人與自然的關係,《難經》在刺法上亦體現此一原則。《七十難》曰:「春夏淺刺,秋冬深刺者,何謂也?然:春夏者,陽氣在上,人氣亦在上,故當淺取之;秋冬者,陽氣在下,人氣亦在下,故當深取之。……春夏溫,必致一陰者,初下針沉之至肝腎之部,得氣引持之陰也。秋冬寒,必致一陽者,初內針,淺而浮之至心肺之部,得氣推內之陽也。是謂春夏必致一陰,秋冬必致一陽也。」提出了不同季節補瀉之針法。《七十四難》提出了四時分刺五俞:「春刺井者,邪在肝;夏刺滎者,邪在心;季夏刺俞者,邪在脾;秋刺經者,邪在肺;冬刺合者,邪在腎」。按四季春生至冬藏,陽氣由生髮至收藏,分屬五行配五輸,對應五臟而刺,以治五臟之疾。

總之,《難經》對針灸學的貢獻是多方面的,啟發我們應重視古典針灸醫籍的學習,重視對古典文獻的發掘整理進而指導臨床。

7 《難經》 -散膏

《難經》提出脾「主裹血」論點,即是後世「脾統血」的理論依據。《難經》在中醫經典中首次提出「散膏」概念,並認為「散膏」作為脾之副臟,具有協同睥主運化、統攝營血、溫養五髒的功能。雖然言簡意賅,內容扼要,但基本符合現代臟腑解剖、生理功能和臨床實際。

《難經》

「散膏」涵義淺識:《難經·四十二難》日:「脾重二斤三兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤,主裹血,溫五臟,主藏意。」其中「散膏」,歷代注家,多數未釋其意,一帶而過;亦有註釋含糊不清,望文生義者。如清代徐大椿在《難經經釋·第四十二難》中說:「散膏,津液之不凝者。」《中國醫學大辭典》亦從其說,謂:「膏脂之流散而不凝者。」然考《難經》此段全文之義,主要論述臟腑解剖結構及生理功能,此處所論「散膏」應是一個解剖概念,而非指人體膏脂、津液的流存形態,而膏脂流散不凝者亦難以度量,津液若凝固,則非病莫屬。故此類解釋不能明理,似屬牽強附會。

 「敢膏」功能述要:《難經匯注箋正》認為散膏功能與脾相合,日:「此甜肉之汁,運入小腸,亦所以助消化者,正與古人脾司運化之義符合。」認為散膏兼司脾之運化功能。任繼學先生進一步提出:「散膏乃由先天之精化生而成,其體有多種肌核組成,內通經絡血脈,為津、精之通道,外通玄府,以行氣液,故人體內外之水精,其升降出入皆由『散膏』行之。」說明散膏功能內通經絡,外合肌膚,升清降濁、輸布精微。此為近代醫家對散膏功能較為詳備的論述。

臨床價值探索:《難經》有關「散膏」的論述,既說明了脾與胰的解剖部位、結構形態,又說明了脾與胰的絡屬關係,功能作用。從臨床實際來看,「散膏」功能失調與消渴病發病密切相關。消渴病,中醫歷來認為主要病機是陰津虧損,燥熱偏盛,病位主要在肺、脾、腎,故有上、中、下三消之稱;但由於現代胰島素等降糖藥物的廣泛應用,臨床中真正具有典型三消癥狀的患者並不多見,而脾虛濕盛、痰熱內壅、血脈瘀滯者不少;任繼學先生認為,始載於《外台秘要》等「文獻中記載之消肺、消中、消腎,不應是消渴病證之分類及辨證體系,而是消渴病發展進程中的合併證。」這裡提出消渴病的治療時間窗概念,若已出現「三消」『為主證者,則病多已進入消渴病中、後期,並出現合併症,治療較為困難。

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