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人禽流感診療方案

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  人禽流行性感冒(以下稱人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年,美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結膜炎的報道。1997年,中國香港特別行政區發生H5N1型人禽流感,導致6人死亡,在世界範圍內引起了廣泛關注。近年來,人們又先後獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據,荷蘭、越南、泰國、柬埔寨、印尼及中國相繼出現了人禽流感病例。儘管目前人禽流感只是在局部地區出現,但是,考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現的病毒變異等,世界衛生組織(WHO)認為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。

  一、病原學

  禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒呈多形性,其中球形直徑80~120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性的不同,目前可分為16個H 亞型(H1~H16)和9個N亞型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。到目前為止,已證實感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,其中感染H5N1的患者病情重,病死率高。

  禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活,如氧化劑、稀酸、鹵素化合物(漂白粉和碘劑)等都能迅速破壞其活性。

  禽流感病毒對熱比較敏感,但對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

  裸露的病毒在直射陽光下40~48小時即可滅活,如果用紫外線直接照射,可迅速破壞其活性。

  二、流行病學

  (一)傳染源

  主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。

  目前尚無人與人之間傳播的確切證據。

  (二)傳播途徑

  經呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染,直接接觸病毒毒株也可被感染。

  (三)易感人群

  一般認為,人類對禽流感病毒並不易感。儘管任何年齡均可被感染,但在已發現的H5N1感染病例中,13歲以下兒童所佔比例較高,病情較重。

  (四)高危人群

  從事家禽養殖業者及其同地居住的家屬、在發病前1周內到過家禽飼養、銷售及宰殺等場所者、接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員、與禽流感患者有密切接觸的人員為高危人群。

  三、臨床特徵

  (一)臨床表現

  1、潛伏期

  根據對H5N1亞型感染病例的調查結果,潛伏期一般為1~7天,通常為2-4天。

  2、臨床癥狀

  不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀,部分患者甚至沒有任何癥狀;感染H7N7 亞型的患者主要表現為結膜炎;重症患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病,早期表現類似普通型流感。主要為發熱,體溫大多持續在39℃以上,可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有噁心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

  重症患者可出現高熱不退,病情發展迅速,幾乎所有患者都有臨床表現明顯的肺炎,可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種併發症。可繼發細菌感染,發生敗血症。

  3、體征 重症患者可有肺部實變體征等。

  (二)胸部影像學檢查

  H5N1亞型病毒感染者可出現肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現為肺內片狀影。重症患者肺內病變進展迅速,呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像,病變後期為雙肺瀰漫性實變影,可合併胸腔積液。

  (三)實驗室檢查

  1、外周血象 白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少,並有血小板降低。

  2、病毒抗原及基因檢測

  取患者呼吸道標本採用免疫熒光法(或酶聯免疫法)檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基質蛋白(M1)、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。

  3、病毒分離 從患者呼吸道標本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)分離禽流感病毒。

  4、血清學檢查 發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高,有助於回顧性診斷。

  (四)預后

  人禽流感的預后與感染的病毒亞型有關。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預后良好,而感染H5N1者預后較差,據目前醫學資料報告,病死率超過30%。

  影響預后的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、是否併發合併症以及就醫、救治的及時性等有關。

  四、診斷與鑒別診斷

  (一)診斷

  根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果,可作出人禽流感的診斷。

  1、流行病學接觸史

  (1)發病前1周內曾到過疫點。

  (2)有病死禽接觸史。

  (3)與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

  (4)與禽流感患者有密切接觸。

  (5)實驗室從事有關禽流感病毒研究。

  2、診斷標準

  (1)醫學觀察病例 有流行病學接觸史,1周內出現流感樣臨床表現者。

  對於被診斷為醫學觀察病例者,醫療機構應當及時報告當地疾病預防控制機構,並對其進行7天醫學觀察。

  (2)疑似病例

  有流行病學接觸史和臨床表現,呼吸道分泌物或相關組織標本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。

  (3)臨床診斷病例

  被診斷為疑似病例,但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查證據,而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例,並能夠排除其它診斷者。

  (4)確診病例

  有流行病學接觸史和臨床表現,從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出特定病毒,或採用其它方法,禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性,或發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

  流行病學史不詳的情況下,根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢查結果,特別是從患者呼吸道分泌物或相關組織標本中分離出特定病毒,或採用其它方法,禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性,或發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高,可以診斷確診病例。

  (二)鑒別診斷

  臨床上應注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、傳染性單核細胞增多症、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

  五、治療

  (一)對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應進行隔離治療。

  (二)對症治療

  可應用解熱葯、緩解鼻粘膜充血葯、止咳祛痰葯等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸製劑的藥物,避免引起兒童瑞氏綜合征。

  (三)抗病毒治療 應在發病48小時內試用抗流感病毒藥物。

  1、神經氨酸酶抑製劑 奧司他韋(Oseltamivir,達菲)為新型抗流感病毒藥物,實驗室研究表明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用,一般成人劑量每日 150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據體重計算每次給藥劑量,每日兩次。15kg以內的兒童每次給葯30mg,16-23kg每次給葯 45mg,24kg-40kg每次給葯60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。

  2、離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)可抑制禽流感病毒株的複製,早期應用可能有助於阻止病情發展,減輕病情,改善預后,但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性,應用中應根據具體情況選擇。金剛烷胺和金剛乙胺成人劑量每日100~200mg,兒童每日 5mg/kg,分2次口服,療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過程中應注意中樞神經系統和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應慎用,哺乳期婦女、新生兒和 1歲以內的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對較輕。

  (四)中醫治療

  1、辨證治療

  ⑴毒邪犯肺

  主症:發熱,惡寒,咽痛,頭痛,肌肉關節酸痛,咳嗽,少痰,苔白,脈浮滑數。

  病機:毒邪襲於肺衛,致肺衛蘊邪,肺失宣降。

  治法:清熱解毒,宣肺透邪。

  基本方及參考劑量:

  柴 胡10g 黃 芩12g 炙麻黃6g 炒杏仁10g

  銀 花10g 連 翹15g 牛蒡子15g 羌 活10g

  茅蘆根各15g 生甘草6g

  加減:咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母;

  噁心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

  ⑵毒犯肺胃

  癥狀:發熱,或惡寒,頭痛,肌肉關節酸痛,噁心,嘔吐,腹瀉,腹痛,舌苔白膩,脈浮滑。

  病機:毒邪犯及肺胃,濕濁內蘊,胃腸失於和降。

  治法:清熱解毒,祛濕和胃。

  基本方及參考劑量:

  葛 根20g 黃 芩10g 黃 連6g 魚腥草30g

  蒼 術10g 藿 香10g 姜半夏10g 厚 朴6g

  連 翹15g 白 芷10g 白茅根20g

  加減:腹痛甚者加炒白芍、炙甘草;

  咳嗽重者加炒杏仁、蟬蛻。

  ⑶毒邪壅肺

  主症:高熱,咳嗽少痰,胸悶憋氣,氣短喘促,或心悸,躁擾不安,甚則神昏譫語,口唇紫暗,舌暗紅,苔黃膩或灰膩,脈細數。

  病機:重症毒邪壅肺,肺失宣降,故高熱,咳嗽;痰瘀閉肺,故口唇紫暗,氣短喘促。

  治法:清熱瀉肺,解毒化瘀。

  基本方及參考劑量:

  炙麻黃9g 生石膏30g先下 炒杏仁10g 黃 芩10g

  知 母10g 浙貝母10g 葶藶子15g 桑白皮15g

  蒲公英15g 草河車10g 赤 芍10g 丹 皮10g

  加減:高熱,神志恍惚,甚則神昏譫語者加用安宮牛黃丸,也可選用清開靈注射液、痰熱清注射液、魚腥草注射液;

  口唇紫紺者加黃芪、三七、當歸尾;

  大便秘結者加生大黃,芒硝。

  ⑷內閉外脫

  主症:高熱或低熱,咳嗽,憋氣喘促,手足不溫或肢冷,冷汗,唇甲紫紺,脈沉細或脈微欲絕。

  病機:邪毒內陷,氣脫,陽脫,陰竭。

  治法:扶正固脫。

  基本方及參考劑量:

  生曬參15g 麥 冬15g 五味子10g 炮附子10g先下

  干 姜10g 山萸肉30g 炙甘草6g

  加減:汗出甚多者加煅龍牡;

  痰多,喉中痰鳴,苔膩者,加金蕎麥、蘇合香丸、猴棗散。

  注射劑可選用醒腦靜注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附註射液、血必凈注射液等。

  2、中成藥應用: 注意辨證使用口服中成藥或注射劑,可與中藥湯劑配合使用。

  ⑴解表清熱類:可選用連花清瘟膠囊、柴銀口服液、銀黃顆粒等。

  ⑵清熱解毒類:可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液(或顆粒)、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。

  ⑶清熱開竅化瘀類:可選用安宮牛黃丸(或膠囊)、清開靈口服液(或膠囊)、清開靈注射液、醒腦凈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液等。

  ⑷清熱祛濕類:可選用藿香正氣丸(或膠囊)、葛根芩連微丸等。

  ⑸止咳化痰平喘類:苦甘沖劑、痰熱清注射液、喉棗散、祛痰靈等。

  ⑹益氣固脫類:可選用生脈注射液、參麥注射液、參附註射液等。

  (五)加強支持治療和預防併發症

  注意休息、多飲水、增加營養,給易於消化的飲食。密切觀察,監測並預防併發症。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

  (六)重症患者的治療

  重症患者應當送入ICU病房進行救治。對於低氧血症的患者應積極進行氧療,保證患者血氧分壓>60mmHg。如經常規氧療患者低氧血症不能糾正,應及時進行機械通氣治療,治療應按照急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療原則,可採取低潮氣量(6ml/kg)並加用適當呼氣末正壓(PEEP)的保護性肺通氣策略。同時加強呼吸道管理,防止機械通氣的相關合併症。出現多臟器功能衰竭時,應當採取相應的治療措施。機械通氣過程中應注意室內通風、空氣流向和醫護人員防護,防止交叉感染。

  (七)出院標準

  1、13歲(含13歲)以上人員,原則上同時具備下列條件,並持續7天以上:

  (1)體溫正常。

  (2)臨床癥狀消失。

  (3)胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

  2、12歲(含12歲)以下兒童,應同時具備上述條件,並持續7天以上。如自發病至出院不足21天的,應住院滿21天後方可出院。

  六、預防

  (一)儘可能減少人,特別是少年兒童與禽、鳥類的不必要的接觸,尤其是與病、死禽類的接觸。

  (二)因職業關係必須接觸者,工作期間應戴口罩、穿工作服。

  (三)加強禽類疾病的監測。動物防疫部門一旦發現疑似禽流感疫情,應立即通報當地疾病預防控制機構,指導職業暴露人員做好防護工作。

  (四)加強對密切接觸禽類人員的監測。與家禽或人禽流感患者有密切接觸史者,一旦出現流感樣癥狀,應立即進行流行病學調查,採集病人標本並送至指定實驗室檢測,以進一步明確病原,同時應採取相應的防治措施。有條件者可在48小時以內口服神經氨酸酶抑製劑。

  (五)嚴格規範收治人禽流感患者醫療單位的院內感染控制措施。接觸人禽流感患者應戴口罩、戴手套、戴防護鏡、穿隔離衣。接觸后應洗手。具體的消毒隔離措施和專門病房的設置應參照執行衛生部《傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案》的相關規定。

  (六)加強檢測標本和實驗室禽流感病毒毒株的管理,嚴格執行操作規範,防止實驗室的感染及傳播。

  (七)注意飲食衛生,不喝生水,不吃未熟的肉類及蛋類等食品;勤洗手,養成良好的個人衛生習慣。

  (八)可採用中醫藥方法辨證施防。應用中藥預防本病的基本原則:益氣解毒,宣肺化濕。適用於高危人群,應在醫生指導下使用。

  
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