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低滲性脫水,又稱繼發性脫水或伴有細胞外液減少的低鈉血症,其特徵是失鈉多於失水,血清鈉濃度<135mmol/L,血漿滲透壓<280mOsm/L。

1 低滲性失水 -概述

低滲性失水是指水和鈉同時缺失,但缺水少於缺鈉,血清鈉低於正常範圍,細胞外液呈低滲狀態,血漿滲透壓<280mmol/L.機體減少抗利尿激素的分泌,使水在腎小管內的再吸收減少,尿量排出增多,以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液量反更減少。組織間液進入血液血環,雖能部分地補償血容量,但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環血量的明顯減少,機體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統興奮,使腎減少排鈉,Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體後葉,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,導致少尿。如血容量下降又會繼續減少,上述代償功能不再能夠維持血容量時,將出現休克。這種因大量失鈉而致的休克,又稱低鈉性休克。

2 低滲性失水 -病因

1.補充水分過多高滲性或等滲性失水時,補充水分過多。

2.腎丟失可見於:①過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿葯;②腎小管中存在大量不被吸收的溶質(如尿素),抑制鈉、水重吸收;③失鹽性腎炎、急性骨期、腎小管性酸中毒、糖尿病酣症酸中毒;④腎上腺皮質功能減退等。

3 低滲性失水 -臨床表現

低滲性脫水時,滲透壓降至280mmol/L以下,早期即發生有效循環血容量減少,刺激抗利尿激素、醛固酮分泌增加,尿量減少,但無口渴;嚴重者水向細胞內轉移,導致細胞內低滲、細胞水腫。臨床上依據缺鈉程度,大致分輕、中、重三度。

(一)輕度當每公斤體重缺鈉8.5mmol(血漿鈉130mmol/L左右)時,血壓可在100mmHg以上,患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。

(二)中度當每公斤體重丟鈉在8.5~12.0mmol(血漿鈉120mmol/L左右)時,血壓降至100mmHg以下,表現為噁心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。

(三)重度當每公斤體重丟鈉在12.8~21.0mrnol(血漿鈉110rnmol/L左右)時,血壓降至80mmHg以下,出現四肢發涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現,並伴木僵等神經癥狀,嚴重者昏迷。

4 低滲性失水 -實驗室及其他檢查

尿Na+測定,常有明顯減少;血清Na+測定在135mmol/L以下時,表明有低鈉血症,並可判定缺鈉程度;血漿滲透壓降低<280mmol/L;紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高,而尿比重在1.010以下。

5 低滲性失水 -診斷

根據臨床表現,結合實驗室檢查如血鈉降低(<130mmol/L),血漿滲透壓降低(<280mmol/L),至病情晚期尿少,尿比重降低,尿鈉減少;血細胞比容(每增高3%,表示鈉丟失約150mmol)、紅細胞、血紅蛋白、尿素氮均增高,血尿素氮/肌酐比值大於20∶1(正常值10∶1),作出診斷並不困難。

6 低滲性失水 -治療

積極治療病因外,首先要補充血容量,針對缺鈉多於缺水的特點,採用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注,以糾正體液的低滲狀態和補充血容量。

1、輕度和中度缺鈉根據臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量。例如,體重60kg的病人,測定血清鈉為135mmol/L,則估計每公斤體重喪失氯化鈉0.5g,共缺鈉鹽30g.一般可先補給一半,即15g,再加上鈉的日需要量4.5g,共19.5g,可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外,還應給日需要液體量2000ml,並根據缺水程度,再適當增加一些補液量。其餘一半的鈉,可在第二日補給。

2、重度缺鈉對出現休克者,應先補足血容量,以改善微循環和組織器官的灌流。晶體液補充用量也要多,可先給5%氯化鈉溶液200~300ml,儘快糾正血鈉過低,恢復細胞外液量和滲透壓,使水從水腫的細胞內外移。以後再根據病情繼續給高滲鹽水或等滲鹽水。

補液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol折算。但高滲液的補充不能過快,一般以血鈉每小時升高0.5mmol/L的速度為宜。補鈉量可參照下述公式:①補鈉量=(125mmol/L一實測血清鈉)×0.6×體重(kg);②(142mmol/L一實測血清銷)×0.2×體重(kg);0.6×體重(kg)表示機體體液總量,0.2體重(kg)表示細胞外液量。

例如體重50公斤的女性病人,測得血鈉為118,則需補充的鈉鹽量=(142-118)×50×0.5=600mmol,按17mmol/Na+=1g鈉鹽計算,則600mmol鈉約為35g氯化鈉。當天應補給需補充鈉鹽量的一半(17.5g)和日需要量(4.5g)共計22g,可先輸給3%氯化鈉溶液約430ml,再補給等滲鹽水約1000ml.然後可測定血清鈉再作進一步治療時的參考。

3、缺鈉伴有酸中毒在補充血容量和鈉鹽后,由於機體的代償調節功能,酸中毒常可得到糾正,一般不需一開始就用鹼性藥物治療。如經血氣分析測定,酸中毒仍未完全糾正時,可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100~200ml或平衡鹽液200ml,以後視情況再決定是否繼續補給。在尿量達到40ml/h后,應補充鉀鹽。

7 低滲性失水 -低滲性失水為什麼常合併存在酸中毒

首先,低滲性失水的一個原因就是因為腎小管酸中毒,腎小管的再吸收能力下降,尿鈉被排除所致。再者低滲性失水的重度也因為失水而導致休克,休克又可引起無氧消解,乳酸大量入血。綜合來看,還是因為腎臟的離子失衡,電解質紊亂所致為主要原因。

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