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主動脈瓣置換術

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主動脈瓣膜置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術,以主動脈瓣狹窄和主動脈瓣返流為適應症。

1適應症

主動脈瓣返流
強適應症
1.無論左心室收縮功能狀況如何,有癥狀嚴重主動脈瓣返流患者。
2.慢性嚴重主動脈瓣返流和靜息左心室收縮功能不全(射血分數<0.50)的無癥狀患者。
3.慢性嚴重主動脈瓣返流患者做外科冠狀動脈搭橋術或主動脈等心臟瓣膜手術時。
4.主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度>0.5cm/年,有指征施行外科修復主動脈根部或置換升主動脈。
5.二瓣畸形患者由於嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣返流導致返流,如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm,則有指征修復主動脈根部或置換升主動脈。
有理由做主動脈瓣置換術的情況:
對於無癥狀,EF正常,但有左室擴大(左室舒張末期直徑>75mm,或收縮末期直徑>55mm)嚴重主動脈瓣返流患者。
可考慮行主動脈瓣置換術的情況:
1.在行CABG或升主動脈手術的中度 主動脈瓣返流患者
2.休息時EF正常,左室舒張末期直徑>70mm,或收縮末期直徑>50mm的嚴重主動脈瓣返流患者,但有左室進一步擴大,對運動的耐受力下降,或對運動有不正常血流動力學的反映者。
以下情況不宜做主動脈瓣置換術:
輕、中、重度主動脈瓣返流患者,當休息時有正常的EF且左室擴大的程度不是中度或重度時(左室舒張末期直徑<70mm,或收縮末期直徑<50mm)

2術前準備

1.完善相關術前化驗,主要包括血尿便常規、肝腎功、電解質、凝血、術前免疫八項、BNP、cTnT、心肌酶、血氣分析等。
2.完善相關的術前檢查,重要的檢查包括:超聲心動圖、心電圖、胸部X線、肺功能等。對於有心絞痛癥狀的患者,以及老年患者,應行心導管檢查除外合併冠狀動脈疾病。
3.對於存在心衰癥狀的患者,加強利尿、強心等治療,改善心功能。
4.注意就症患者電解質紊亂,嚴格控制出入量,避免補液過多造成心衰。
5.維持患者血壓在正常水平。對於主動脈狹窄患者,應注意監測四肢血壓變化。對於主動脈瓣返流的患者,應注意脈壓差情況。
6. 有心絞痛者應儘可能治療,使其緩解,而且保持穩定。
7. 術前1周用GIK溶液靜點保護心肌。
8.充分評估患者心肺功能情況,術前查體應行屏氣試驗。正常值為20~35秒。屏氣時間縮短,提示呼吸功能不全。術前鍛煉呼吸功能(吹氣球)及咳痰鍛煉。
9.合併肺功能不全的患者以及既往有吸煙病史的患者,術前可與霧化吸入支持治療。
10.糾正心律失常,控制心室率,如患者心率過緩,應考慮術前放置臨時起搏器。
11.加強宣教,加強患者對疾病及手術的認識,做好心理及身體方面的準備。
12.術前配血,保證血源充足
13.合併其他系統疾病的積極聯繫相關科室會診,評估手術風險,調整治療策略。

3麻醉及體外循環

氣管內插管,靜脈複合麻醉。請參照心臟手術麻醉以及體外循環相關章節。
瓣膜的選擇標準:
I類:
1、 二尖瓣或三尖瓣位置有機械瓣的患者,建議應用機械瓣(證據級別C)
2、 對任何年齡不願口服華法令或對華法林治療又有禁忌症的患者,建議使用生物合成瓣(證據級別C)
IIa類
1、 選擇主動脈瓣手術和人工瓣膜時,需要合理考慮患者的意願。對<65歲沒有抗凝禁忌的患者,可以採用機械瓣施行主動脈瓣置換術。對<65歲患者,再詳細討論抗凝的風險與將來可能需要第二次主動脈瓣置換術之後,患者將生物合成瓣作為生活方式考慮,可以採用生物合成瓣施行主動脈瓣置換術(證據級別C)
2、 沒有血栓栓塞風險的年齡>65歲患者,可以採用生物合成瓣膜施行主動脈置換術。(證據級別C)
3、 活動性人工瓣膜心內膜炎患者,可以採用同種移植物施行主動脈瓣置換術。
IIb類
在育齡婦女可以考慮生物合成瓣施行主動脈瓣置換術。

4手術步驟

主動脈瓣置換術的標準入路為胸部正中切口。主動脈和右心房插管建立體外循環。體外循環開始后,主動脈根部插管引流並在右上肺靜脈插管引流左心室。如主動脈關閉功能良好,可以先順行灌注心臟停搏液至心臟停搏,然後再逆行灌注保護心肌,除此之外都應逆行灌注心臟停搏液。
體外循環開始后,分離主動脈與肺動脈的間隙,這樣有利於顯露主動脈及縫合主動脈。最重要的是確定從右弗氏竇發出的右冠狀動脈的解剖位置。可以仔細分離右弗氏竇表面的脂肪墊予以辨認。
在右冠狀動脈其實不的上方3-4cm處左右橫行切開主動脈一小口,通過此切口觀察主動脈瓣。沿主動脈前方橫行延長該切口,切口要離開瓣膜交界頂點1cm,這點非常重要。將切口向右延長到無冠瓣的中點,在朝下轉向主動脈瓣環。切口止點應最少離主動脈瓣環1cm以上。
將手術台調整為輕度頭高腳低位並稍向左側傾斜,能較好的顯露主動脈瓣。在每個瓣交界頂點縫合牽引線並固定於手術巾上,將主動脈瓣向上拉向術者,剪除主動脈瓣。切除瓣膜後用濕紗布填塞左心室,用來粘附小的鈣化碎屑,可用咬骨鉗或其他器械仔細清除瓣環上的鈣化斑塊,在此過程中,助手可用外吸引吸出鈣化碎屑。徹底清除鈣化斑塊后,取出左心室內的紗布,用冷鹽水衝出左心室內的所有小鈣化屑,測量瓣環的大小。
根據測瓣器測出的瓣環大小,選擇合適的人工瓣膜。重要的是,不要植入過大的人工瓣膜。通常我們選用比測出的瓣環值小一些的人工瓣膜。用帶墊片的縫線水平褥式縫合主動脈瓣環,墊片置於主動脈瓣環的下方。所有的縫線縫好后,取出人工瓣膜,將縫線縫合到人工瓣膜的縫合環上。注意縫線要分佈均勻而且相稱,針距一般為2mm。為了能縫合均勻,可將人工瓣的縫合環分為三個象限。
所有縫線都穿過人工瓣膜縫合環后,將人工瓣膜推送到主動脈瓣環上,將縫線打結。為減小人工瓣入座的難度,可先將三個瓣交接處的縫線打結,再將交界中點的縫線打結,這樣可以確保人工瓣膜牢固座入瓣環。
固定好人工瓣后,用5-0聚丙烯線分兩層縫合主動脈切口,第一層為水平褥式縫合,第二層為來回連續縫合。
開放升主動脈前,我們常規逆行灌注溫血。其目的是在心臟復甦前排出冠狀動脈內的氣體,並提高心肌代謝水平。在此期間,應部分鉗閉靜脈引流管,主動脈根部和左心室的排氣管持續吸引有助於排出左心室內的空氣。逆行灌注500ml溫血后開放主動脈阻斷鉗。
心臟復甦后,可以用經食道超聲來檢測排氣措施是否有效。其中一種常用的排氣方法是:在體外循環下使心臟充盈,將手術床向左側傾斜,利用Valsalva原理增加肺內壓排出肺靜脈中的氣體。確認左心室內的氣體已經完全排出后,拔出左心室排氣管,使心臟處於無負荷跳動一段時間,然後開放上、下腔靜脈阻斷帶,進入并行循環。輔助循環一段時間后,如符合停機條件,應及時停機。

5術中注意事項

1.清除鈣化組織時要防止損傷瓣環與主動脈壁。
2.人工瓣的選擇切忌過大。
3.主動脈切口一定不能太靠近冠狀動脈開口,否則人工瓣著床打結後會堵塞左、右冠狀動脈口的通暢。
4.全身降溫時,可能發生心室纖顫,此時要阻斷主動脈,灌注心臟停搏液。在整個主動脈阻斷期間,每20分鐘灌注一次冷血停搏液,注意應用碎冰等心表面降溫,應保持室間隔溫度在10℃以下。有部分外國專家習慣將膀胱溫度降為28℃。
5.經右上肺靜脈插入左心室排氣管時,要防止空氣進入左心房。這點至關重要,可短暫夾閉靜脈引流管使左心房充盈。我們常規在放置左心引流管前先在主動脈根部插入引流針以排出任何可能進入心臟的氣體。
6.由於狹窄后擴張、高齡主動脈瓣環擴張等原因,主動脈瓣置換患者的升主動脈壁可能非常薄弱。因此在縫合主動脈荷包時必須小心,以防撕裂主動脈。通常可以使用帶墊片縫合線做主動脈插管的縫合,以減少此併發症的發生。
7. 在主動脈反流的手術中,開始體外循環后即可發生心室纖顫,一旦發生心室纖顫,必須立即進行左心室減壓,有時這種情況是致命性的。為避免這種情況,我們通常在放置好左心引流管后再全身降溫。降溫後會很快發生心室纖顫,此時應立即阻斷升主動脈,逆行灌注心臟停搏液。
8.擴大瓣環:主動脈瓣環內徑太小而換瓣又不可避免時,可擴大瓣環以便植入合適型號的人工心瓣,其方法是:①後路擴大:將主動脈切口向後下延長到無冠竇與左冠竇交界,於該處將瓣環切斷,將切口伸延到二尖瓣大瓣的基部,用菱形補片,自二尖瓣基部開始縫合,直達瓣環,使菱形補片的腰部正好位於瓣環部位。待人工瓣植入后,其餘部分補片即可用於擴大瓣環以上的主動脈。②前路擴大:在右冠狀動脈開口的左側切開主動脈瓣環和下面的室間隔肌部和右室流出道,然後用一三角形補片擴大瓣環及室間隔肌部。人工心瓣植入后,用另一菱形補片擴大主動脈及右室流出道。

6手術效果

根據美國胸外科醫師協會(STS)心外科資料庫的數據,美國每年進行約70000台主動脈瓣置換術。單純的主動脈瓣置換的手術死亡率在4%左右。主動脈瓣置換加冠狀動脈旁路移植術的手術死亡率為6.8%。所有外科手術存在的風險,都受到患者個體因素的影響,上述大型資料庫從統計學的角度也有利的證明了患者所特有的因素對於瓣膜手術的影響。下表列出了STS資料庫中最常見的瓣膜手術患者的部分特異性主要因素。
主動脈瓣置換術死亡率的獨立危險因子
危險因子
AVR
AVR+CABG
搶救
7.12
7.00
依賴透析(腎功能衰竭)
4.32
4.60
急診
3.46
1.89
非透析性腎功能衰竭
2.20
2.11
二次手術
1.70
2.40
CABG:冠狀動脈旁路移植術

7術后處理

1.血容量補充 術后宜補充合適的全血與血漿,晶體液要適當限制,術后2~3日內要保持適當的液體負平衡。
2.心律紊亂及低鉀的處理 術后心律紊亂最主要是由於低鉀,因此術后要積極補鉀,詳見體外循環術后處理。
3.血管擴張劑及正性藥物的應用 換瓣病人多有左心功能不全,因此術后要常規使用血管擴張葯。血壓偏低亦不禁忌使用,可以與多巴胺或多巴酚丁胺合用,取得平衡。
4.人工呼吸 常規使用人工呼吸,減輕心臟負荷。一般病人使用6~12小時;重症病人可延長使用時間,直至病情平穩為止。
5.抗凝治療:使用機械瓣者,常規於術后抗凝,一般待胸腔引流量明顯減少后開始,即術后24~48小時開始口服華法令,同時使用肝素,肝素是彌補華法令從口服到起作用這段潛伏期的需要。肝素為1mg/kg,但要根據凝血酶原時間的結果來決定劑量。要求維持凝血酶原時間在正常的1.5~2.0倍左右。華法令首次劑量為5~10mg,通常沒有必要給與負荷劑量,有研究表明從治療開始就給與平均維持劑量的華法林(5mg)維持4-5d后可以達到INR>2.0。當INR達到治療範圍2d后,可以停用肝素。對INR仍然需要每日監測,一直到INR達到治療範圍並穩定的維持2天。而後每周監測2-3次,持續1-2周,直至穩定劑量的華法林可以維持治療範圍INR。當INR穩定后,監測的次數可以適當減少。在術后24~48小時階段給華法令時應注意是否有引流液增加或濃度改變。也有人主張術后48小時之後才開始給抗凝葯。根據約翰·霍普金斯醫院心臟外科圍術期處理手冊的指導,對於主動脈瓣機械瓣膜置換術后的患者,INR要求達到2.5-3.0;對於組織瓣膜置換或者修復術后的患者,要求INR達到2.0-3.0。對於房顫患者,INR要求達到2.0-3.0。需要注意的是依據選擇瓣膜的種類與公司品牌,對於術后INR的要求存在不同。2004年第七屆美國胸科醫師學會循證醫學抗栓和溶栓治療指南(ACCP-7) 2004年美國胸科醫師協會(ACCP)的指南建議多數人工機械瓣膜抗凝標準為INR 2.5-3.5,而對生物瓣和主動脈瓣二葉式機械瓣的低危患者為INR 2.0-3.0。對於國內人群抗凝監測,尚無統一標準,但國內學者普遍認為,國內人群術后的INR控制水平應低於國外,對於主動脈瓣置換的病人,術后INR建議維持在1.8-2.2之間,如合併房顫,控制標準同國外(INR 2.0-3.0)。

8常見併發症

1、 心臟瓣膜病人換瓣術后出血
2、 嚴重低心排綜合征
3、 惡性心律失常
4、 呼吸衰竭
5、 腎功能嚴重損害以及多臟器功能衰竭
6、 瓣周漏
7、 溶血及溶血性貧血
8、 急性呼吸衰竭
9、 縱隔感染
10、 人造瓣膜血栓及血栓栓塞
11、 人工瓣膜置換術後繼發性出血與心包填塞[1-3]

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