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主動脈狹窄是由左心室出口至主動脈起始部間發生狹窄,可劃分為瓣膜狹窄、瓣膜上狹窄和瓣膜下狹窄等三種類型。

1基本信息

疾病名稱:主動脈狹窄
主動脈狹窄
疾病分類:心外科
1.病情較輕時不出現癥狀。但是,病情超過中等程度以上時,隨病情出現呼吸困難或失神。
2.不出現黏膜發紺癥狀。
3.股動脈脈搏出現遲緩,因此脈壓變得狹窄且微細,變得感知困難。
4.可在第3~4肋間的胸骨緣聽到最強3/6~6/6度的收縮期輸出性雜音,並在同一部位感觸到震顫。

2癥狀體征

1.癥狀男性多見,單純風濕性主動脈瓣狹窄少見,大多同時合併有關閉不全和(或)二尖瓣病變。
(1)左心室代償期:輕、中度主動脈瓣狹窄,可多年無癥狀。屍解發現約5%主動脈瓣狹窄患者可無明顯自覺癥狀而突然猝死。
(2)左心室失代償期:嚴重主動脈瓣狹窄的特徵性癥狀有心絞痛、暈厥和心力衰竭。
①心絞痛:主動脈瓣狹窄出現心絞痛,常提示瓣口面積小於0.8cm2,與冠心病心絞痛不易區別。主動脈瓣狹窄產生心絞痛原因可能與心肌肥厚所致需氧量增加和冠脈流量相對減少所致供氧不足,從而引起心內膜下心肌缺血。據統計不論有無心絞痛,約50%的40歲以上的主動脈瓣狹窄患者並存冠心病。
②暈厥:常在勞動后或突然從平卧位轉變為直立位時出現眼前發黑或短暫意識喪失。其產生可能與心絞痛發生機制相同,即心肌氧需求增加時心肌供氧則降低。勞力性暈厥是由於勞力使外周血管擴張,但心排血量無相應增加。直立性暈厥是由於突然站立時心排血量無法增加所致。有時舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時亦可出現暈厥。即小劑量硝酸酯可引起外周靜脈明顯舒張,而導致回心血量減少而使心臟前負荷下降;當劑量增加時,外周阻力性小動脈也出現舒張,致使左心室后負荷亦下降,但心排血量無相應增加,導致腦循環供血不足。此外,心肌缺血引起的嚴重心律失常,如持續性室性心動過速、高度房室傳導阻滯嚴重竇性心動過緩等也可導致暈厥或猝死。有暈厥或心絞痛患者平均存活2~5年。
③左心衰竭:從早期勞力性呼吸困難,進而發展為陣發性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。早期心衰可能與左心舒張功能障礙有關;晚期則與收縮功能障礙有關。主動脈瓣狹窄伴左心衰患者的壽命預計不超過2年。
④心性猝死:可作和主動脈瓣狹窄首發癥狀,亦可有反覆心絞痛或暈厥
主動脈狹窄

  主動脈狹窄

發作史,猝死原因多為急性心肌缺血誘發的心室顫動或心臟驟停有關。
2.體征(1)左心室代償期:①心尖搏動向左下移位;②心尖區可捫到緩慢的抬舉性衝動;主動脈瓣區可觸及收縮期細震顫;③心濁音界向左下擴大。④聽診特點:
A.主動脈瓣區收縮期雜音:於主動脈瓣區聽到一響亮(≥3~4/Ⅵ級)、粗糙、音調較高時限長的吹風樣噴射性收縮期雜音此雜音是由於收縮期血流通過狹窄瓣膜,在升主動脈內血液產生渦流所致雜音呈菱型,在S1后出現,於收縮中、晚期達高峰,並在S2后消失。向兩側頸動脈及鎖骨下動脈傳導,隨主動脈瓣狹窄程度加劇雜音越響亮持續時間越長,且菱型高峰后移。但當嚴重主動脈瓣狹窄伴心功能全或心動過速時,此時雜音變短而柔和。
B.主動脈收縮早期噴射音:當主動脈瓣輕、中度狹窄時,於主動脈瓣區或主動脈瓣第二聽診區可聞收縮早期噴射音,緊接S1後有一短促而響亮的額外音,系主動脈瓣突然開放使高速血流衝擊狹窄的主動脈瓣而引起震動多見於兒童、青少年的先天性主動脈瓣狹窄;若系風濕性主動脈瓣狹窄由於瓣膜粘連、增厚,影響其瓣膜活動度故很少聽到此種噴射音。
C.主動脈瓣區S2減弱並有逆分裂:嚴重主動脈瓣狹窄時,因左心室收縮的機械或電的延遲,引起左心室射血時間顯著延長而出現S2逆分裂(paradoxicalsplitting)後者是由於第2心音的第一成分(主動脈瓣成分)延遲到第二成分(肺動脈瓣成分)之後而形成的。深吸氣后因肺動脈瓣關閉延遲,逆分裂消失,深呼氣后因增加左心迴流血使主動脈瓣關閉更延遲,故逆分裂加重當嚴重瓣膜增厚、鈣化A2可減弱甚至消失。
D.其他:中、重度主動脈瓣狹窄出現左心室肥厚時,由於左心室順應性下降,致使左室舒張晚期左心房加強收縮,故心尖區可聞及S4嚴重主動脈瓣狹窄可伴有輕度反流故常可在胸骨左緣三、四肋間聽到輕度舒張早期潑水樣雜音。
E.血管體征:脈搏細弱而緩慢,收縮壓降低,舒張壓正常脈壓差變小。
(2)左心室失代償期:①晚期主動脈瓣狹窄引起左心室擴大時:可產生相對性二尖瓣關閉不全於心尖區可聞2~3/Ⅵ吹風樣收縮期雜音,後者在左心功能改善和左心室縮小時雜音可減輕,反之則加重。②左心功能不全時:在心尖區可聽到S4奔馬律。疾病病因,慢性反覆發生的風濕熱造成主動脈瓣瓣環腫脹、交界處的融合粘連,瓣尖遊離緣收縮和僵硬,在瓣葉表面上可產生鈣化結節,從而引起瓣口狹窄。這些病理變化常造成狹窄與反流同時存在。風濕性主動脈瓣病變多同時合併二尖瓣病變。

3病理生理

主動脈狹窄常位於降主動脈峽部,即左鎖骨下動脈和動脈導管韌帶附近處,甚少位於弓部遠端。狹窄段一般很短.約lcm。狹窄部組織呈纖維環或隔膜,管徑可小至2~5mm甚至針孔大小。主動脈弓和左鎖骨下動脈常擴張,遠側降主動脈長期承受血流旋渦衝擊而形成狹窄后擴張。少數病
病理生理

  病理生理

人狹窄段較長,呈細管狀。狹窄段以下的肋間動脈由於與鎖骨下動脈分支建立了側支循環往往粗大,以第4~第7對尤為明顯。部分病兒未氧合血經動脈導管分流入降主動脈,引起下半身.尤其足趾發紺。此類型稱謂嬰兒型。本病除可伴有動脈導管未閉外,尚可合併室間隔缺損和二尖瓣關閉不全等心臟畸形。主動脈狹窄,血流受阻,使上身血液增加,上肢血壓上升,而下身血流減少,下肢血壓下降。上肢高血壓而下肢低血壓往往與狹窄程度成正比。高血壓引起心功能不全,嚴重者心力衰竭,亦可誘發腦溢血,降主動脈動脈瘤形成,破裂出血。下肢則出現缺血癥狀。

4診斷檢查

風濕性主動脈瓣狹窄,多見青少年有風濕熱史,多數同時伴有主動脈瓣關閉不全和二尖瓣病變.單純風濕性主動脈瓣狹窄罕見。老年退行性主動脈瓣狹窄,隨年齡老化而逐漸增多的一種
診斷檢查

  診斷檢查

主動脈瓣退行性變與鈣化,可發生在原先正常瓣膜或有輕度瓣膜發育異常的患者其瓣葉交界處無粘連和融合。
後者是與風濕性主動脈瓣狹窄病理學鑒別要點。先天性主動脈瓣二葉式畸形的佔先天性主動脈瓣異常的50%以上。歷經幾十年後才逐漸形成主動脈瓣狹窄,其中約40%伴主動脈瓣關閉不全。上述主動脈瓣狹窄的診斷可根據病史和體徵結合X線心電圖、超聲心動圖及左心導管檢查,一般可作出病因診斷。

5鑒別診斷

現將常見鑒別診斷分述如下。
1.風濕性先天性及老年退化性主動脈瓣狹窄的鑒別。
鑒別診斷

  鑒別診斷

2.先天性主動脈口狹窄的鑒別診斷分為主動脈瓣狹窄、主動脈瓣下狹窄和主動脈瓣上狹窄三種類型。以瓣膜狹窄最多,瓣下狹窄較少,而瓣上狹窄最少見。
3.肺動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄與肺動脈瓣狹窄鑒別。
4.肥厚型心肌病尤其梗阻性肥厚型心肌病當胸骨左緣出現收縮期噴射性雜音時,需與主動脈瓣狹窄雜音相鑒別。

6治療方案

1.無癥狀輕度主動脈瓣狹窄患者需定期密切隨訪①有風濕活動者應抗風濕治療;②預防感染性心內膜炎,在進行牙科、胃腸道和生殖泌尿道手術及器械檢查時。應進行抗生素預防。
2.有癥狀主動脈瓣狹窄者處理①限制體力活動防止暈厥加重或猝死;②伴室性
手術治療

  手術治療

心動過速高度房室傳導阻滯,嚴重竇性心動過緩時,按抗心律失常藥物治療(詳見心律失常);③有胸痛者需作冠狀動脈造影,以診斷伴發的冠心病,此種情況應用硝酸甘油舌下含服時。注意劑量宜小,防止在原先存在心排血量減少基礎上劑量過大引起外周動脈擴張<,導致暈厥發生;或因動脈壓下降使冠脈血流更為減少;④左心功能不全時可用利尿葯。但用量不宜過大,以免引起心排血量減少。
3.經皮球囊主動脈瓣成形術和人工主動脈瓣置換術適應證(1)有反覆發作暈厥、心絞痛史或經藥物已控制的左心衰竭者。(2)主動脈瓣口面積<0.7cm:跨瓣壓力階差≥50mmHg。(3)瓣膜本身發育完全並由交界處粘連引起的先天或後天性狹窄。(4)瓣膜無明顯鈣化:可伴有輕度關閉不全。

7預后及預防

預防
1.一級預防指防止風濕熱的初次發作,關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發熱、咽痛或不適、頭痛、腹痛、咽充血和齶扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養,確定有無甲鏈生長,如為陽性,應立即開始抗生素治療。除了青霉素過敏者對所有病人青霉素應為首選藥物,理由是:①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青霉素同樣敏感;②在應用40多年後青霉素對這種細菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發生變化,仍在0.005μg/ml左右;③沒有出現對青霉素抵抗的徵象;④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青霉素G;⑤青霉素相對價廉,抗菌譜較窄,因此不會抑制正常菌群,可避免二重感染。並較其他有效的抗生素副作用少。苄星青霉素適用於不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個人史或家族史者;或地理、社會經濟環境屬RF高發區的患者。單用苄星青霉素肌注較痛,用苄星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時。混合針劑所含苄星青霉素劑量應為:<27kg的患者為60萬U,>27kg的患者為120萬U。對於多數小患者。用苄星青霉素90萬U和普魯卡因青霉素30萬U的混合劑,可取得良好的效果。但這種製劑不適於青春期或成人患者。對RF低發地區,可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩定性、吸收較好,產生青霉素血葯濃度較高。對兒童和成人,劑量均為250mg3次/d,共10天。必須強調應連續服藥10天的重要性,即使服藥幾天後癥狀消失,也應服滿10天,少於10天效果明顯減低。但多於10天亦不能增加療效,其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同,對成人,2次/d給葯療效不可靠以3~4次/d為好。但最大劑量不超過1g/d,其次選用先鋒黴素Ⅳ、Ⅵ0.25g4次/d,共10天。但對青霉素過敏休克病人不能用。四環素已不生產,磺胺嘧啶不能清除鏈球菌,因此不能用於治療鏈球菌性咽峽炎。但持續應用磺胺嘧啶對預防RF複發是有效的。
2.二級預防(風濕熱複發的預防)對有明確風濕熱病史或現有風心病者都需
主動脈狹窄

  主動脈狹窄

要連續的抗生素治療。預防風濕熱的複發。
(1)預防期限:取決於複發危險性大小,一般來說經常發生上呼吸道感染者,居住擁擠、醫療條件差者以及多次發作史者複發的危險性高,預防用藥時間宜長。反之,可適當縮短。已經有過風濕性心臟炎的病人心臟炎複發的危險性相對較高,應接受長期抗生素預防直至成年或終身預防。相反,沒有患過風濕性心臟炎的病人複發時心臟受累的危險性低,抗生素預防幾年後便可停止。一般情況下,預防應持續至病人到二十幾歲或末次風濕熱后至少5年。
(2)預防方案:<①肌注苄星青霉素G:常用方案是長效青霉素製劑苄星青霉素G120萬U,肌內注射每4周1次,在急性RF高發國家和地區,以及高危病人,最好每3周肌注1次。②口服抗生素:RF複發危險性較低的患者。例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風濕熱複發者,可改為口服抗生素預防;按下面推薦的劑量服藥:
A.磺胺嘧啶:體重>27kg者,劑量1.0g,1次/d<。體重≤27kg者,每天0.5g,副作用輕而少見。偶可致白細胞減少,宜每2周查1次血細胞計數。妊娠晚期患者禁用,因為磺胺嘧啶可透過胎盤屏障;與胎兒體內膽紅素競爭白蛋白結合位點。
B.青霉素V:劑量為250mg,2次/d。過敏反應與肌注青霉素相同,用前宜作青霉素皮膚試驗。
C.紅霉素:250mg,2次/d,適用於青霉素和磺胺葯均有過敏者。
D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對溶血性鏈球菌感染均有良效,可選擇應用。根據WH0最近報告,在1986~1990年對16個國家33651例RF或RHD患者註冊進行二級預防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級預防。其中95.7%的病人用長效青霉素每月肌注1次,2.1%口服青霉素0.1%用磺胺嘧啶,2.1%用紅霉素。0.3%病人對青霉素有不良反應。有53例RF複發,佔0.4%病人/年。如果不進行預防,風濕熱的複發率高達60%病人/年。
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