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位置性眩暈又名壺腹嵴頂耳石症,多見於40~60歲成人,女性多見。能是產生重力刺激敏感的誘因,由一定的頭位所誘發的,持續短於30秒的劇烈眩暈。

1病因

曾證實在後半規管壺腹嵴內有顆粒狀嗜鹼性物質。嵴頂的沉澱物(嵴頂沉石症)可能是來源於耳石的一種碳酸鈣結晶,正常時植入在內耳的球囊和橢圓囊斑上。橢圓囊耳石膜的自發性蛻變,迷路震蕩,中耳炎,耳部手術和前庭動脈前支阻塞等可能是與發病有關的病因學因素。
良性陣發性位置性眩暈可在患者向一耳或另一耳側卧,或當頭往後仰向上看時發生。眼震可同樣出現,但無耳聾或耳鳴伴發。良性陣發性位置性眩暈可在數周到數月內消退,但可能在數月或數年後複發。

2臨床表現

周身情況良好,只在某種體位或頭位時發生眩暈、噁心、嘔吐等,如變換體位到另側,好迅速好轉,重複某種體位后癥狀又出現。一般潛伏期2~3秒,持續時間很少超過1分鐘,很少有噁心、嘔吐、出冷汗現象,更少發生傾倒。眩暈發作中無耳鳴、耳聾現象,已有的耳蝸癥狀亦不加重。病情多在數周或數月內行緩解,個別人也可待續到數年。病期中不頭痛,亦無其他中樞神經體征。

3檢查

1.頭位性眼震檢查令患者坐床上,先仰卧垂頭位,觀察10秒無眩暈及眼震后,令坐起再觀察10秒,再令頭側向一方仰卧,觀察10秒,再仰卧垂頭向另一方,觀察10秒,每次變動體位、坐起及躺倒均應在3秒鐘內完成,如在某體位時出現眼震,應持續觀察30秒,如眼震持續不消失即為試驗陽性。如右耳向下時旋轉眼震向右,眼向左側凝視則出現垂直性眼震,反覆試驗均為陽性,稱為非疲勞型;反之,反覆測試不再出現眼震,稱為疲勞型。在不同頭位出現的眼震方向不變稱為定向型;如出現不同方向的眼震則稱為變向型。凡眼震在單向頭位出現,持續時間較短,有潛伏期,定向型有疲勞反應者,多是周圍性病變;反之多屬中樞性病變。視跟蹤及視動等其他試驗一般均正常。
2.冷熱變溫等前庭功能試驗正常。
3.純音聽力測試多正常。

4診斷

可進行位置性眼震的激發試驗。患者坐於檢查台上,然後讓頭部轉向一側,並迅即採取頭部低垂於檢查台一端的仰卧位。幾秒鐘潛伏期后可出現劇烈的眩暈,持續約15~20秒,並伴有旋轉性眼震。如患耳是左耳,當頭部轉向左側時,眼震呈順時針方向;如患耳是右耳,眼震呈逆時針方向。當患者重新取坐位時,反應重複發作,但眼震方向與前述卧位時相反,程度也較輕。反應呈疲勞性質,故在立即反覆的試驗下,反應會減退。
在終器或中樞神經系統的病變中可發生位置性眼震。可以從反應的潛伏期和主觀感覺的嚴重程度,易疲勞性,有限的反應持續時間和旋轉性眼震的方向,對良性陣發性位置性眩暈從中樞神經系統疾患中進行區別。中樞神經系統疾病的位置性眼震沒有潛伏期,疲勞性及嚴重的主觀感覺,並且只要位置維持,前述反應仍可繼續下去。眼震由於中樞神經系統疾病所致,可以是垂直型或方向變化型,如果是旋轉型,則很可能是錯向型(即與預期的方向相反)。
診斷性評估應包括聽力檢查,冷熱試驗的眼震電圖以及增強的MRI,特別要注意內聽道以排除其他情況如聽神經瘤。

5鑒別診斷

1.中樞性位置眩暈
常見於大腦第四腦室腫瘤及血管病變,可有頭痛、噁心、嘔吐及其他陽性神經體征。常有自發性眼震,體位測試眼震持續在30秒以上,無潛伏期,無疲勞,CT及MRI可進一步確診。
2.前庭神經炎
突然發病,可持續數天,冷熱試驗減低,有上呼吸道感染史,血象白細胞輕度增多。
3.頸椎病
頸椎骨質增生,可壓迫椎動脈或刺激頸交感神經而引起椎動脈痙攣,使前庭供血不足,多見於40歲以上成人,眩暈發作與特定頭頸位置有關。常合併其他椎基動脈供血不足癥狀,如頭痛、視覺障礙及上肢麻木等。頸椎X線攝片可見第4~6節頸椎有骨質增生或其他畸形。

6治療

告訴患者避免能激發的位置。如良性陣發性位置性眩暈病程已達1年,通常可以經鼓室徑路,分離並切斷患側耳的供應後半規管的神經而獲緩解。在某些病例中這一治療可導致聽力損害。
1.保守治療
此症預后良好,可在一年左右不治自愈。個別長期不愈者可採用對症療法,如口服安定、谷維素藥物。亦可採用強迫體位鍛煉,利用具有疲勞反應的特性,每日固定在誘發體位上進行長期鍛煉,久之即可適應而不再有眩暈感。如眩暈嚴重,應用4%利多卡因、硫酸鏈黴素做鼓室內注射,可收良效。
2.手術治療
長期保守治療無效,可採取前庭神經切斷術治療,有條件者最好做后壺腹神經切斷,可單純消除後半規管壺腹嵴的異常衝動而治癒。
採用耳內鐙骨手術切口,將鼓膜皮片翻向前方,暴露錘砧關節和圓窗,用金鋼石鑽頭將圓窗底水平磨去1~2mm。為便於手術操作,可先用鑽將外耳道後下骨壁磨去少許,使圓窗暴露清楚。后壺腹神經適位於圓窗膜附麗內緣之內1mm,在顯微鏡下辨清神經后,用鉤鉤起並切斷之,將其復回鼓膜,填塞外耳道。
一旦壺腹嵴石形成,當頭取直立位時,後半規管嵴頂即呈垂直位,如側卧於患耳,則後半規管壺腹嵴即轉為水平位,嵴頂有耳後沉著,因重力作用而偏離壺腹,可產生刺激併發生眩暈和眼震。如炎性顆粒粘附不牢,多次變換頭位,顆粒脫落游散,不再構成刺激,便產生疲勞現象。反之,如耳石粘著堅固,經久不脫,雖經反覆變換頭位,刺激強度不減,可構成非疲勞型,後者常數年不愈,可影響生活和工作,需要進行手術治療。

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