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中樞神經系統淋巴瘤

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中樞神經系統淋巴瘤包括原發中樞神經系統的淋巴瘤和全身淋巴瘤侵入中樞神經系統的繼發性淋巴瘤。該病發病率低,佔中樞神經系統腫瘤的1%~3%。隨著免疫抑製劑的應用,近年來該病發病率有上升趨勢。原發於中樞神經系統的淋巴瘤約佔8%,約50%的顱內淋巴瘤病例伴有全身淋巴瘤。中樞神經系統淋巴瘤可在任何年齡發病,多數文獻報道其好發年齡40~60歲;男女性別間無明顯差異,艾滋病淋巴瘤患者多為男性。

1病因

中樞神經系統內無淋巴循環及淋巴結,對淋巴瘤的病因有三種學說。早期認為淋巴瘤起源於軟腦膜血管的膜周細胞,后侵入鄰近腦組織,並擴展到穿支血管周圍間隙,侵犯半球深部結構。第二種學說認為,淋巴瘤是非腫瘤性淋巴細胞在中樞神經系統反應性集聚所致。由於腦組織缺乏淋巴系統,單核炎症細胞數相對為低,腦組織的免疫功能相對較薄弱,在慢性抗原的刺激下,免疫系統以多克隆形式反應,當抗原進一步刺激而淋巴細胞增生時,可能發生特異性的基因突變,形成單克隆增殖而發展成惡性淋巴瘤。第三種學說認為,淋巴結或淋巴結以外B淋巴細胞間變成腫瘤,腫瘤細胞隨血循環遷移,因其細胞表面攜帶中樞神經系統特異吸附標記物,故僅聚集於中樞神經系統,而真正的原發部位卻不清楚,此學說可以解釋顱內多發淋巴瘤。

2臨床表現

中樞神經系統淋巴瘤病程短,大多在半年以內,其主要癥狀與體征由其病理上的佔位效應或彌散性腦水腫所致,早期表現為頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀,並可伴有精神方面的改變,如性格改變和嗜睡等。局限性體征取決於腫瘤的部位和範圍,可出現肢體麻木、癱瘓、失語和共濟失調等,癲癇少見。臨床表現可歸納為4組:
1.腦部受累癥狀
主要表現為頭痛、視力模糊、性格改變,另外根據病變的部位會出現相應的臨床表現。
2.軟腦膜受累癥狀
此類病人在腦脊液檢查時蛋白和淋巴細胞計數明顯增高。
3.眼受累癥狀
約有20%的原發淋巴瘤病人眼受累,應進行眼的裂隙燈檢查。
4.脊髓受累癥狀
無特殊臨床表現,如無細胞學和組織學資料,術前診斷十分困難。

3檢查

1.病人末梢血白細胞中淋巴細胞可增高
淋巴細胞增高無特異性,其原因也不是十分清楚,但這一特徵可作為診斷此病的重要參考。
2.腦脊液細胞學檢查
病人腦脊液的蛋白含量增高明顯,細胞計數也增高,而糖含量常降低。半數病人的腦脊液中能檢出腫瘤細胞和淋巴細胞計數增高,曾被認為是術前確診的惟一辦法。
3.頭顱X平片
50%的病人頭顱平片異常,常見松果體移位和顱內壓增高的徵象,很少見到腫瘤鈣化。
4.心電圖
80%的淋巴瘤病人EEG不正常,顯示為局限性或瀰漫性病變。
5.CT檢查
CT掃描顯示高密度或等密度塊影,雖有與膠質瘤極相似的影像學上的改變,但惡性淋巴瘤的邊界多數較清楚,應用增強劑后腫瘤有明顯強化,在腫瘤與正常腦組織間有明顯的水腫帶,有時病變為多發,也可沿室管膜下播散。
6.MRI檢查
由於具有可進行矢冠軸多方位掃描,解析度高於CT的優點,在了解顱內惡性淋巴瘤的形態,與鄰近組織關係方面有一定長處。病灶一般在TI加權像上呈等信號或稍低信號,信號較均勻。注射GD-DTPA后,病灶均勻強化,部分病人相鄰幕上腦室室管膜強化,提示腫瘤已沿室管膜浸潤擴展。有報告指出,顱內惡性淋巴瘤瘤周水腫的高信號不僅僅表示該部位腦間質水分增加,而且含有腫瘤細胞沿血管周圍間隙播散的成分。
7.立體定向活檢術
這是明確病變性質最簡單有效的方法,而且損傷小,對病人的診斷和治療起決定性的作用。

4診斷

流行病學調查發現3類人有易患性:
1.器官移植接受者。
2.艾滋病患者
3.先天性免疫缺陷者(如系統性紅斑狼瘡、EB病毒感染及類風濕等)。
以上3類人員患中樞神經系統疾病時要考慮到該病的可能性。如病人有顱內壓增高癥狀,又合併輕癱或精神障礙,外周血象白細胞分類中淋巴細胞比例增高,頭顱CT與MRI顯示中線結構、腦室周圍多發或瀰漫性生長的病灶,則診斷基本成立。但要與膠質母細胞瘤、腦膜瘤等鑒別,可腰穿收集腦脊液行細胞學或立體定向活檢等其他輔助檢查,以明確診斷。

5治療

1.一般治療
使用激素和脫水等藥物治療能在短期內改善癥狀。約40%的患者接受皮質類固醇(如地塞米松)治療后可抑制腫瘤生長,甚至使其消退,但療效不能持久。
2.放射治療
該病對放射治療十分敏感,可很快改善臨床癥狀,在病理診斷明確后應首選放射治療。放療初期約90%的患者有反應,但總的療效仍較差。由於該病常侵犯到腦室,累及軟腦膜和眼,複發時常遠離原來腫瘤部位,因此必須先行全腦放療40-50Gy后,再縮野至病灶及水腫區局部加量達60Gy;多發灶或明顯浸潤生長者全腦照射50-54Gy后再縮野。如腦脊液有腫瘤細胞或腫瘤侵及腦室壁或出現脊髓癥狀,脊髓軸也應放射治療。
3.手術治療
由於該病的浸潤性及多灶性生長的特點,單一手術治療平均生存期僅為3-5個月,但手術可以明確診斷和減低顱內壓。一旦手術后病理明確為淋巴瘤,應立即放療。如果已考慮該病,最好避免手術切除,先採用立體定向穿刺活檢,以確定診斷。
4.化療
用於放療后的複發或與放射治療聯合使用,是淋巴瘤綜合治療的重要部分。化療藥物應選用能通過血-腦屏障的藥物,常用的化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)、環磷醯胺(CTX)、長春新鹼(VCR)、多柔比星(阿黴素)等。
5.複發后的治療
淋巴瘤複發病人預后相當差,最常見病灶原位複發,也有顱內其他部位,甚至全身複發等。病程進展非常迅速,但如果積極治療也能延長存活,可根據情況再行手術,術后配合放療或化療。
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