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乙型肝炎又稱為血清性肝炎、乙型病毒性肝炎,是由乙型肝炎病毒(HBV )引起的傳染病 。通過血液與體液傳播,具有慢性攜帶狀態。因其可能通過性生活傳播,國際上將其列入性傳播疾病。乙型病毒性肝炎在中國流行廣泛,人群感染率高,在某些地區感染率達35%以上。乙肝臨床表現多樣化,易發展為慢性肝炎和肝硬化 ,少數病人可轉變為原發性肝癌。主要治療方法是抗病毒治療。

1 乙肝 -概述

乙肝乙肝病毒

乙型病毒性肝炎,簡稱乙肝,是一種由乙型肝炎病毒(HBV)感染機體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒,主要存在於肝細胞內並損害肝細胞,引起肝細胞炎症、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈,而慢性乙型肝炎表現不一,分為慢性乙肝攜帶者、慢性活動性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。

乙肝主要在中國及其他一些亞洲國家中流行。中國人口中約有十分之一是乙肝病毒攜帶著。乙型肝炎與肺結核和艾滋病並列世界上最常見的傳染病。乙型肝炎是導致全球死亡的第10位,全世界約有3.5~4億人感染乙型肝炎病毒,人數高於艾滋病感染者的八倍以上。

乙型肝炎是血液傳播性疾病,主要經血(如不安全注射史等)、母嬰傳播及性傳播,皮膚粘膜破損傳播也有一定比例,如紋身、扎耳洞、內窺鏡檢查等。乙型肝炎病毒不經呼吸道、消化道傳播,因此日常學習、工作或生活接觸,如同一辦公室(共用電腦等辦公用品)、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會感染。

2 乙肝 -分佈

乙肝乙型肝炎的分佈(2004年)

乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區流行。通過推進種疫苗的方法,在北歐、西歐、美國、加拿大、墨西哥和南美洲南部,乙型肝炎的分佈下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人,以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發人群,阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽性率為45%。在台灣,40歲以上幾乎有90%的人感染過乙型肝炎病毒,且全台人口15%-20%(約三百多萬人)為終身帶原者。香港的乙肝表面抗原陽性率為9.6%。

3 乙肝 -病原學

乙肝顯微鏡下的乙肝病毒

乙型肝炎的病原體是一種屬於肝病毒科的有外殼的雙鏈脫氧核糖核酸(DNA)病毒。它的直徑為42納米,脂蛋白外殼上攜帶乙型肝炎表面抗原HBsAg。乙型肝炎病毒(HBV)為專一的嗜肝病毒,由於核酸分子雜交技術的進展,在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA。通過北京鴨乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞複製的證據。人HBV也可能在肝外細胞內複製。

HBV感染者血清經電鏡檢查有3種病毒顆粒:

① ane顆粒(HBV顆粒),外殼蛋白為HBsAg,核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)、HBcAg、HBeAg;

② 小球形顆粒;

③ 管形顆粒。后二者為HBV複製過程中過剩的病毒外殼(HBsAg),不含核酸。

4 乙肝 -乙肝的分類

急性乙肝

在癥狀出現前,病毒可能已潛伏數月之久。這段期間,傳染性非常高,患者可能不自覺地傳給與他接觸的人士。乙型肝炎所引起的早期癥狀不很明顯,就好像重感冒一樣,包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食欲不振、厭惡吸煙,隨後會噁心嘔吐、上腹不適和脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞,皮膚和眼白會變黃,小便顏色加深,就像茶一樣顏色,稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為暴發性肝炎(Fulminant hepatitis),出現昏迷及於數日內死亡,但這情況十分罕見。

慢性乙肝

是一種較常見的情形,感染者可能完全沒有病徵。慢性乙型肝炎可以導致肝硬化及肝癌。沒有藥物完全根治,但有藥物可以幫助患者的身體對抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治療後有可能使病毒基因的含量少於可偵測的水平。治療方法包括口服藥拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、新葯Entecavir、新葯Tenofovir、新葯Telbivudine,和注射藥物干擾素(PEG Interferon)等。每種藥物的有效性差別不大,但對於具體患者可能因人而異。治療方案應由醫師針對病人的具體情況制定。

乙型肝炎帶原者

急性或慢性肝炎康復后,有部分人會獲得終生免疫能力。凡是肝臟功能正常但是體內還存在乙肝病毒者,為乙肝帶原者,乙型肝炎病毒會長時間停留在帶原者身上,繼續傳染與他有血液或性接觸的人士。在香港,帶原者的人數約佔全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是與乙型肝炎帶原者有關。現代醫學暫時沒有有效的治療乙肝帶原者的方法。

5 乙肝 -發病機理

乙肝DCI治療流程
乙肝DCI治療流程

乙型肝炎的發病機理仍未完全闡明。一般認為,乙肝病毒(HBV)侵入人體后,病毒本身並不直接引起肝細胞的病變,而只是利用肝細胞攝取的養料賴以生存,並在肝細胞內進行複製。其所複製的表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗原(HBcAg),都釋放在肝細胞膜上,以激發人體的免疫系統來辨認,併發生反應。當人體的免疫功能破壞了含有病毒抗原物質的肝細胞膜時,就會造成肝細胞的損傷、壞死和炎症,從而出現了從病毒攜帶直至重型肝炎等一系列輕重程度不同的臨床癥狀。

急性乙肝

人體感染HBV后,對病毒抗原產生相應的抗體,即表面抗體(抗一HBs)、e抗體(抗一HBe)及核心抗體(抗一HBc)等。這些抗體在血清中企圖中和HBV及其相應的抗原;而此時人體的細胞免疫發生啟動,特別是細胞毒T細胞會瞄準已經竄入HBV的肝細胞(即靶細胞)進行攻擊,並在清除靶抗原和肝細胞內病毒的同時,使肝細胞受到了損傷和破壞。如果人體免疫功能正常,肝炎病毒數量少,毒力弱,僅部分肝細胞受損,則表現為無黃疽型乙肝;如果病毒數量多,毒力較強,肝細胞受損,破壞較多較重,則表現為黃疽型乙肝。

慢性乙肝

如果人體免疫功能低下,僅能清除部分病毒,使肝細胞不斷遭受一定程度的損害,則出現慢性輕度肝炎,相當於原「慢遷肝」(CPH)或輕型「慢活肝」(CAH)。如果人體的免疫調節功能產生紊亂,出現自身免疫或其他免疫病理,使肝細胞和其他臟器受到嚴重而持久的損害,則導致慢性中度或重度肝炎(相當於原中型或重型CAH)。

乙型肝炎帶原者

人體的免疫功能嚴重缺損(如先天愚型、白血病、尿毒症等);或呈免疫耐受狀態(如胎兒或新生兒感染HBV);或呈「免疫麻痹」(抗原過多或過少);則肝細胞內雖有病毒,卻缺乏有效的免疫反應,肝細胞或不出現損害,或損害輕微。

6 乙肝 -傳播

乙型肝炎主要通過與被感染的人的血和其它體液的接觸傳染。通過血液、精液和陰道液可以傳染乙型肝炎。一般病毒通過皮膚上的小傷口或者粘膜進入體內。

危險因素包括:不安全的性交、靜脈注射毒品(與其他人共用針頭)、在衛生機關工作日常接觸大量乙型肝炎患者、獲得沒有檢驗乙型肝炎病毒的血製品、牙醫和其它醫學手術、美容手術(刺青、穿孔)。幼兒可能通過抓撓和咬被感染。日常生活中容易造成傷口的物件比如刮鬍刀、指甲刀等等也可能傳染乙型肝炎,但並非主要的傳染途徑。攜帶病毒的母親在生育時感染給新生兒是最常見的傳染途徑之一。在大部分發達國家獻血后的血液都要檢查肝炎病毒,因此在這些地區通過受血感染肝炎的可能性幾乎為零。

乙型肝炎和甲型肝炎不同,不是消化道傳染病。也就是說,含有甲肝病毒的食物和水,進入沒有破損的消化道仍可引起傳染,而含有乙肝病毒的食物和水只能通過消化道上的粘膜創口傳染。除非有兩個人口腔附近有傷口,否則也不會通過接吻傳染。

蚊子不能傳播乙肝、丙肝,因為蚊子叮人吐出自己的唾液,而不是血液。瘧疾等疾病可以通過蚊子的唾液傳染,乙肝、丙肝則不能。

乙肝六大傳播途徑

(1)乙肝病毒主要是經血傳播:如輸入全血、血漿、血清或其它血製品,通過血源性注射傳播。

(2)胎源性傳播:如孕婦帶毒者通過產道對新生兒垂直傳播;妊娠期發生肝炎的孕婦對胎兒的感染等。

(3)醫源性傳播:如醫療器械被乙肝病毒污染后消毒不徹底或處理不當,可引起傳播;用一個注射器對幾個免疫對象預防注射時亦是醫源性傳播的途徑之一;血透患者常是乙肝傳播的對象。

(4)性接觸傳播:近年國外報道對性亂交、同性戀和異性戀的觀察肯定:乙型肝炎的性傳播是傳染性夥伴的重要途徑,這種傳播亦包括家庭夫妻間的傳播。

(5)昆蟲叮咬傳播:在熱帶、亞熱帶的蚊蟲以及各種吸血昆蟲,可能對乙肝傳播起一定作用。

(6)生活密切接觸傳播:與乙型肝炎患者或攜帶者長期密切接觸,唾液、尿液、血液、膽汁及乳汁,均可污染器具、物品而傳播乙型肝炎。

7 乙肝 -乙肝的癥狀

患者癥狀

四肢乏力、精神不集中、易困易疲憊、精神不振、食欲不振、噁心嘔吐,並且帶有發熱、精神萎靡、腹痛和消化不良的癥狀。另外乙肝患者體內膽紅素升高時,還會出現黃疸癥狀,皮膚髮黃、眼睛發黃、尿液發黃的癥狀。往往也會沒有癥狀而因此病情不被發現。

潛伏過程

乙型肝炎的潛伏期為40至160天。發病過程隨每人的免疫反應而不同。成人感染乙型肝炎病毒之後中約5%至10%的人患慢性乙型肝炎或者成為帶原者。兒童感染80%以上會成為帶原者。

乙型肝炎可以從一開始就慢性,也可以從急性轉成慢性。按照定義假如病人的肝臟發炎以及血液內可以證實病毒的時期超過六個月就是慢性。被感染的人年齡越低,乙型肝炎慢性的可能性就越高,剛出生的嬰兒被感染后慢性的可能性為90%以上,四歲的幼兒被感染后慢性的可能性為50%。此外約5%的乙型肝炎病人同時也受丁型肝炎感染。

基本病理變化

乙肝乙肝病毒複製效果圖
以肝臟病變最明顯,彌散於整個肝臟。基本病變為肝細胞變性、壞死、炎性細胞侵潤,肝細胞再生,纖維組織增生。急性肝炎

① 肝細胞有瀰漫性變性,細胞腫脹成球形(氣球樣變),肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體;

② 肝細胞點狀或灶狀壞死;

③ 肝細胞再生和匯管區輕度炎性細胞浸潤。

黃疸型與無黃疸型肝臟病變只是程度的不同,前者可出現肝內淤膽現象。

慢性肝炎

① 慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同,程度較輕,小葉界板完整。

② 慢性活動性肝炎較急性肝炎重,常有碎屑壞死,界板被破壞,或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞,肝細胞呈不規則結節狀增生,肝小葉及匯管區有膠原及纖維組織增生。

重型肝炎

1、急性重型肝炎可分兩型

(1)壞死型: 以大塊肝細胞壞死為特徵。肝臟縮小,肝細胞溶解消失,僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無肝細胞再生和纖維組織增生,殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。

(2)水腫型: 突出病變為肝細胞廣泛呈現顯著的氣球樣變,相互擠壓,形成「植物細胞」樣,尚有肝細胞灶狀壞死。

2、亞急性重型肝炎: 可見新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死,與肝細胞結節狀增生並存,匯管區結締組織增生。

3、慢性重型肝炎: 在慢性活動性肝炎或肝炎后肝硬化基礎上繼發亞大塊或大塊肝壞死。累及多個肝小葉,有假小葉形成,肝組織結構高度變形。

8 乙肝 -乙肝治療

(一)治療的總體目標 慢性乙型肝炎治療的總體目標是:最大限度地長期HBV,減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化,延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其併發症的發生,從而改善生活質量和延長存活時間。 (二)抗病毒治療的一般適應證 一般適應證包括:①HBeAg陽性者,HBV-DNA≧105拷貝/ml(相當於20000IU/ml);HBeAg陰性者,HBV-DNA≧104拷貝/ml(相當於2000IU/ml);②ALT≧2×ULN;如用IFN治療,ALT應≦10×ULN,血清總膽紅素應﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN,但肝組織學顯示KnodellHAI≧4,或炎性壞死≧G2,或纖維化≧S2。 對持續HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準,但有以下情形之一者,亦應考慮給予抗病毒治療:①對ALT大於ULN且年齡﹥40歲者,也應考慮抗病毒治療(Ⅲ);②對ALT持續正常但年齡較大者(﹥40歲),應密切隨訪,最好進行肝組織活檢;如果肝組織學顯示KnodellHAI≧4,或炎性壞死≧G2,或纖維化≧S2,應積極給予抗病毒治療(Ⅱ);③動態觀察發現有疾病進展的證據(如脾臟增大)者,建議行肝組織學檢查,必要時給予抗病毒治療(Ⅲ)。 在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高,也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯苯結構衍生物類藥物者,其AST水平可高於ALT,此時可將AST水平作為主要指標。 (三)IFNα治療 中國已批准普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干擾素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用於治療慢性乙型肝炎。 薈萃分析結果表明,普通IFN治療慢性乙型肝炎患者,HBeAg血清學轉換率、HBsAg消失率、肝硬化發生率、HCC發生率均優於未經IFN治療者。有關HBeAg陰性患者的臨床試驗結果表明,普通IFNα療程至少1年才能獲得較好的療效(Ⅱ)。 國際多中心隨機對照臨床試驗結果顯示,HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者(87%為亞洲人),PegIFNα-2a治療48周,停葯隨訪24周時HBeAg血清學轉換率為32%;停葯隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43%。國外研究結果顯示,對於HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者,應用PegIFNα-2b也可取得類似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清學轉換率和HBsAg消失率。 對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者(60%為亞洲人),用PegIFNα-2a治療48周,停葯后隨訪24周時HBV-DNA﹤104拷貝/ml(相當於2000IU/ml)的患者為43%,停葯后隨訪48周時為42%;HBsAg消失率在停葯隨訪24周時為3%,停葯隨訪至3年時增加至8%。 1、IFN抗病毒療效的預測因素 有下列因素者常可取得較好的療效:①治療前ALT水平較高;②HBV-DNA﹤2×108拷貝/ml(相當於4×107IU/ml);③女性;④病程短;⑤非母嬰傳播;⑥肝組織炎性壞死較重,纖維化程度輕;⑦對治療的依從性好;⑧無HCV、HDV或HIV合併感染;⑨HBV基因A型;⑩治療12周或24周時,血清HBV-DNA不能檢出(Ⅱ)。其中治療前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型,是預測療效的重要因素。 在研究結果表明,在PegIFNα-2a治療過程中,定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好的預測價值。 2、IFN治療的監測和隨訪 治療前應檢查:①生物化學指標,包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能;②血常規、尿常規、血糖及甲狀腺功能;③病毒學標誌物,包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態或水平;④對於中年以上患者,應作心電圖檢查和測血壓;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人絨毛膜促性腺激素檢測以排除妊娠。 治療過程中應檢查:①血常規:開始治療后的第1個月,應每1~2周檢測1次血常規,以後每個月檢測1次,直到治療結束;②生物化學指標:包括ALT和AST等,治療開始后每月檢測1次,連續3次,以後隨病情改善可每3個月檢測1次;③病毒標誌物:治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;④其他:每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標;如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者,應先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病,然後再開始IFN治療,同時應每月檢查甲狀腺功能和血糖水平;⑤應定期評估精神狀態:對出現明顯抑鬱症和有自殺傾向的患者,應立即停葯並密切監護。 3、IFN的不良反應及其處理 ①流感樣症候群:表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射IFNα,或在IFN的同時服用解熱鎮痛葯。 ②一過性外周血細胞減少:主要表現為外周血白細胞(中性粒細胞)和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數≦0.75×109/L和(或)血小板﹤50×109/L,應降低IFNα劑量;1~2周后複查,如恢復,則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數≦0.5×109/L和(或)血小板﹤30×109/L,則應停葯。對中性粒細胞明顯降低者,可試用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。 ③精神異常:可表現為抑鬱、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。對癥狀嚴重者,應及時停用IFNα,必要時會同神經精神科醫師進一步診治。 ④自身免疫性疾病:一些患者可出現自身抗體,僅少部分患者出現甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合征等,應請相關科室醫師會診共同診治,嚴重者應停葯。 ⑤其他少見的不良反應:包括腎臟損害(間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管併發症(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等,應停止IFN治療。 4、IFN治療的禁忌證 IFN治療的絕對禁忌證包括:妊娠、精神病史(如嚴重抑鬱症)、未能控制的癲癇、未戒掉的酗酒或吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。 IFN治療的相對禁忌證包括:甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史,未控制的糖尿病、高血壓,治療前中性粒細胞計數﹤1.0×109/L和(或)血小板計數﹤50×109/L ,總膽紅素﹥51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。 (四)核苷(酸)類藥物治療 1、核苷(酸)類藥物 目前已應用於臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5種,中國已上市4種。 ①拉米夫定(lamivudine):每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及HCC的發生率。失代償期肝硬化患者經拉米夫定治療后也能改善肝功能,延長生存期。 拉米夫定不良反應發生率低,安全性類似安慰劑。隨治療時間延長,病毒耐葯突變的發生率增高(第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%)。 ②阿德福韋酯(adefovir dipivoxil):慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA複製、促進ALT復常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時患者的累積耐葯基因突變發生率為29%、病毒學耐葯發生率為20%、臨床耐葯發生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。 阿德福韋酯聯合拉米夫定,對阿德福韋酯的耐葯發生率更低。 ③恩替卡韋(entecavir):是一種強效快速抑制病毒複製的核苷類藥物,初治每日一片0.5mg。長期隨訪研究結果表明,對達到病毒學應答者,繼續治療可保持較高的持續HBV DNA抑制效果,且恩替卡韋耐葯率低,五年耐葯發生率約為1.2%。 ④替比夫定(telbivudine):亦能強效抑制病毒,其總體療效和耐葯發生率亦優於拉米夫定組。 替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相似,但治療52周和104周時發生3~4級肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%,高於拉米夫定組的3.1%和4.1%。 ⑤替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate):替諾福韋酯與阿德福韋酯結構相似,但腎毒性較小,治療劑量為每日300mg,亦未發現耐葯變異。本葯在中國尚未被批准上市。 2、核苷(酸)類藥物治療的相關問題 治療前相關指標基線檢測:①生物化學指標:主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;②病毒學標誌物:主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根據病情需要,檢測血常規、血清肌酐和CK等。如條件允許,治療前後最好行肝組織病理學檢查。 治療過程中相關指標定期監測:①生物化學指標:治療開始后每個月1次、連續3次,以後隨病情改善可每3個月1次;②病毒學標誌物:主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe,一般治療開始后1~3個月檢測1次,以後每3~6個月檢測1次;③根據病情需要,定期檢測血常規、血清肌酐和CK等指標。 3、預測療效和優化治療 有研究結果表明,除基線因素外,治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐葯發生率。國外據此提出了核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念,強調治療早期病毒學應答的重要性,並提倡根據HBV DNA監測結果給予優化治療。但是,各個藥物的最佳監測時間點和判斷界值可能有所不同。而且,對於應答不充分者,採用何種治療策略和方法更有效,尚需前瞻性臨床研究來驗證。 (五)其它治療 1、免疫調節治療:胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用,可調節機體免疫。 2、中藥及中藥製劑治療:保肝治療對於改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果。

乙肝的臨床表現 

1、急性乙型肝炎:可表現為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現,如低熱、乏力、食慾減退、噁心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區疼痛、尿黃如茶水樣等等,部分患者甚至可出現一過性大便顏色變淺,皮膚瘙癢、肝區壓痛及叩痛等,而急性無黃疸型多較隱匿,癥狀輕,似有輕度乏力、納差、噁心等不適,恢復較快,常常體檢化驗時才被發現。 出現急性乙型肝炎的癥狀時,患者一定要注意及時的進行檢查和治療,避免病情慢性化發展。  

2、慢性乙型肝炎:根據病情可分為輕、中、重三種。   

輕度:病情較輕,可反覆出現乏力、頭暈、食慾有所減退、厭油、尿黃、肝區不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛,可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標僅1或2項輕度異常。   

中度:癥狀、體征、實驗室檢查居於輕度和重度之間。   

重度:有明顯或持續的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大,ALT和(或)天冬氨酸氨基轉移酶(AST)反覆或持續升高,白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。   

3、重型肝炎:極度乏力,嚴重消化道癥狀,神經、精神癥狀(嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等)   

4、淤膽型肝炎:黃疸持續不退大於3周,稱為淤膽型肝炎。以肝內淤膽為主要表現的一種特殊臨床類型,又稱為毛細膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎上發生,不易消退,常伴γ-谷氨醯轉肽酶、鹼性磷酸酶、總膽汁酸升高。   

5、肝炎肝硬化:   

①根據肝臟炎症情況分為活動性與靜止性兩型。   

活動性肝硬化:有慢性肝炎活動的表現,乏力及消化道癥狀明顯,ALT升高,黃疸,白蛋白下降。   

靜止性肝硬化:無肝臟炎症活動的表現,癥狀輕或無特異性,可有上述體征。   

②根據肝組織病理及臨床表現分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。   

代償性肝硬化:ALB≧35g/L,TBil﹤35μmol/L,PTA﹥60%。可有門脈高壓征,但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。   

失代償性肝硬化:指中晚期肝硬化,有明顯肝功能異常及失代償徵象,如ALB﹤35 g/L,白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0,TBil﹥35μmol/L,PTA﹤60%。可有腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

9 乙肝 -乙肝的診斷

診斷乙型肝炎共有三種方法:化驗病毒的抗原、化驗人體的抗體和化驗病毒的脫氧核糖核酸。

抗原:被化驗的乙型肝炎的抗原有二:乙肝表面抗原(HBs-Ag)和乙肝病毒e抗原(HBe-Ag),假如這兩種抗原存在的話說明病人依然患病。在最佳情況下病人體內只有HBs-Ag而且沒有癥狀,這說明病人健康,但是帶病毒。假如病人體內有HBe-Ag的話他的感染力非常高,不過即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。 

抗體:被化驗的乙型肝炎的抗體有二:Anti-HBc-IgM和Anti-HBcIgG,它們是康復的標誌,在種疫苗后它們也會出現。Anti-HBc-IgM是急性乙型肝炎的標誌,Anti-HBcIgG則出現於急性乙型肝炎末期或者病人剛剛康復的時候。在慢性乙型肝炎時能夠化驗出這些抗體說明病況有好轉,而且感染力下降。 

脫氧核糖核酸:舊的技術化驗乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸主要是在不明確的情況下確定病情,以及用來確定病人的感染力。在現代醫學中這個數據也被用來診斷和觀察慢性乙型肝炎。血液中病毒脫氧核糖核酸數量少說明病情不加劇,數量多說明病情惡化。 

輔助檢查

肝功能檢查

包括膽紅素、麝香草酚濁度試驗、AST、ALT、A/G、凝血酶原時間、血清蛋白電泳等。

特異血清病原學檢查

包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有條件可檢測HBV-DNA,DNA-p,Pre-S1、Pre-S2等。採用原位雜交技術檢測肝內HBV-DNA。

10 乙肝 -乙肝的治療

乙肝乙肝與藥物

急性乙型肝炎一般不被治療,因為在90%至95%的情況下病情自然消失。

針對慢性乙型肝炎有多種藥物:α干擾素、PEG干擾素、恩替卡韋、拉米夫定、替比夫定、楊氏乙肝方和阿德福韋。此外還有其它藥物在試驗階段。不過這些藥物都不能完全治癒乙型肝炎,而是控制乙型肝炎的發展、防止後果癥狀。在3%以下的情況下干擾素可以達到血液內不存在HBsAg抗原,實際上已經相當於治癒。醫生決定哪些病人何時使用哪些藥物來治療。在病情不重的情況下一般僅對病情發展進行監視。在肝臟受損的情況下治療是必須的(以上數據為2006年1月的數據)。

慢性乙型肝炎治療的總體目標是:最大限度地長期HBV,減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化,延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其併發症的發生,從而改善生活質量和延長存活時間。 

PEG干擾素治療一年之後,後續的觀察當中HBsAg抗原轉陰率逐年提升,4年之後已上升到11%。這是人類對乙型肝炎最有效的治療方式。血液HBsAg轉陰的患者身上,肝細胞仍可偵測到病毒的核酸,痊癒的定義有待進一步確認。

T細胞活化技術可以同時裂解和損毀抽出體外血液中的乙肝病毒的外殼層中的表面抗原蛋白、內殼層中的核心抗原蛋白和核心的雙鏈DNA,將這些變性壞死的病毒成分成為新的抗原,促使患者機體產生針對乙肝病毒的特異性抗體。最後將這些含有超大數量、超高活性的T細胞和變性壞死病毒成分抗原回輸回患者體內,進一步激活全身的體液免疫和細胞免疫系統(T細胞更大範圍的激活和擴增,B細胞也被激活並持續產生針對肝炎病毒的抗體)。被激活的T細胞和抗體,持續性追蹤和殺傷乙肝病毒,直至清除乾淨。其他壞死的病毒成分也逐漸被吞噬細胞清除乾淨,肝臟功能逐漸恢復正常。

11 乙肝 -乙肝的併發症

1、肝原性糖尿病

臨床表現與Ⅱ型糖尿病相似,不同點為肝原性糖尿病空腹時胰島素明顯增高而C肽正常。服糖后胰島素明顯升高而C太峰值仍較正常稍低。是因為肝臟對胰島素滅活能力減低,促使胰島素升高;另外胰高糖素在肝臟滅活減少,加以肝細胞上胰島素受體減少,對胰島素產生抗力,因而雖胰島素升高而血糖仍高;同時C肽受肝臟影響少,故C肽不高,提示β細胞的分泌功能無明顯異常。

2、脂肪肝

機制尚不清,特點為一般情況良好,單項ALT輕、中度升高,血脂增高,B型超聲檢查可見脂肪肝波形,確診根據肝活檢病理檢查。

3、肝硬化

慢性肝炎發展為肝硬化,是肝纖維化的結果。發生機制尚未完全闡明。尚見於亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無癥狀HBsAg攜帶者。

4、肝癌

HBV、HCV感染與之發病關係密切。以慢活肝、肝硬化發生肝癌者多見。也可見於慢性HBV感染未經肝硬化階段發展為肝癌。其發生機制目前認為與HBV-DNA整合有關,尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質有一定協同作用。

12 乙肝 -乙肝的預防

生活習慣

與不清楚是否攜帶乙肝病毒的人進行性行為前應採取安全預防措施。正確地使用避孕套,可以減低感染的機會。 

不用他人的有可能與血液及體液接觸的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及針筒。 

對紋身、紋眉、穿耳洞、針灸、脫痣等接觸血液的手術謹慎對待,尤其不應使用消毒不合格的儀器進行,盡量使用「用后即棄」(一次性)的器具。 

如工作需要與病者接觸,應實行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液,應戴上手套、面罩和保護外衣。也可用稀釋的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品。 

接種疫苗
乙肝中國仍有1.2億乙肝帶菌者

針對乙型肝炎可以種疫苗。兒童和青少年均應該免疫。如果家庭或伴侶中有人患有乙肝,應對其家人或伴侶等常接觸者接種疫苗。醫務人員、接受點滴的人、性交雜亂的人、濫用毒品的人也尤其應該免疫。為了防止生育時的感染在嬰兒出生后12小時后還可以接受乙型肝炎的疫苗。這個嬰兒免疫必須在一個月和半年後相繼重複才能達到完全免疫。

注射有效對抗乙型肝炎的疫苗。免疫注射的程序包括三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月。按以上程序完成三次注射后應該再檢驗是否產生表面抗體,通常無須再接受加強劑注射。任何有條件的人,從新生兒(尤其是乙肝病毒攜帶者的後代)到成年人都應該注射乙肝疫苗。乙肝病毒攜帶者母親生產的嬰兒在產後48小時之內接注疫苗會使乙肝感染的可能性下降95%。

疫苗加強針

乙肝疫苗接種數年後,抗體會慢慢下降甚至陰性。世界衛生組織、美國疾病預防控制中心均認為不必定期加強,理由是只要接種3劑后能產生抗體者,即使日後抗體下降,仍對乙肝病毒有免疫力,被病毒入侵亦不會引起慢性感染。但某些免疫力較低的病人,如慢性腎衰竭的病人,則應定期檢測及接種。 很多醫生不這樣認為,中國大陸醫生認為:當注射乙肝疫苗產生表面抗體之後,大概三到五年,需要再次檢查是否需要接受加強劑注射。在乙肝表面抗原呈陰性的前提下:

乙肝表面抗體滴度大於10個單位,即陽性,暫不需要注射加強針; 
乙肝表面抗體滴度小於10個單位,為弱陽性,甚至到達3~4個單位時,則需要注射加強針; 
乙肝表面抗體滴度呈陰性時,則需要重新按照0-1-6(三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月)注射疫苗。

13 乙肝 -乙肝疫苗

中國有1.3億乙肝帶菌者臨床上應用的乙肝疫苗主要有以下幾種: 
(1) 血源性乙肝疫苗:此疫苗是用無癥狀的HBsAg攜帶者的血液製成,故稱血源性乙肝疫苗。

它的製備步驟大致是:採用高滴度HBsAg陽性攜帶者血液,分離出血漿併除去其中有感染的HBV顆粒后,再將HBsAg予以濃縮與純化,充分滅活,以消滅其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白,然後添加佐劑及防腐劑而成。為確保疫苗的安全,每一階段均取樣做無菌試驗、熱源試驗及動物安全試驗等,以檢查疫苗中有無其他病原體及血液中的抗原物質。

此種疫苗的免疫原性與安全性均已獲得解決,但尚有一些缺點:①為防止可能存在的某些病原體在製備過程中逃避滅活,採用了嚴格、複雜且費時的物理與化學方法純化HBsAg抗原與滅活措施,使製備成本提高而疫苗產量不高;② 隨著乙肝疫苗長期而廣泛的使用,無癥狀HBsAg攜帶的數目逐漸減少,最終將難以再用他們的血液製備疫苗。

(2)  基因工程疫苗:利用基因工程研製重組DNA乙肝疫苗,曾先後研製過大腸桿菌系統、啤酒酵母細胞系統、哺乳動物細胞系統和牛痘病毒系統的重組乙肝疫苗。其具有良好的免疫原性,免疫應答特點與血源性乙肝疫苗基本相似,且多無嚴重的不良反應。

(3)  含前S蛋白的乙肝疫苗:臨床上應用的血源性疫苗與基因工程疫苗,均只含HBsAg蛋白,當證實S蛋白能增強HBsAg的免疫應答后,又注意到單純只含HBsAg蛋白的疫苗對血液透析病人與新生兒免疫效果較差時,遂生產出添加前S蛋白的酵母源性重組乙肝疫苗,它確能明顯地增強免疫應答

 

14 乙肝 -乙肝飲食注意事項

1.結構合理:乙肝患者飲食結構要合理,每日攝入營養要均衡,適量的蛋白質、維生素、礦物質以及少量的脂肪。適量的蛋白質、維生素、礦物質可幫助肝細胞的再生與修復,需要注意乙肝患者每日攝入脂肪量不易過多,否則會加重肝臟負擔。

2.少食多餐:乙肝患者飲食應該少食多餐,由於乙肝患者都存在一定程度的肝臟損傷,所以一次性吃太多可造成肝臟負擔加重。

3.飲食禁忌:乙肝患者飲食要忌辛辣、生冷油炸以及變質食物,這些食物都可造成病情的加重。

15 乙肝 -乙肝肝功能化驗單怎麼看

    肝功能的正常與否是區別乙肝病毒攜帶著和乙型肝炎患者的主要化驗指標,也就是說如果肝功能正常,那麼就是乙肝病毒攜帶者;如果肝功能不正常就是乙型肝炎患者了,就是發病了。一般來說,肝功能正常的情況下是不需要治療的,特別是不能隨便進行抗病毒治療,這種情況下可以適當採用保肝、調節免疫的中藥治療方案,有助於病情的穩定;但是如果肝功能異常后,就需要抓緊治療了,以免病情進一步加重,長期肝功能異常可能導致很多併發症,甚至演變為肝纖維化、肝硬化。

16 乙肝 -乙肝的危害

  第一、乙肝具有較強的傳染性。乙型肝炎病毒是一種脫氧核酸(DNA)病毒,這種病毒不同於一般的致病細菌,它有著一層質地堅硬的外核,這種外核對病毒本身有著保護作用,它可以在酸性環境下生存,生命力極其頑強,在常溫下可以生存六個月,20度時可以存活15年。

  第二、乙肝具有難治癒性。現在肝炎藥品市場藥品繁多,但是真正治癒肝病的特效藥很少,治療肝病必須在醫生的指導下正確用藥,規範治療。

  第三、乙肝具有惡變性。統計資料證明,乙肝病毒攜帶者如果治療不及時將有31.6%-60.1%轉化成慢性肝炎,20.8%-56.3%的慢性肝炎患者將惡化成肝硬化,肝腹水,16.5%-51.1%的肝硬化患者將癌變,得了肝癌等於走到了生命的邊緣。

  第四、乙肝具有一定的家族聚集性。經過調查許多肝病患者,發現一個共同的問題,在有乙肝病史的家庭內得病概率比普通家庭多25.2%,中國患乙肝的幼兒中有22-50%的母體通過胎盤或產道傳染給胎兒的垂直傳染成為攻克肝炎的一項世界性難題。

  第五、乙肝具有一定的突發性。當肝炎病毒侵入人體后,具有一定的潛伏期,當外界條件成熟,可突然爆發,而且具有不可抑制性。

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