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伯氨喹啉型溶血性貧血

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因為最早發現與G6PD缺乏有關和最主要的是伯氨喹啉,所以這一類貧血又叫做「伯氨喹啉型溶血貧血」。藥物誘發溶血性貧血的主要臨床表現是急性溶血性貧血。溶血的程度與有關藥物或化合物的劑量和患者紅細胞葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏的程度有關。 

在紅細胞葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏時,許多種氧化劑藥物或化學物質能引起溶血反應。因為最早發現與G6PD缺乏有關和最主要的是伯氨喹啉,所以這一類貧血又叫做「伯氨喹啉型溶血貧血」。  

1 伯氨喹啉型溶血性貧血 -致病藥物

目前已知對G6PD缺乏者能造成溶血的藥物和化合物有:①抗瘧葯:伯氨喹啉、撲瘧喹啉、五烷喹、阿的平、奎寧等;②止痛及退熱葯:安替匹林、非那西丁、阿司匹林、乙醯苯胺等;③硝基呋喃妥因(呋喃坦啶)、呋喃唑酮;④磺胺類:磺胺異惡唑、磺胺、磺胺甲氧嗪、氨苯磺胺、磺乙醯胺、水楊醯偶氮磺胺嘧啶;⑤碸類:4,4,二氨二苯碸、二氨二苯碸;⑥其他:氯黴素、二巰基丙醇、異胭肼、對氨基水楊酸、奎尼丁、丙磺舒、維生素K類似物、美藍、甲苯胺藍、苯肼、萘、三硝基甲苯等。   

2 伯氨喹啉型溶血性貧血 -臨床表現

 藥物誘發溶血性貧血的主要臨床表現是急性溶血性貧血。溶血的程度與有關藥物或化合物的劑量和患者紅細胞葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏的程度有關。典型病例在接觸藥物或氧化劑后1~3天開始,血紅蛋白急劇下降,到一周左右時,貧血最為嚴重。重者可出現暗紅色甚至醬油樣尿(即血紅蛋白尿),伴腰酸背痛。最重者可出現少尿或閉尿及急性腎功能衰竭的癥狀、體征。G6PD缺乏較輕者在開始服藥后7~10天起,溶血逐漸減輕,血紅蛋白上升,病情開始逐漸好轉。這時即使引起溶血的藥物仍在服用,病情也會好轉,到一個月左右時血紅蛋白大多可恢復正常。但不同病人即使由同一種藥物誘發的溶血性貧血,病情輕重程度也很不一致。G6PD缺乏較輕者,溶血常常是自限的,即使當時仍在服用同樣的葯,溶血也會自行停止,貧血也會消失。但G6PD缺乏嚴重者,溶血就不是自限的。這種患者對更多種藥物敏感,貧血可以很嚴重,並出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭,如不及時搶救,可以死亡。  

某些G6PD變異型酶活性減低較輕的病人溶血所以有自限性,是因為接觸氧化劑后,發生溶血的紅細胞都是酶活性極低或沒有活性的衰老紅細胞,溶血發生后,骨髓的造血功能大大加速,使外周血中出現大量新生紅細胞,而這些新生紅細胞含有較多的G6PD活性,足以抵禦氧化劑的損害作用,因此溶血停止,血紅蛋白很快上升。不過,再經數星期後,這些「新生」紅細胞已漸衰老,所含G6PD已很少,對氧化劑藥物又變得敏感,此時如再投以同樣藥物,則又可引起溶血和貧血。  患者如同時有感染,癥狀往往加重。如果本來有腎功能不全,由於藥物排泄慢,也會使癥狀加重。      

3 伯氨喹啉型溶血性貧血 -相關資料

藥物誘發溶血性貧血有哪些實驗室發現?  

藥物誘發溶血性貧血的實驗室檢查包括一般檢查和G6PD缺乏的過篩試驗。  
(1)一般檢查  
患者不發生溶血和貧血時,血象正常,紅細胞形態和滲透脆性試驗均正常。急性溶血發生時,血紅蛋白和紅細胞計數急劇下降,網織紅細胞計數升高,可出現多染性及嗜鹼點彩細胞。貧血嚴重時白細胞計數和中性粒細胞百分數可增高。在溶血剛開始和開始后不久,外周血中有很多含有Heinz小體的紅細胞。這種小體在普通Wright染色的血片中不能見到,須將活細胞用甲紫染色或在位相顯微鏡下才能看到。這種紅細胞很快被脾臟從外周血中清除出去。但脾已切除的病人血液中可出現較多含Heinz小體的紅細胞。溶血嚴重時尿色變深,潛血試驗陽性。尿內尿膽原的排泄增多。血清膽紅素可增高。  
(2)G6PD缺乏的過篩試驗  
G6PD缺乏的過篩試驗是根據G6PD缺乏時還原型煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(NADPH)生成減少這一原理,以揭示磷酸己糖旁路(HMP)的代謝缺陷,所以對G6PD缺乏的特異性較高,對臨床診斷有重要意義。臨床常用的有以下五種。  
①熒火點試驗:NADPH在長波紫外光照射下能發出熒光。G6PD缺乏時由於NADPH生成減少,故熒光微弱或不顯。最好有一、二個正常血樣本同時檢查,用作比較。正常血熒光明亮,而缺乏G6PD的血熒光不出現或極微弱。此方法的優點是敏感性和特異性較高,方法簡便快捷,但須有一定的條件設備。  
②抗壞血酸—氰化物試驗:主要利用抗壞血酸鈉在氧合血紅蛋白存在的情況下能生成過氧化氫(H2O2),同時氰化物對過氧化氫酶的抑制作用,以保證生成的H2O2不受破壞,從而使H2O2與還原型谷胱甘肽(GSH)發生特異反應。缺乏G6PD的紅細胞由於NADPH生成減少而影響了GSH的生成,因而不能防止血紅蛋白被H2O2氧化成高鐵血紅蛋白而變成棕色。這種顏色的改變,肉眼即能觀察到。如紅細胞不缺乏G6PD,則有足夠的GSH活性使H2O2還原而失效,血液仍呈鮮紅色(氧合血紅蛋白)。這種試驗敏感度較高,操作簡易省時。  
③高鐵血紅蛋白還原試驗:主要利用亞硝酸鈉的氧化作用,使正常的血紅蛋白轉變成高鐵血紅蛋白,同時以美藍的遞氫作用加強磷酸己糖旁路(HMP)的糖代謝。當紅細胞內G6PD含量和功能正常時,由HMP旁路生成的NADPH可作為高鐵血紅蛋白還原酶的輔酶,並在美藍的參與下使高鐵血紅蛋白還原成亞鐵血紅蛋白。當G6PD缺乏時,由於不能生成足夠量的NADPH,高鐵血紅蛋白的還原速率減慢,血流呈現棕褐色。正常人的高鐵血紅蛋白還原率在78%以上,中間值78%~41%表示G6PD缺乏的雜合子狀態,40%及以下表
示男性半合子或女性純合子狀態。此法操作簡便,結果基本可靠;缺點是特異性稍差,可出現假陽性結果。  ④血片洗脫染色法:其原理與高鐵血紅蛋白還原試驗相同。當紅細胞內血紅蛋白被氧化成高鐵血紅蛋白后,加入氰化鉀使形成氰化高鐵血紅蛋白,這種血紅蛋白易被H2O2洗脫,血片經蘇木素伊紅染色后,表現為不被染色的紅細胞殘影。正常人的殘影紅細胞不到2%,G6PD顯著缺乏時可超過80%,女性雜合子20%~79%。該法采血量很小,可用於嬰幼兒檢查和人群的普查工作。  
⑤四唑氮藍(NBT)試驗:NADPH通過甲基吩嗪甲硫酸鹽的遞氫作用,能使黃色的NBT還原成紫色。G6PD缺乏者,由於NADPH生成減少,NBT的還原作用減弱或不能還原,結果呈紅色或極輕微紫色。一種簡便的方法是將血液滴在濾紙片上,滴上試劑,在37℃避光放置30分鐘,即能顯色。此法所得結果與標準的G6PD活性定量測定法比較,符合率很高,而操作簡便,極適合於普查工作。    

對藥物誘發溶血性貧血應如何診斷與鑒別診斷?  

凡服藥或接觸化學物品(尤其是氧化劑)后突然發生急性溶血性貧血,均須考慮藥物誘發溶血性貧血的可能。可靠的診斷只需進行一二種過篩試驗。其中熒光點試驗最有用。  

各種過篩試驗對一般葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏的半合子男性的診斷無問題,但對G6PD缺乏輕型(如A-型),在急性溶血發作后不久作出診斷則較為困難。因為這時缺乏G6PD的紅細胞大部分已被破壞,而大量新生紅細胞的G6PD含量接近正常。為了明確診斷,可以①進行家族檢查,以便發現有G6PD酶活性減低者;②等待1~2月後重複G6PD缺乏的過篩試驗,觀察G6PD酶活性是否降低;③這種病例網織紅細胞計數高,而G6PD酶活性不高於正常。女性雜合子的診斷更為困難,採用細胞化學方法顯示各個紅細胞的G6PD酶活性,則有助於作出診斷。

4 伯氨喹啉型溶血性貧血 -與其他性質的溶血性貧血鑒別

伯氨喹啉型溶血性貧血的滲透脆性試驗結果正常,可與遺傳性球形細胞增多症相鑒別;酸化血清溶血試驗和蔗糖溶血試驗均陰性,可與陣發性睡眠性血紅蛋白尿相鑒別;血紅蛋白A2及胎兒血紅蛋白(HbF)定量均正常,可與β海洋性貧血相鑒別。  
此外,尚需與下列四種溶血性貧血仔細鑒別。  

①不穩定血紅蛋白引起的溶血性貧血:其臨床表現和某些實驗室發現與G6PD缺乏由藥物誘發的溶血性貧血都很相似,如也可因服氧化劑藥物(包括伯氨喹啉)而突然發生急性溶血和貧血,Heinz小體也存在。但熱不穩定試驗陽性,對鑒別診斷最有價值。  

②血紅蛋白H(HbH)病:HbH病患者平時即有輕至中度貧血,服氧化劑藥物后貧血亦加重,但血片中常可見到靶形細胞和低色素等表現,紅細胞滲透脆性減低,血液與煌焦油藍溫育后在紅細胞內可見顆粒狀包涵物,血紅蛋白電泳可見到異常血紅蛋白,而熒光斑點試驗陰性。 

③藥物誘發的免疫性溶血性貧血:多種藥物包括奎寧、奎尼丁、非那西丁等也能突然誘發免疫性溶血性貧血,其癥狀與藥物誘發溶血性貧血很相似。這類貧血的抗人球蛋白試驗直接反應均為陽性,間接反應有的也為陽性,而G6PD缺乏引起的藥物性貧血,抗人球蛋白試驗無論直接或間接反應均為陰性。  

④磷酸己糖旁路中其他酶缺陷:γ谷醯胺半胱氨酸合成酶缺乏或GSH合成酶缺乏的臨床表現與藥物誘發溶血性貧血的癥狀也很相似,某些過篩試驗亦可陽性,不易區別。須用特異性高的檢驗方法,如用生化方法測定G6PD酶的活性,方能作出鑒別診斷。    

5 伯氨喹啉型溶血性貧血 -相關鏈接

奎尼丁

血紅蛋白

葡糖六磷酸脫氫酶

G6PD

 

6 伯氨喹啉型溶血性貧血 -參考資料

http://www.xybnet.com/Article/leixing/528.html
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