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上腹部平掃是為了明確上腹部病變而做的CT的基本檢查方法,對於病變的定位、判斷病變的性質均較可靠。

1 上腹部平掃 -概述

上腹部平掃是為了明確上腹部病變而做的CT的基本檢查方法,對於病變的定位、判斷病變的性質均較可靠。
檢查臟器及表現

CT診斷腹部實質器官病變的敏感性和特異性很高,是臨床常用的檢查方法。CT掃描腹部、盆腔臟器時,常規禁食,根據需要檢查前選擇適當的造影劑充盈胃腸道。

2 上腹部平掃 -CT肝臟

肝臟由肝動脈(20%-25%)和門靜脈(70%-75%)雙重供血,肝癌主要由肝動脈供血。對肝臟佔位的病人進行CT檢查時,單純平掃敏感性較低,一般均需採用團注動態三期掃描。常用注射速度為2-3mm/s,造影劑總量80-100ml(或1.5-2.0ml/kg),動脈期掃描(20-25s)、靜脈期掃描(60-70S)和延遲掃描(90S)。需與血管瘤鑒別診斷時可延遲掃描7-15分鐘。

3 上腹部平掃 -CT肝血管瘤

血管瘤是肝內最常見的良性腫瘤。通常以海綿狀血管瘤最多見。肝血管瘤的CT表現多種多樣。平掃表現為界限清楚的低密度影,腫瘤較大者中心可出現更低密度區。血管瘤的診斷要點:①平掃時呈低密度,病變多為圓形或類圓形,邊界清楚,但無假包膜顯示。②增強掃描強化從病灶周邊開始逐步向中心擴展。③延遲掃描呈高密度或等密度改變,較大的病灶中心區域可以始終不充填,與平掃一致。直徑小於2-3cm的血管瘤,其增強表現較複雜,增強表現呈多樣化,部分病灶可中心強化,部分病灶均勻強化或病灶邊緣與中心同時強化,部分病灶強化不顯著,但延遲掃描絕大多數有等密度充填。

原發性肝癌為中國常見惡性腫瘤之一,以肝細胞癌最常見,占原發性肝癌的80%左右;其它類型為膽管細胞癌、膽管囊腺癌等。

4 上腹部平掃 -CT肝細胞癌

平掃多為低密度,可呈單髮結節、多髮結節、腫塊或瀰漫性病變,邊界多不清楚,有包膜者境界清楚。增強掃描:動脈期表現為病灶的一過性增強,隨之病灶密度減低,隨著肝實質的強化,病灶邊界顯得更清楚。延遲掃描示病變多為低密度。絕大多數肝癌病人合併有肝硬化的CT改變。瀰漫性肝癌絕大多數合併門靜脈瘤栓。小肝癌:指單個癌結節直徑小於3cm或相鄰兩個癌結節直徑總和在3cm以內者。目前亦有人將小肝癌的直徑定在2cm以內。選擇合適的CT增強掃描方法可提高小肝癌的檢出率。CTA和CTAP能提高小肝癌的顯示率。目前常用螺旋CT的雙期或三期CT動態增強掃描,不需經血管插管CT檢查,也明顯地提高了診斷小肝癌的敏感性和特異性。小肝癌平掃表現為圓形或卵圓形低密度灶,境界清晰,動脈期強化多呈明顯均勻增強,然後迅速恢復為低密度。

肝癌術后複發的CT診斷:肝癌術后複發率很高,即使是小肝癌也有很高的複發率。術后AFP檢測和B超短期隨訪很重要。CT的敏感性高於超聲,在及早發現小的複發灶方面有一定優勢。MRI對小病灶的檢出率低於CT。

5 上腹部平掃 -CT膽管細胞癌

膽管細胞癌主要發生於肝外膽管,少部分見於肝內膽管。其CT表現依腫瘤大小而定。當腫瘤較小圍繞肝內膽管生長時,腫塊本身的佔位尚不明顯,突出表現為受累膽管的近端擴張,呈分支狀。當腫瘤長大到一定程度時,平掃可見輪廓欠清的低密度腫塊,部分病灶內有不規則高密度鈣化影。絕大多數腫瘤是乏血管的,增強掃描腫瘤強化的峰值出現較晚(90-120s),具有延遲強化的特點。

6 上腹部平掃 -肝轉移瘤

肝轉移瘤:多數為少血供,平掃為等密度或低密度,動脈期無強化,門脈期可見到邊緣強化,邊界清楚,有時可見到「牛眼征」。少數病灶為富血供的,動脈期表現為整個病灶的強化,與原發性肝癌很相似,在無原發病史的情況下,這類病例是很難鑒別的。

7 上腹部平掃 -CT膽囊

為避免膽囊收縮,CT掃描前應常規禁食6~8h。懷疑膽道結石時,以口服水等對比劑為宜,以避免與結石混淆。

8 上腹部平掃 -膽囊癌

膽囊癌易直接侵犯鄰近組織,向周圍組織擴散,主要是肝臟,其次是胃腸道。膽囊癌CT表現的直接徵象是膽囊內腫塊或突向腔內的膽囊結節、膽囊壁增厚等;間接徵象為:侵犯鄰近肝臟致其呈不規則低密度改變,肝內轉移灶,肝門及腹膜后淋巴結轉移,膽道梗阻等。

對於膽囊壁增厚的定性診斷仍是目前影像學診斷的一個難點:膽囊癌與膽囊炎往往合併存在,炎症病變與膽囊癌的強化方式無明顯差異,故增強掃描效果不滿意;發生在膽囊頸部的腫瘤易侵犯膽囊管造成膽囊管狹窄,誘發急性化膿性膽囊炎,炎症掩蓋了腫瘤病變或混淆了診斷者的視線。下例幾點有助於膽囊炎和膽囊癌的鑒別診斷:①不能滿足於膽囊炎或膽囊結石的診斷而忽視了膽囊癌同時存在的可能性。②膽囊壁均勻增厚主要見於膽囊炎,偶見於浸潤型膽囊癌;而膽囊壁的局限性增厚或一側壁增厚支持膽囊癌的診斷。③在膽囊壁普遍增厚的基礎上發現局部壁的不規則增厚伴明顯強化提示膽囊炎合併膽囊癌的可能。

9 上腹部平掃 -CT胰腺

CT掃描是胰腺疾病診斷最重要的影像學方法。CT診斷胰腺癌的基礎是胰腺形態改變和病灶與胰腺的密度對比,後者是診斷早期胰腺癌的主要依據。目前用於胰腺癌的SCT分期掃描技術有多種,其中公認的較好的是雙期增強掃描,但在掃描時相的選擇上仍有分歧。我們認為造影劑總量100ml,注射速度2-3ml/s,胰腺期30-35s,肝臟期65-70s掃描的方法值得推薦。胰腺期內胰腺實質增強程度最高,病灶呈低密度改變,胰腺與病灶增強差異最大,胰周動靜脈顯示最佳,不僅有利於癌灶的確切顯示和小癌灶的檢出,而且有利於發現和評價血管的受侵情況。當然,亦可同時進行CT血管造影(CTA)判斷胰周血管的受累及空間關係。肝臟期掃描的目的是檢出有無肝轉移。

10 上腹部平掃 -CT腎臟

對腎臟腫塊,一般均需做皮質期和實質期雙期掃描,必要時可作腎盂期延遲掃描以鑒別腎盂癌和了解輸尿管積水的情況,確定梗阻原因。腎皮質期:注入造影劑后20~30s出現,持續60s左右,表現為腎皮質明顯均勻強化,而髓質不強化,此時腎的橫斷面圖像呈「桔征」;實質期:70~100s出現;腎盂期:3~4min出現。
進展期腎癌:CT表現為腎內類圓形的軟組織腫塊,邊緣模糊,有包膜時境界清晰。平掃可呈等密度、低密度或略高密度,增強掃描腫塊呈輕度至中度強化但不及正常腎實質強化明顯而呈低密度改變,可累及腎動靜脈和侵及腎盂、腎盞。

11 上腹部平掃 -CT小腎癌

平掃不易發現,因為腎癌與腎實質密度差異不大,甚至是等密度改變。由於大部分腎癌是多血供腫瘤,因此皮質期掃描強化十分明顯,CT值可增加40Hu或更高,均勻或不均勻,輪廓清晰,實質期掃描腫瘤呈低密度改變。皮質期增強掃描對於多血供腎腫瘤,特別是對小腎癌的診斷及其與腎囊腺癌的鑒別診斷非常必要。囊腺癌在皮質期可見囊壁、壁結節及囊內分隔有明顯強化,實質期這種強化往往不明顯。

12 上腹部平掃 -CT錯構瘤

錯構瘤也稱腎血管平滑肌脂肪瘤,是腎臟最常見的良性腫瘤,大多直徑小於3cm,其CT診斷要點是發現腫瘤內脂肪成份,有時需薄層掃描。因為腎癌內尚未發現有脂肪成份的報道。

13 上腹部平掃 -CT胃腸道

傳統的胃腸道檢查技術是依賴腔內造影所獲得的,能反映病變造成被檢器官的病理形態與功能異常圖像,間接地作出診斷。而CT檢查能直接顯示胃腸道各器官的異常改變。在胃腸道疾病的診斷中CT有許多優點:
①、顯示病變全面,可確定病變的大小、形態、位置以及與周圍結構的關係。
②、幫助定性診斷,根據CT值的不同判斷腫塊的囊實性,是否脂肪密度,是否均質;增強掃描還可觀察病變的血供情況,有利於病變的定性診斷。
③、對惡性腫瘤做分期診斷:CT掃描在胃腸道檢查的同時可發現縱隔、腹腔、及盆腔臟器、淋巴結的轉移情況,這對胃腸道惡性病變的術前分期診斷極有幫助,可作出能否手術切除的初步診斷。然而,CT也有一些不足之處,如難以分辨胃腸道器官的組織結構;難以發現胃腸道粘膜面的表淺病變,如淺表潰瘍、糜爛等;因為CT是橫斷面成像,難以顯示胃腸道的連續性。

檢查方法:根據不同的被檢器官和不同的檢查目的需要,採用不同的胃腸道腔內對比劑。常用的造影劑有三類:
①、高密度造影劑:常用1%~2%的有機碘溶液,在CT上顯影良好,臨床應用最廣,但用量較多時可產生偽影。
②、等密度造影劑:以水為最常用,方便、廉價,對比效果好,不產生偽影,增強掃描顯示更為滿意,是理想的胃、結腸和直腸CT檢查的腔內對比劑。低密度造影劑:有空氣和脂類兩種,CT掃描中應用較少。

14 上腹部平掃 -CT食管癌

病理學上絕大多數為磷癌,少數為腺癌。食管癌沒有漿膜層,易直接侵犯周圍結構。淋巴結轉移可累及縱隔和腹部。因此在應用CT進行食管癌分期的病例都應包括上腹部。CT掃描時可發現食管壁的不規則增厚以及腫瘤向管壁外侵犯的程度及其與周圍結構如主動脈的關係。同時可發現縱隔內及腹膜后的淋巴結轉移及肺肝轉移。
胃癌:CT掃描能直接顯示胃壁的異常增厚;顯示胃腸道腔內外腫塊、腫塊大小及向外侵犯的程度、範圍以及與鄰近器官的關係;同時還可發現肝臟及腹部其它臟器轉移、腹腔內腹膜后的淋巴結轉移,進行腫瘤術前分期診斷。但CT不能顯示胃粘膜的微小病灶,如淺小的潰瘍、糜爛等。

15 上腹部平掃 -CT胃淋巴瘤

早期局限於粘膜層或粘膜下層,大多以小的凹陷性病變為主,胃造影和胃鏡中可表現為較淺的不規則形潰瘍,CT很難發現。有時胃淋巴瘤僅局限於粘膜下層,粘膜表面光整,胃造影不易發現,而CT可以顯示其胃壁增厚和範圍。晚期淋巴瘤病變常較大,以胃竇和胃體部多見,CT檢查可見胃淋巴瘤的浸潤、肥大和息肉的特徵性改變,表現為胃壁廣泛性或節段性浸潤增厚。

16 上腹部平掃 -CT小腸腫瘤

使腸管適度充盈並使之與腸壁形成一定的對比,對於小腸CT檢查的成功是至關重要的。臨床一般採用分期口服高密度造影劑法充盈腸道。由於小腸腫瘤的病理基礎不同,其CT表現有所不同。如小腸平滑肌瘤主要表現為腸壁偏心性增厚和腫塊,腺癌和淋巴瘤則多表現為全周性或局部的腸壁增厚,而腸壁靠近系膜側輪廓清楚的腫塊和星芒狀的結節,常提示類癌。腺癌多見於近段小腸,而淋巴瘤則好發於迴腸。

17 上腹部平掃 -CT結腸癌

結腸癌的主要CT表現為腸壁增厚、腫塊,腸腔狹窄。利用水灌腸法進行增強掃描,可更好地顯示病變的形態特徵。

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