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二尖瓣脫垂(mitralvalveprolapse),是指由於二尖瓣裝置異常,造成瓣膜在心室收縮期異常地脫入左房。此征由Barlow於1963年首先描述,故又稱Barlow綜合征。曾用的名稱頗多,包括「收縮期喀喇音雜音綜合征」、「二尖瓣脫垂綜合征」、「鬆軟瓣膜綜合征」等。

1 二尖瓣脫垂 - 臨床表現

二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂

約1/4~l/5的患者無癥狀。癥狀多為非特異性,以間隙性、反覆性、一過性為特點。半數以上有胸痛,位於心前區,為鈍痛,銳痛或刀割樣疼痛,可以是一過性,亦可持續數小時,含服硝酸甘油效果不一。偶爾可有典型心絞痛癥狀。胸痛可能是由於脫垂的瓣葉使乳頭肌及其周圍左心室壁過度牽張,引起缺血和冠狀動脈痙攣所致。約半數有心悸,少數有頭暈和暈厥。活動時心電圖連續監護髮現,心悸和心律失常之間的相關性不高。暈厥亦可出現在無心律失常時。40%患者有氣短、乏力癥狀。如有嚴重二尖瓣返流,可出現左心功能不全癥狀。偶爾有一過性腦缺血表現。除了上述與二尖瓣功能紊亂及併發症有關的癥狀外,患者可有焦慮不安、過度換氣等自主神經系統功能紊亂癥狀。

2 二尖瓣脫垂 - 發病原因

二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂

原發性二尖瓣脫垂綜合征是一種先天性結締組織疾病,其確切病因尚未明了。可發生於各年齡組,較多發生於女性,以14~30歲女性最多。三分之一患者無其它器質性心臟病而僅以二尖瓣脫垂為臨床表現,亦可見於馬凡綜合征、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等患者,以後葉脫垂多見。在某些病人中為遺傳性膠原組織異常,電子顯微鏡下表現為Ⅲ型膠原纖維生成減少和斷裂,結締組織中心的膠原纖維進行性變性,纖維素沉積;彈力纖維離斷和溶解。二尖瓣脫垂的病理特徵為二尖瓣粘液樣變性,海綿層增生並侵入纖維層,海綿層明顯增厚伴蛋白多糖堆積,瓣葉心房面局限性增厚,表面有纖維素和血小板沉積。脫垂的二尖瓣瓣葉腱索間部分膨出,朝向左心房的瓣葉膨出呈半球狀隆起,瓣葉變長面積增大,嚴重者二尖瓣環擴張。同時,腱索變細,變長,扭曲,繼之纖維化而增厚。腱索異常以瓣葉受累最重處為顯著,由於腱索異常,二尖瓣應力不勻,導致瓣葉牽張和剝脫組織的粘液變性;腱索張力增加可發生腱索斷裂。乳頭肌及其四周的心肌可因過分牽拉,摩擦而引起缺血和纖維化。瓣環的擴大和鈣化進一步加重脫垂的程度。

部分二尖瓣脫垂可繼發於風濕或病毒感染的炎症之後,以前葉脫垂多見。此外,亦可見於冠心病,心肌病,先天性心臟病,甲狀腺機能亢進患者亦常合併二尖瓣脫垂。

3 二尖瓣脫垂 - 發病機理

正常情況下,心室收縮,乳頭肌立即收縮,在腱索的牽引下,二尖瓣瓣葉相互並近。左心室繼續收縮時室內壓上升,瓣葉向左心房內膨出,乳頭肌協同收縮,是腱索拉緊以防瓣葉外翻入左心房,瓣葉緊貼,瓣口關閉。此時瓣葉不超過瓣環水平。當二尖瓣的瓣葉,或腱索,或乳頭肌,或瓣環發生病變時,鬆弛的瓣葉在瓣口關閉後進一步脫向左心房,導致二尖瓣關閉不全。二尖瓣脫垂還可見左心室收縮功能異常,即節段性收縮,可使腱索和瓣葉處於鬆弛關閉,引起和加重其過長,使二尖瓣收縮晚期發生脫垂。二尖瓣脫垂造成左心室收縮時二尖瓣返流,使左心房負荷和左心室舒張期負荷加重。

4 二尖瓣脫垂 - 癥狀表現

(一)癥狀 

二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂

多數病人無明顯癥狀,癥狀出現有間歇性,反覆性和一過性的特點。常見的癥狀有:

1.胸痛:發生率60%~70%,位於心前區,可呈鈍痛,銳痛或刀割樣痛,通常程度較輕,持續時間數分鐘至數小時,與勞累或精神因素無關,含服硝酸甘油不能使之緩解。

2.心悸:出現在50%的患者,原因不明。可能與心律失常如頻發室性早搏,陣發性室上性心動過速或室性心動過速有關,但動態心電圖監測和房室束電圖檢查發現部分患者心悸與心律失常的相關性不高。

3.呼吸困難和疲乏感:40%的患者主訴氣短,乏力,常為初發癥狀。部分患者無心力衰竭的情況下,運動耐力降低。嚴重二尖瓣返液壓者可出現左心功能不全的表現。

4.其他:可有頭暈、昏厥、血管性偏頭痛、一過性腦缺血,以及焦慮不安,緊張易激動,懼怕和過度換氣等神經精神癥狀。

(二)體征

1.心臟聽診:心尖區或其內側可聞及收縮中晚期非噴射樣喀喇音,此音在第一心音后0.14秒以上出現,為腱索被忽然拉緊或瓣葉的脫垂忽然中止所致。緊接喀喇音可聽到收縮晚期吹風樣雜音,常為遞增型,少數可為全收縮期雜音,並掩蓋喀喇音。有時在心尖區可聽到高調響亮樂音性收縮晚期雜音,類似百日咳或雁鳴樣。收縮期雜音出現越早,出現時間越長,表明二尖瓣返流越嚴重。凡能降低左室排血阻力,減少靜脈迴流,增強心肌收縮力而使左心室舒張期末容量減少的生理或藥物措施如立位、屏氣、心動過速、吸入亞硝酸異戊酯等,均可使收縮期喀喇音和雜音提前;反之,凡能增加左室排血阻力,增加靜脈迴流,減弱心肌收縮力而使左心室舒張期末容量增加的生理或藥物因素如下蹲、心動過緩、β受體阻滯劑、升壓葯等,均可使收縮期喀喇音和雜音延遲。

2.其他體征:心臟搏動呈雙重性,在收縮中期與喀喇音出現的同時,心臟忽然退縮使心臟向外的搏動忽然中止。患者體形多屬無力型,可伴直背,脊柱側凸或前凸,漏斗胸等。

5 二尖瓣脫垂 - 輔助檢查

(一)X線檢查:多數患者心影無明顯異常。嚴重二尖瓣關閉不全者左心房和左心室明顯增大。胸部骨骼異常最為

二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂
常見。左心室造影顯示二尖瓣脫垂和返流,右前斜位投照見收縮期二尖瓣后瓣呈唇樣突入左心房;左心室收縮不對稱,心室后基底或中部強烈收縮,呈向內凹陷的「芭蕾足」樣改變。

(二)心電圖檢查:多數患者心電圖可正常。部分患者表現為Ⅱ,Ⅲ,aVF導聯T波雙相或倒置,以及非特異性ST段的改變,此改變在吸入亞硝酸異戊酯或運動后更明顯。ST-T波改變可能或乳頭肌缺血,或瓣膜脫垂后左室張力增加,以及交感神經功能亢進有關。可見QT間期延長。常見各種心律失常,包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心動過速、竇房結功能低下及各種不同程度的房室傳導阻滯。亦可見預激綜合征。

(三)超聲心動圖檢查:對診斷二尖瓣脫垂具有特別的意義。二維超聲心動圖胸骨旁長軸切面上可見收縮期二尖瓣前後葉突向左心房,並超過瓣環水平。此外,可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變,瓣葉變厚,冗長,瓣環擴大,左心房和左心室擴大,腱索變細延長或斷裂。M型超聲可見收縮晚期二尖瓣葉關閉線(CD段)弓形后移超聲2mm和全收縮期后移超聲3mm。同時,收縮期一段瓣葉或前後瓣葉均呈吊床樣改變。

心電圖表現

二尖瓣脫垂綜合征患者約1/3有心電圖異常,主要為S-T段和T波改變。Q-T間期延長,u波明顯,心律失常和傳導障礙。

二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂

(1)T波:約1/3患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現T波低平、雙相或倒置。部分病人可延至左胸或右胸導聯。伴有胸痛的患者,易誤診為冠心病。心得安試驗可使80%患者的STT段和T波變化得到改善。此有助於與缺血性S-T段和T波改變鑒別。

(2)S-T段:運動后可有明顯的S-T段壓低。

(3)Q-T間期延長不常見,但為特徵之一,可能與猝死有關。

(4)u波振幅增高,可達T波的50%左右。

(5)室性過早搏動最常見,其次為室性心動過速,室上性心動過速,房性過早搏動和心房顫動,少數可出現心室顫動或心動過緩。

(6)偶見傳導障礙:Ⅰ度房室傳導阻滯較多,Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯少見,束支傳導阻滯更為少見。偶見預激綜合征。

6 二尖瓣脫垂 - 併發症

(一)充血性心力衰竭:嚴重的二尖瓣關閉不全導致進行充血性心力衰竭,系瓣環擴大和腱索逐漸拉長,二尖瓣

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返流逐漸加重所致;亦可急性發生,多在腱索斷裂或併發感染性心內膜炎時出現。

(二)感染性心內膜炎:多見於男性和45歲以上者,發生率1%~10%。凡僅有孤立性喀喇音者出現收縮期雜音或雜音時限延長且出現原因不明的發熱者,應考慮感染性心內膜炎可能。

(三)心律失常和猝死:二尖瓣脫垂患者易發生心律失常,一般對健康無影響。以室性心律失常最多見,發生率達50%以上。陣發性室上性心動過速亦較常見。機理不明,可能與二尖瓣葉,乳頭肌腱索的牽拉,或交感神經活性升高有關。

猝死偶可發生,下列情況下猝死的危險性較大:嚴重二尖瓣脫垂伴左心室功能失代償;複雜室性心律失常;QT間期顯著延長;心室晚電位陽性;心房撲動或顫抖伴預激綜合征;年輕女性有黑蒙、暈厥史伴呼吸困難。

(四)一過性腦缺血和栓塞:多由於腦栓塞所致,45歲以下的二尖瓣脫垂患者發生率可達40%。研究表明二尖瓣脫垂患者常伴有血小板活性的增高。此外,二尖瓣心房面和腱索與左心室壁摩擦導致的左心內膜纖維化,易致血栓形成。血栓脫落可引起腦栓塞,視網膜動脈栓塞,及體循環(冠狀動脈,腎動脈,脾動脈,腸系膜動脈等)栓塞。陣發性心房顫抖常是腦栓塞的先兆。

7 二尖瓣脫垂 - 治療方法

無癥狀或癥狀稍微者,不需治療,可正常工作生活,定期隨訪。有暈厥史,猝死家族史,複雜室性心律失常,馬

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凡綜合征者,應避免過度的體力勞動及劇烈運動。

胸痛者,可用β受體阻滯劑,減少心肌氧耗和室壁張力,減慢心率,減弱心肌收縮力,改善二尖瓣脫垂的程度,從而緩解胸痛。硝酸酯類藥物可加重二尖瓣脫垂,應慎用。

對伴有二尖瓣關閉不全者,在手術、拔牙、分娩或侵入性檢查前後,應預防性應用抗生素,以防止感染性心內膜炎。

對心律失常伴心悸、頭昏、眩暈或昏厥史者,可用β受體阻滯劑,無效時可用苯妥英鈉,奎尼丁等,必要時可聯合用藥。

出現一過性腦缺血者,應使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物,如無效,可用抗凝藥物,以防腦栓塞發生。

嚴重二尖瓣關閉不全合併充血性心力衰竭者,常需手術治療。對於腱索延長或斷裂,瓣環擴大,二尖瓣增厚但運動良好無鈣化者,宜行瓣膜修補術;不適合瓣膜修補者,行人工瓣膜置換術。


8 二尖瓣脫垂 - 預防

對本病採取的預防措施主要是預防感染性心內膜炎,如拔牙、手術、皮膚感染、尿路感染、上呼吸道感染等。應用抗生素作預防性治療。二尖瓣脫垂是由於二尖瓣脫垂入左房所致,其主要併發症有感染性心內膜炎,進行性二尖瓣關閉不全,腱索斷裂、心律失常,體循環栓塞和猝死,但早年死亡率並不常見,超聲心動圖檢查最有意義,對有心律失常者,應做ECG檢查及動態ECG檢查,治療可選用普奈洛爾、倍他樂克等藥物。