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中醫根據溫病發生、發展的一般規律及癥狀變化的特點,以上焦、中焦、下焦為綱,對溫病過程中的各種臨床表現進行綜合分析和概括,以區分病程階段、識別病情傳變、明確病變部位、歸納證候類型、分析病機特點、確立治療原則並推測預後轉歸的辨證方法。三焦辨證的創立,使溫病辨證在前人基礎上又有了近一步的發展。

 

1 三焦辨證 -正文

 
  簡史 三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所確立,但其理論淵源可以上溯到《內經》。歷代對三焦的認識不盡相同,但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個部分,即橫膈以上的胸部為上焦,包括心、肺兩臟;橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦,內居脾胃;臍以下為下焦,包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。漢代張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中即論述過三焦病證,其後歷代醫家有所發揮,但尚未構成完整的體系。至清代吳鞠通著《溫病條辨》,三焦辨證得以確立。他根據《內經》有關三焦部位的概念,結合溫病發生、發展變化的一般規律,及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現,以上焦、中焦、下焦為綱,以溫病病名為目,將六經、臟腑及衛氣營血辨證理論貫穿其中,重點論述三焦臟腑在溫病過程中的病機變化,並以此概括證候類型,按臟腑進行定位、診斷和治療,創立了三焦辨證這一溫病辨證綱領。三焦辨證與衛氣營血辨證同為溫病辨證方法,衛氣營血辨證反映由表入里的發展過程,而三焦辨證則體現了溫病從上而下的傳變規律,二者既有聯繫,又有區別。臨床運用則可更全面地指導溫病的辨證論治。另外,三焦辨證除運用於溫病的辨證外,對內傷雜病也有一定的指導意義。
  證候特徵 三焦辨證反映了邪氣侵犯人體后發展變化的三個不同階段,據病邪種類,大致可分上焦溫熱、上焦濕熱、中焦溫熱、中焦濕熱、下焦溫熱、下焦濕熱等證候。
  上焦溫熱 即溫邪侵犯上焦至於肺與心包的證候。溫邪襲肺,外則衛氣鬱閉,內則肺氣不宣,臨床表現為發熱,微惡風寒,頭痛,口渴,咳嗽,苔薄白,脈浮數。這一證候多見於溫病初期,屬表證。若表邪入里,邪熱壅肺,肺氣閉郁,則表現為身熱汗出,口渴,咳嗽,氣喘,苔黃,脈數等。肺經之邪不解,邪熱內陷,致心竅阻閉,則為逆傳心包,見舌質紅絳,神昏譫語,或昏憒不語,舌蹇肢厥等症。這一證候雖屬上焦,見於溫病初期,但病情危重。
  上焦濕熱 即濕熱侵犯上焦,病位在肺與皮毛的證候,為濕溫病的初期階段。見惡寒重,發熱輕,或午後發熱,頭重如裹,肢體困重,胸悶無汗,口黏不渴,舌苔白膩,脈濡緩等症。由於濕與脾胃關係密切,故上焦濕熱常兼見濕困脾胃之胸悶,不思飲食,腸鳴便溏等症。若濕熱鬱蒸,釀成痰濁,蒙蔽心包,則以表情淡漠,神識痴獃,時昏時醒為特點。
  中焦溫熱 即溫邪傳入中焦,病及手足陽明的病變。陽明主燥,邪入陽明多從燥化而成里熱燥實證。若邪熱在胃,多為無形之熱。由於胃經熱盛,熏蒸於外,而見發熱,不惡寒,反惡熱,面目紅赤,汗出,口渴,氣粗,苔黃燥,脈浮洪等。若邪入大腸,多為有形熱結,腑氣不通,症見午後熱盛,大便秘結,小便不暢,語聲重濁,苔黃黑焦燥,脈沉有力等。
  中焦濕熱 為濕熱病邪犯及中焦脾胃的證候。脾主運化並主四肢肌肉,胃主受納,脾胃受邪,症見身熱,有汗不解,午後熱盛,胸脘痞悶,噁心欲吐,身重肢倦,苔膩,脈濡等。因患者體質有異,濕與熱相合輕重有別。素體陽虛、濕邪偏盛者,多表現為濕重於熱;素體陽盛、熱邪偏勝者,多表現為熱重於濕;也有濕鬱熱蒸、濕熱並重之證。
  下焦溫熱 為溫病末期,病變累及肝腎的概稱。腎主藏精,為元陰之本,邪熱久留不去,腎陰耗損,可見身熱顴紅,口燥咽干,脈虛神倦等。肝為風木之臟,賴腎水以滋養,若腎陰被耗,則水不涵木,肝失所養而致虛風內動,症見手足蠕動,甚或痙攣,神倦肢厥,心中悸動不安,舌絳苔少,脈虛弱等。應指出的是,就三焦劃分人體部位而言,肝並不屬下焦,但肝腎陰虛、虛風內動多見於溫病末期,在溫病辨證中統屬於下焦病候。
  下焦濕熱 以濕熱蘊結膀胱,氣化失職,濕阻大腸,腑氣不通為主要病理變化。症見小便不利,渴不多飲,或大便不通,小腹硬滿,頭脹昏沉,苔灰白黃膩,脈濡數。
  證候關係 三焦辨證所包括的各臟腑病理變化,不僅是溫病發展過程中三類不同證候的概括,而且標明了溫病發展過程的不同階段以及三焦所屬臟腑的傳變規律。一般而言,溫病初起,邪襲上焦,首先犯肺,故上焦證候多為溫病的初期階段。手太陰肺的病變不愈,可進一步傳入中焦,為順傳;也可由肺而傳入心包,為逆傳。中焦病證,處於溫病的中期,為邪正劇爭的極期,中焦病不愈,則可傳入下焦,所以就三焦辨證而言,溫病發展的一般規律是始於上焦,終於下焦。但由於個體體質差異,溫病性質不同,又因治療是否恰當等因素的影響,上、中、下焦各病程階段長短不一,累及臟腑重心有別,如逆傳心包多見於溫熱類溫病;溫邪傳入中焦,多見胃經熱盛,腸道熱結;傳入下焦多傷及肝腎之陰。而濕熱性質的溫病,初起熱勢多不盛而即可侵犯中焦,病變多在脾胃,而且滯留時間較長;若傳入下焦,則除肝腎外還可影響膀胱及大腸功能。溫熱與濕熱兩類溫病可相互轉化。如溫熱病邪在陽虛濕盛之體,或夏秋濕盛之季,可轉化為溫病夾濕;而濕熱病,由於患者素體胃陽偏旺,或濕熱蘊蒸日久化燥化火,也可出現與溫熱病相同的病機變化。

 

2 三焦辨證 -配圖

 

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