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乳糜漏是甲狀腺癌頸廓清術少見但對生命有潛在威脅的併發症,如果處理不當,可導致乳糜液積聚,引起局部皮瓣漂浮、壞死,造成頸部動脈暴露而發生致死性大出血,也可造成咽漏或口腔皮膚漏,大量液體漏出可造成水電解質失衡及蛋白質丟失,有的甚至可引起乳糜胸,危及生命 ,其產生原因是在施行頸廓清術中損傷頸段胸導管或右淋巴管所致。

1 乳糜漏 -1.發病機理:

  甲狀腺癌早期即可發生頸部淋巴結轉移,治療以根治性手術為主,即甲狀腺切除+頸廓清術。乳糜漏是甲狀腺癌頸廓清術少見但對生命有潛在威脅的併發症,如果處理不當,可導致乳糜液積聚,引起局部皮瓣漂浮、壞死,造成頸部動脈暴露而發生致死性大出血,也可造成咽漏或口腔皮膚漏,大量液體漏出可造成水電解質失衡及蛋白質丟失,有的甚至可引起乳糜胸,危及生命 ,其產生原因是在施行頸廓清術中損傷頸段胸導管或右淋巴管所致。乳糜管起源於腹腔乳糜池,沿脊柱左上行,在頸根部頸總動脈後方呈弓狀向外,轉向下,注入頸內靜脈或鎖骨下靜脈,由於胸導管注入靜脈系統時,解剖變異較大,有時局部位置很低,在手術中不易被發現,有時也可能高達鎖骨上5 cm,且管壁薄、脆性大,極易損傷而導致乳糜漏。尤其在行左側頸淋巴結清掃術時更易發生。75%~92%位於頸部左側,有5%左右位於右側,表現為左鎖骨上液體溢出、負壓引流量增多。

2 乳糜漏 -2.乳糜漏的診斷:

  頸部乳糜漏病人每日最小引流量80 ml,最大可達4 300 ml.常規乳糜漏液顏色表現為乳白色液體,但並非所有的乳糜漏都表現為典型的乳白色液體,主要取決於飲食中脂肪的含量。普食中含有大量長鏈甘油三酯,經腸道吸收後進入淋巴系統,增加乳糜液的形成。通常全麻下行頸廓清術后需禁食1~2 d。早期,由於未能正常進食,乳糜液混在引流液中而不易被發現,引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術后2~5 d正常進食時發生乳糜漏,創面引流液以淋巴乳糜液滲出為主,引流液顏色變為乳白色,較易發現。因此術后在早期及禁食情況下,易忽視乳糜漏發生。觀察引流液48 h量不減少,引流中有乳糜樣物,應考慮為乳糜漏,乳糜定性陽性可確診。實驗室檢查正常頸淋巴結清掃術后引流物中的甘油三酯量約0.40 mmol/L,一般認為如果引流液中甘油三酯的含量超過1.13 mmol/L或乳糜微粒的含量超過4%,應診斷為乳糜漏。另一診斷方法是讓患者停止進食,引流液變清,也證實為乳糜漏。

3 乳糜漏 -3.乳糜漏的治療:

1一般治療:

  由於術中辨認乳糜管較困難,因此手術醫生的經驗很重要,如果在頸內靜脈下端找不到乳糜管,對該處的組織要邊鉗夾邊切斷結紮,必要時縫扎。手術完畢后要常規檢查靜脈角處有無乳糜液溢出,如有乳糜漏則予以處理。本組4 例採用結紮或縫扎治療,用肩胛舌骨肌填塞后與周圍組織縫合,並留置單管引流,加壓包紮,均取得良好效果。

2術后保守治療方法:

  (1)引流:手術野有效的引流乳糜漏十分重要,對於引流量較少的乳糜漏,往往單純引流就可達到治癒的目的。本組患者均配合有引流。(2)局部加壓包紮:局部加壓包紮配合通暢引流可達到良好治療效果。本組有6例採取此方法治癒。因加壓包紮往往很難達到適當和均衡的壓力強度,當導管裂傷較大、乳糜漏量較多時,若加壓不當反可促進乳糜液在組織中浸潤和滲漏, 導致假性淋巴囊腫形成,或造成更嚴重的後果[11],本組未出現。(3)硬化劑治療:如四環素粉[11]、50%的葡萄糖液、胞必佳等,本組中1例採用胞必佳注射治療效果佳。(4)飲食控制:給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,食物中宜僅含中鏈甘油三酯,直接經門靜脈吸收,減少胸導管乳糜液量。嚴重的病例可禁飲食,改為靜脈營養支持2~3周,保證完好的凝血功能,利於淋巴管的創口癒合。本組患者在引流的基礎上,均配合控制脂肪的攝入,未禁飲食。(5)生長抑素:某些較嚴重的乳糜漏病例如靜脈營養無效,聯合使用生長抑素可取得明顯治療效果[12]。此療法的機制尚不清楚,可能是生長抑素與乳糜產生和淋巴系統腔內壓力密切相關。用藥后胸導管流量減少是生長抑素直接作用於腸壁的營養轉運的結果,還是降低腸道血流而間接影響所致,至今還不明確。

3術後補救手術治療手術治療乳糜漏的適應證

  (1)乳糜液引流>500 ml/24 h;(2)經保守治療3 d以上,引流量無減少;(3)有皮瓣壞死、大血管破裂等併發症;(4)胸導管損傷嚴重。方法:(1)找到漏出點的進行結紮或縫扎,本組5例採用,取得良好治療效果。(2)敞開切口,找到滲液處,用碘仿紗條加壓填塞,然後縫合創口外加壓包紮7~10 d后,滲液停止,逐日抽除紗條[13] ,本組未採用。(3)用肩胛舌骨肌填塞后與周圍組織縫合。本組3 例患者採用此方法,術后第3天幾乎沒有引流量,7~9 d后拔除負壓引流,病人切口如期癒合。

  總之,乳糜漏的處理重在預防,術后一旦出現應及早發現,並給予積極及正確處理。

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