標籤: 暫無標籤

下血即便血、瀉血、血便。即指大小便出血及婦女陰道出血。《

1 下血 -簡介

下血即便血、瀉血、血便。即指大小便出血及婦女陰道出血。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:「下血,先便后血,此遠血也。」

2 下血 -原因

 
引起下血的疾病很多,現根據出血病變的性質,將下血的病因分為5類。

  1.炎症、潰瘍性因素 如下消化道的黏膜發生炎症或潰瘍時,因黏膜充血、水腫與潰瘍形成,當炎症或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有:

  (1)腸道感染性疾病:常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結核、結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。

  (2)炎症性腸病:如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結腸炎。

  (3)放射性結腸、直腸炎:多系盆腔惡性病變接受放射治療后,局部腸黏膜受到損傷后導致出血,常表現為反覆、小量的便血。

  (4)缺血性結腸炎:多見於患有動脈硬化的老年患者,系因腸系膜的血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見,臨床表現為在劇烈腹痛后解出暗紅或鮮紅色血便。

  (5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞,導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見,且易發生出血。

  (6)直腸或孤立性潰瘍:引起此種潰瘍的原因不甚明確,但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。

  (7)結腸應激性潰瘍:近年來發現服用非甾體類消炎藥(NSAID)后,可導致便血,甚至表現為大出血,且多見於中老年患者。

  炎症、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎症與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數腸結核或克羅恩病可發生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之,便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。

  2.血管性因素 出血系下消化道各種血管性病變,導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有:

  (1)動靜脈畸形與血管發育不良:下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血,近10年來已引起重視,已成為便血的重要病因之一。可分為:

  ①海綿狀血管瘤。

  ②腸黏膜下血管發育不良。

  ③血管畸形。病變約70%發生於結腸,其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。

  (2)遺傳性出血性毛細血管擴張症(Ronda-osier-Weber綜合征):此綜合征可發生於全消化道,如發生在小腸時易發生出血。本病罕見,屬家族性遺傳性疾病。

  (3)Dieulafoy病:病變發生在胃內者最多見,如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見,出血多因黏膜下血管受到炎症、潰瘍的刺激而發生破裂所致。

  (4)直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張:門脈高壓症患者,當側支循環建立后,極少數患者回、結腸黏膜下靜脈可發生曲張,如發生破裂時可引起血便。在行脾切除及胃底血管橫斷手術后,迴腸黏膜下的靜脈更容易發生曲張。

  (5)長跑或耐力運動員便血:近年來發現以長跑或耐力運動員為誘因的疾病日漸增多,如馬拉松等長跑運動員,除少數可引起骨骼、肌肉及心臟病變外,發生消化道病變也有報道,可表現為便血,便血的原因除與痔核破裂外,還與腹腔內臟器撞擊、振動及血液發生重新分佈導致腸缺血有關(對發現便血的運動員立即進行腸鏡檢查,可發現腸黏膜充血,伴糜爛出血灶形成等改變)。

  (6)Wegener肉芽腫病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病變及壞死性腎小球腎炎。該病有時可累及胃腸道,使小腸或結腸發生缺血、出血,重者可發生腸穿孔。

  (7)腸系膜血管缺血性病變,可見於:

  ①腸系膜血管痙攣。

  ②腸系膜靜脈血栓形成。

  ③腸系膜動脈栓塞。

  ④缺血性結腸炎。腸系膜血管缺血性病變可因休克、動脈粥樣硬化、血管內膜炎或繼發於伴有心房纖維顫動的心臟疾患(缺血性結腸炎在炎症、潰瘍性因素中已有述及)。

  (8)腹主動脈瘤:如果腹主動脈瘤破裂穿破小腸或大腸時,可導致下消化道大出血。

  (9)內、外痔核形成:內、外痔核發生出血時,多為糞便表面帶血,或便后滴血。但少數情況下,內痔出血后,血液可積聚於直腸壺腹部,當血液一次排出時可表現為解暗紅或鮮紅色血便。痔核出血亦是常見的病因之一。

  3.機械性因素

  (1)空腸憩室:發生出血是憩室內炎症所致。

  (2)結腸憩室或結腸憩室病:結腸多發性憩室在歐美國家已成為便血的重要原因之一,但在中國結腸多發性憩室較少見。

  (3)美克耳(Meckel)憩室:多發生於迴腸遠端,70%~85%的患者可無癥狀,但有癥狀者其最常見的表現是出血。

  (4)腸套疊或腸扭轉:腸套疊好發於10歲以內的嬰幼兒,60%以上的成人腸套疊是繼發於腸多發性息肉或腸道腫瘤。腸扭轉時間過長時,可因腸管的血運障礙而致出血。

  (5)回盲瓣脫出:少數情況下,如回盲瓣脫出、發生嵌頓時可引起出血。

  (6)結腸內子宮內膜異位症:子宮內膜組織異位於結腸黏膜時,當女性患者月經來潮時可發生血便,月經周期結束時便血也隨之停止。

  (7)肛瘺與肛裂:少數情況下肛瘺與肛裂可導致出血,但一般出血量不大。

  (8)結腸鏡下行息肉切除術后、小腸或大腸手術后:息肉切除時如電凝不夠充分,則可導致電凝面出血。腸道手術時止血不充分亦可發生出血。

  4.腫瘤性因素 下消化道的良、惡性腫瘤較多,是引起出血的重要病因之一。

  (1)良性腫瘤:

  ①結腸息肉:包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征、Turcot綜合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃腸道多發性息肉病(P-J綜合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

  ②小腸平滑肌瘤、神經纖維瘤等,較少見。

  (2)惡性腫瘤:

  ①小腸惡性淋巴瘤:有時可表現為大出血。

  ②小腸腺癌:較少見。

  ③小腸、大腸類癌:引起出血較少見。

  ④結腸、直腸癌:是導致便血的常見原因之一,但出血量一般較小。

  5.全身性疾病

  (1)傳染病:傷寒、副傷寒、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重症肝炎或暴發性肝衰竭等。

  (2)血液病:血友病、腹型過敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃腸型惡性組織細胞病等。

  (3)結締組織病:結節性多動脈炎(結腸結節性動脈周圍炎)、系統性紅斑狼瘡及類風濕性關節炎累及腸道。

  (4)其他:如嚴重敗血症、食物中毒、汞中毒、尿毒症等均可引起便血。

  一般而言,幼兒、青少年便血以結腸息肉、腸套疊、美克耳憩室及炎症性疾病為常見病因;中、老年患者則以腸道炎症性病變、結腸、直腸癌、腸道血管性病變為多見病因;肛周病變如痔核、肛裂或瘺管在成人亦不應忽視。

 

 

3 下血 -發病機制


  1.下消化道疾病

  (1)肛管疾病:痔出血是由於排便時腹內壓增高,導致痔內靜脈叢血壓增高,加上硬糞塊的直接擦損使痔破裂所致。肛裂在兒童可見蟯蟲感染引起肛周瘙癢,抓破感染而形成,排便時劇烈疼痛伴有便血,量少而鮮紅。肛瘺最常繼發於肛管直腸周圍膿腫,少數繼發於腸結核。肛門附近,會陰部或骶尾部可見肛瘺外口,擠壓周圍可見膿液自瘺口流出。

  (2)腸道炎症性疾病:如急性細菌性痢疾、急性出血壞死性腸炎、腸結核、潰瘍性結腸炎等,均由不同病因所引起的不同部位腸黏膜的充血、水腫、糜爛、潰瘍出血甚至壞死。表現為膿血便、血水便甚至鮮血便。

  (3)腸道腫瘤:結腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤等主要因癌組織破潰或淋巴瘤組織破潰,而表現鮮紅色血便或伴有黏液與膿液的血便。小腸良性腫瘤,如小腸神經纖維瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血較少,但瘤體較大可引起腸梗阻。小腸血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

  2.下消化道血管病變 腸系膜動脈栓塞或腸系膜動靜脈血栓形成,腸扭轉、腸套疊等,因腸黏膜缺血、壞死、脫落,腸管發紺、水腫和大量漿液滲出,全層腸壁壞死,大量血性液體滲出,可出現腹瀉排出暗紅色血便。

  3.全身性疾病 發病機制參見上消化道出血(嘔血與黑便)。

4 下血 -早期癥狀

下消化道少量出血(少於500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯癥狀;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

  大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

  1.臨床表現。

  2.實驗室及其他輔助檢查。

  3.出血量的判斷 血便的次數與量,根據血便的次數與數量來估計便血的失血量不甚準確,但血便次數多,每次的量也多,無疑是出血量大的指標。此外,如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便,甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證。患者每次血便量少、次數少,甚至數天才解1次者,提示出血量較小;若紅細胞在腸道內破壞,血紅蛋白與硫化物結合而形成硫化亞鐵時,糞便可呈黑色或稱柏油樣便。

  4.出血是否停止的判斷 經積極治療后,患者血便的次數與量明顯減少,提示出血減輕,當患者數天不排便或排出黃色便時,常提示出血已經停止。

  5.便血診斷的確立 診斷便血時應儘可能地排除上消化道出血。一般而言,根據病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者,一般均為上消化道出血;而僅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指腸潰瘍者可僅表現為便血,此時,需根據病史、癥狀及體征以及血便的特點等進行分析,以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時,因出血量大,血液在腸道停留時間短,也可經肛門排出暗紅或鮮紅色血便,但此時患者一般會有嘔血並存,故鑒別常無困難。有發熱、白細胞升高、血尿素氮顯著升高者,常提示出血部位較高,即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時,可插入鼻胃管至胃內,如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液,則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液,則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時,則只能排除食管與胃出血,尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術,可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時,基本可排除上消化道病變)。

  6.便血的病因診斷 根據患者的病史、癥狀與體征,部分便血患者,其病因可作出初步診斷,例如,患者有痔核史,每次都表現為大便后滴血或血與糞便不相混(血液附著於糞便外),血液呈鮮紅時,應考慮痔核出血。年輕患者,當血液附著在糞便的外面,與糞便不相混時,還應考慮有左半結腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應考慮腸道炎症、潰瘍性病變,如同時還伴有里急后重者,還應考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

  (1)實驗室檢查:大便檢查如發現阿米巴滋養體或血吸蟲卵,則有利於阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規發現有紅細胞、膿細胞時,則提示腸道有炎症性病變,大便培養有利於發現致病菌;如考慮系血液病導致的便血,則應作血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間及凝血因子等檢查,必要時應作骨髓象檢查。

上一篇[筆記本電腦]    下一篇 [《王牌丫環》]

相關評論

同義詞:暫無同義詞