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代謝性鹼中毒

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代謝性鹼中毒是指體內酸丟失過多或者從體外進入鹼過多的臨床情況,主要生化表現為血HCO3-過高(>27mmol/L),PaCO2增高。pH值多>7.45,但按代償情況而異,可以明顯過高;也可以僅輕度升高甚至正常。本病臨床上常伴有血鉀過低。

1病因

代謝性鹼中毒的原發因素是由於細胞外液丟失大量的酸或吸收大量的鹼,以致使HCO3-增多,從而使[BHCO3]/[HHCO3]的分子變大引起pH值升高。
1.胃液損失
嘔吐、長期胃吸引術、幽門梗阻、手術麻醉后,可損失大量胃液。
2.缺鉀。
3.細胞外液Cl-減少
如攝入減少,或因胃液丟失,或因使用呋塞米、噻嗪類利尿劑或腎臟離子通道突變如Bartter綜合征或Gitleman綜合征,經腎臟丟失大量Cl-,或因先天性腸黏膜細胞吸收Cl-的功能缺陷等,都能使細胞外液Cl-減少。
4.碳酸氫鹽蓄積
(1)治療胃潰瘍病時長期服用大量鹼性葯,使胃酸減少或消失,遂使腸液中的碳酸氫鹽未被中和就吸收到血液中,血液中的HCO3-大量增加,因而發生鹼中毒。
(2)攝入有機酸鹽過多口服或注射乳酸鹽、枸櫞酸鹽(大量輸血)、醋酸鹽過多時,它們在肝內轉化成CO2及H2O,並且形成碳酸氫鹽,使血液中的HCO3-含量大為增加,促成鹼中毒。
(3)心肺復甦時大量地使用碳酸氫鈉待復甦后,乳酸鹽被代謝,又可復原被消耗的HCO3-,結果使血液中的HCO3-甚至高達60~70mmol/L,pH值達7.90。此外,在腎功能衰竭時,使用碳酸氫鈉過多,也能發生代謝性鹼中毒。
5.鹽皮質激素過多
包括醛固酮增多症、庫欣綜合征等。

2臨床表現

1.呼吸淺而慢
它是呼吸系統對代謝性鹼中毒的代償現象,藉助於淺而慢的呼吸,得以增加肺泡內的PCO2,使[BHCO3]/[HHCO3]的分母加大,以減少因分子變大而發生的比值改變(穩定pH值)。
2.精神癥狀
躁動、興奮、譫語、嗜睡、嚴重時昏迷;
3.神經肌肉興奮性增加
有手足搐搦,腱反射亢進等;
4.尿少,呈鹼性
如已發生鉀缺乏,可能出現酸性尿的矛盾現象,應特別注意。標準碳酸氫(SB)、實際碳酸氫(AB)、緩衝鹼(BB)、鹼剩餘(BE)增加,血液PCO2、血液pH值升高。

3檢查

1.血PH值和HCO3-增高,血鉀,血氯降低。
2.臨床上代謝性堿中毒如由幽門梗阻所致可作X線鋇餐或胃鏡檢查確診。
3.懷疑鹽皮質激素過多的患者可查醛固酮、皮質醇等水平。

4診斷

根據病史、體征以及血氣分析的AB,SB,BB,BE,血液PCO2,血液pH值均增高,可以得出代謝性鹼中毒的診斷。代謝性酸中毒的代償預計公式為:
△PCO2=0.7×△[HCO3-]±5。
PCO2=40+0.7×△[HCO3-]±5。
1.若測得的PCO2≈40+0.7×△[HCO3-]±5,表示代謝性鹼中毒已達最大限度的代償。
2.若測得的PCO2<40+0.7×△[HCO3-]±5,則可能為代謝性鹼中毒合併呼吸性鹼中毒,或系輕度代謝性鹼中毒,或因發病時間不到12~24h,尚未達到最大限度代償,或因有刺激呼吸的因素存在。
3.若測得的PCO2>40+0.7×△[HCO3-]±5,可能是代謝性鹼中毒合併呼吸性酸中毒,或代謝性鹼中毒合併代謝性酸中毒,或過度代償的代謝性鹼中毒。

5鑒別診斷

本病應注意與代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒相鑒別。

6治療

1.積極治療原發疾病,避免長期服用鹼性藥物,不太嚴重的代謝性鹼中毒不需要太過積極的治療,缺鉀的患者可以給與氯化鉀緩釋片口服。
2.有循環血容量不足的病人,可先快速輸入右旋糖酐70鹽水注射液,以恢復有效循環血容量,然後再輸生理鹽水或葡萄糖生理鹽水,補足細胞外液容量,以減少遠端腎曲小管的以H換Na,發揮腎臟排出HCO3-的功能。
3.如果癥狀嚴重或PCO2>8.0kPa(60mmHg)或因呼吸代償使呼吸受抑制(蓄積CO2)以致發生缺氧時,則須使用酸性藥物治療。可口服氯化銨1g,每4~6小時1次,如果病人不能口服,可用氯化銨靜滴。
4.嚴重的代謝性鹼中毒或PCO2>8.0kPa(60mmHg)者,亦可用鹽酸精氨酸(分子量為210.5)。每210.5mg鹽酸精氨酸,可提供1mmol鹽酸,20g鹽酸精氨酸約可提供100mmol鹽酸。加入生理鹽水或葡萄糖生理鹽水500~1000ml中,緩慢靜滴。24h內用量不得超過20~40g。因帶正電荷的精氨酸進入細胞內可使K轉入細胞外液,須小心避免高鉀血症。肝功能不良者禁用。
5.嚴重的代謝性鹼中毒,不宜使用氯化銨或鹽酸精氨酸時,可通過中心靜脈測壓管輸入等滲鹽酸溶液。代謝性鹼中毒的病人,多有體液不足,故其全身體液量按體重的50%計算。
6.心力衰竭、肝硬化的病人患代謝性鹼中毒時,可服抑制碳酸酐酶利尿劑,減少H排出,增加K與Na交換,減少HCO3-回收,增加HCO3-排出,同時又可利尿。可用乙醯唑胺250~375mg,1~2次/d,須同時注意維持K平衡。
7.嚴重的代謝性鹼中毒,因缺乏K,雖然致力於恢復細胞外液容量,使氯化銨等酸性藥物治療,仍因腎小管細胞繼續以大量H交換Na,HCO3-得不到機會排出,鹼中毒也還是不能被糾正。而且在恢復細胞外液容量時,若使用過多的含鈉液體,會增加H和K的排出,從而使缺鉀和鹼中毒更為加重,此時必須補足K,糾正細胞內缺鉀,增加排出HCO3-的機會,才能使鹼中毒得到糾正。
8.如有手足搐搦,可靜脈內注入10%葡萄糖酸鈣。

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