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便秘是臨床常見的複雜癥狀,而不是一種疾病,主要是指排便次數減少、糞便量減少、糞便乾結、排便費力等。上述癥狀同時存在2種以上時,可診斷為癥狀性便秘。通常以排便頻率減少為主,一般每2~3天或更長時間排便一次(或每周

1發病原因及分類

便秘從病因上可分為器質性和功能性兩類。
1.器質性病因
主要包括:
(1)腸管器質性病變:腫瘤、炎症或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。
(2)直腸、肛門病變:直腸內脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。
(3)內分泌或代謝性疾病:糖尿病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。
(4)系統性疾病:硬皮病、紅斑狼瘡等。
(5)神經系統疾病:中樞性腦部疾患、腦卒中、多發硬化、脊髓損傷以及周圍神經病變等。
(6)腸管平滑肌或神經源性病變。
(7)結腸神經肌肉病變:假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸等。
(8)神經心理障礙。
(9)藥物性因素:鐵劑、阿片類葯、抗抑鬱葯、抗帕金森病葯、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺葯等。
如果便秘無上述等明確病因,稱為功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)。在有便秘史的人群中,功能性便秘約佔50%。
2.功能性病因
功能性便秘病因尚不明確,其發生與多種因素有關,包括:
(1)進食量少或食物缺乏纖維素或水分不足,對結腸運動的刺激減少。
(2)因工作緊張、生活節奏過快、工作性質和時間變化、精神因素等干擾了正常的排便習慣。
(3)結腸運動功能紊亂所致,常見於腸易激綜合征,系由結腸及乙狀結腸痙攣引起,除便秘外同時具有腹痛或腹脹,部分病人可表現為便秘與腹瀉交替。
(4)腹肌及盆腔肌張力不足,排便推動力不足,難於將糞便排出體外。
(5)濫用瀉藥,形成藥物依賴,造成便秘。
(6)老年體弱、活動過少、腸痙攣導致排便困難,或由於結腸冗長所致。
便秘按發病機制主要分為兩大類:慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。
慢傳輸型便秘,是由於腸道收縮運動減弱,使糞便從盲腸到直腸的移動減慢,或由於左半結腸的不協調運動而引起。最常見於年輕女性,在青春期前後發生,其特徵為排便次數減少(每周排便少於1次),少便意,糞質堅硬,因而排便困難;肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬糞便,而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常;全胃腸或結腸傳輸時間延長;缺乏出口梗阻型的證據,如氣囊排出試驗和肛門直腸測壓正常。非手術治療方法如增加膳食纖維攝入與滲透性通便藥無效。糖尿病、硬皮病合併的便秘及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。
出口梗阻型便秘,是由於腹部、肛門直腸及骨盆底部的肌肉不協調導致糞便排出障礙。在老年患者中尤其常見,其中許多患者經常規內科治療無效。出口梗阻型可有以下表現:排便費力、不盡感或下墜感,排便量少,有便意或缺乏便意;肛門直腸指檢時直腸內存有不少泥樣糞便,用力排便時肛門外括約肌可能呈矛盾性收縮;全胃腸或結腸傳輸時間顯示正常,多數標記物可瀦留在直腸內;肛門直腸測壓顯示,用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常等。很多出口梗阻型便秘患者也合併存在慢傳輸型便秘。

2臨床表現

疾病癥狀
便秘常表現為:便意少,便次也少;排便艱難、費力;排便不暢;大便乾結、硬便,排便不凈感;便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢、抑鬱、焦慮等精神心理障礙。
便秘的「報警」徵象包括便血、貧血、消瘦、發熱、黑便、腹痛等和腫瘤家族史。如果出現報警徵象應馬上去醫院就診,作進一步檢查。
輔助檢查
在便秘的診斷和鑒別診斷中,根據臨床需要,應做必要的檢查。首先要注意有否存在報警癥狀及全身其他器質性病變存在的證據;對50 歲以上、有長期便秘史、短期內癥狀加重患者應進行結腸鏡檢查以排除大腸腫瘤的可能;對於長期濫用瀉劑者,結腸鏡可確定是否存在瀉劑性結腸(cathartic colon) 或(和) 結腸黑變病;鋇劑灌腸造影有助於先天性巨結腸的診斷。如疑為OOC ,肛門指診、排糞造影均是必須的。特殊的檢查方法包括:胃腸通過試驗(gastrointestinal transit test, GITT) 、直腸及肛門測壓(anorectal anometry, RM) 、直腸- 肛門反射檢查、耐受性敏感性檢查、氣囊排出試驗(balloonexpulsion test, BET) 、盆底肌電圖、陰部神經潛伏期測定試驗及肛管超聲檢查等,這些檢查只在難治性便秘時選擇。
難治性便秘常用的檢查方法有以下幾種:
1.糞便常規和隱血,應為常規檢查。
2.有關生化和代謝方面的檢查。如果臨床表現提示癥狀是由於炎症、腫瘤或其他系統性疾病所致,那麼需化驗血紅蛋白、血沉、有關生化檢查(例如甲狀腺功能、血鈣、血糖以及其他相關檢查)。
3.肛門直腸指檢,可以了解有無腫塊和肛門括約肌的功能。
4.結腸鏡檢查或鋇灌腸有助於確定有無器質性病因。特別是當近期出現大便習慣改變、便中帶血或其他報警癥狀(如體重下降、發熱)時,建議全結腸檢查以明確是否存在器質性病變如結腸癌、炎症性腸病、結腸狹窄等。
5.胃腸傳輸試驗(GITT)對判斷有無慢傳輸很有幫助,常在48h和72h拍片。
6.排糞造影能動態觀察肛門直腸的解剖和功能變化。排糞造影可評估直腸排空速度及完全性、肛直角及會陰下降程度。此外,排糞造影可發現器質性病變如巨大的直腸突出、直腸黏膜脫垂或套疊等。
7.肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙。
8.24h結腸壓力監測,對是否手術有一定的指導意義。如缺乏特異的推進性收縮波(SPPW)以及結腸對醒來和進餐缺乏反應,均表明為結腸無力,可考慮手術切除。
9.肛門測壓結合超聲內鏡檢查,能顯示肛門括約肌有無力學上的缺失和解剖上的缺損,可為手術提供線索。
10.應用會陰神經潛伏期或肌電圖檢查,能分辨便秘是肌源性或是神經源性。
11.其他  對伴有明顯焦慮和抑鬱的患者,應作有關的調查,並判斷和便秘的因果關係。

3疾病治療

便秘患者需根據便秘輕重、病因和類型,採用綜合治療,包括一般生活治療、藥物治療、生物反饋訓練和手術治療,以恢復正常排便生理。重視生活治療,加強對患者的教育,採取合理的飲食習慣,如增加膳食纖維含量,增加飲水量以加強對結腸的刺激,並養成良好的排便習慣,如晨起排便、有便意及時排便,避免用力排便,同時應增加活動。治療時應注意清除遠端直腸內過多的積糞;需積極調整心態,這些對獲得有效治療均極為重要。
藥物治療
       需在醫生指導下使用。
(1)瀉劑
①容積性瀉劑:主要包括可溶性纖維素(果膠、車前草、燕麥麩等)和不可溶性纖維(植物纖維、木質素等)。容積性瀉劑起效慢而副作用小、安全,故對妊娠便秘或輕症便秘有較好療效,但不適於作為暫時性便秘的迅速通便治療。②潤滑性瀉劑能潤滑腸壁,軟化大便,使糞便易於排出,使用方便,如開塞露、礦物油或液狀石蠟。③鹽類瀉劑如硫酸鎂、鎂乳,這類葯可引起嚴重不良反應,臨床應慎用。④滲透性瀉劑  常用的藥物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。適用於糞塊嵌塞或作為慢性便秘者的臨時治療措施,是對容積性輕瀉劑療效差的便秘患者的較好選擇。5刺激性瀉劑:包括含蒽醌類的植物性瀉藥(大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈)、酚酞、蓖麻油、雙酯酚汀等。刺激性瀉劑應在容積性瀉劑和鹽類瀉劑無效時才使用,有的較為強烈,不適於長期使用。蒽醌類瀉劑長期應用可造成結腸黑便病或瀉藥結腸,引起平滑肌的萎縮和損傷腸肌間神經叢,反而加重便秘,停葯后可逆。  
(2)促動力劑:莫沙必利、伊托必利有促胃腸動力作用,普卡比利可選擇性作用於結腸,可根據情況選用。

其他治療

1.器械輔助
如果糞便硬結,停滯在直腸內近肛門口處或患者年老體弱、排便動力較差或缺乏者,可用結腸水療或清潔灌腸的方法。
2.生物反饋(biofeedback)療法
可用於直腸肛門、盆底肌功能紊亂的便秘患者,其長期療效較好。生物反饋治療是利用專門的設備,採集自身生理活動信息加以處理、放大,用人們熟悉的視覺或聽覺信號顯示,讓大腦皮層與這些臟器建立反饋聯繫,通過不斷的正反嘗試,學會隨意控制生理活動,對偏離正常範圍的生理活動加以糾正,使病人達到「改變自我」的目的。
生物反饋治療可訓練患者在排便時鬆弛盆底肌肉,使排便時腹肌、盆底肌群活動協調;而對便意閾值異常的患者,應重視對排便反射的重建和調整對便意感知的訓練。訓練計劃並無特定規範,訓練強度較大,但安全有效。
對於盆底功能障礙患者,應優先選擇生物反饋治療,而不是手術。
3.認知療法
重度便秘患者常有焦慮甚至抑鬱等心理因素或障礙的表現,應予以認知療法,使患者消除緊張情緒,必要時給予抗抑鬱、抗焦慮治療,並請心理專科醫師協助診治。
4.手術治療
對嚴重頑固性便秘上述所有治療均無效,若為結腸傳輸功能障礙型便秘、病情嚴重者可考慮手術治療,但手術的遠期效果尚仍存在爭議,病例選擇一定要慎重。在便秘這個龐大的病症群中,真正需要手術治療的還是屬於極少數。[2-3]

4疾病預防

1.避免進食過少或食品過於精細、缺乏殘渣、對結腸運動的刺激減少。
2.避免排便習慣受到干擾:由於精神因素、生活規律的改變、長途旅行過度疲勞等未能及時排便的情況下,易引起便秘。
3.避免濫用瀉藥:濫用瀉藥會使腸道的敏感性減弱,形成對某些瀉藥的依賴性,造成便秘。
4.合理安排生活和工作,做到勞逸結合。適當的文體活動,特別是腹肌的鍛煉有利於胃腸功能的改善,對於久坐少動和精神高度集中的腦力勞動者更為重要。
5.養成良好的排便習慣,每日定時排便,形成條件反射,建立良好的排便規律。有便意時不要忽視,及時排便。排便的環境和姿勢盡量方便,免得抑制便意、破壞排便習慣。
6.建議患者每天至少喝6杯250ml的水,進行中等強度的鍛煉,並養成定時排便的習慣(每天2次,每次15分鐘)。睡醒及餐后結腸的動作電位活動增強,將糞便向結腸遠端推進,故晨起及餐后是最易排便的時間。
7.及時治療肛裂、肛周感染、子宮附件炎等疾病,瀉藥應用要謹慎,不要使用洗腸等強烈刺激方法。

5飲食注意

飲食習慣不良或過分偏食者,應糾正不良習慣和調整飲食內容,增加含纖維素較多的蔬菜和水果,適當攝取粗糙而多渣的雜糧如標準粉、薯類、玉米、大麥等。油脂類的食物、涼開水、蜂蜜均有助於便秘的預防和治療,多飲水及飲料。多食富含B族維生素及潤腸的食物,如粗糧、豆類、銀耳、蜂蜜等,炒菜時適當增加烹調油。忌酒、濃茶、辣椒、咖啡等食物。

6疾病護理

詳細詢問患者的飲食情況是非常必要的,因為相當一部分患者的便秘是由於食物纖維攝入不足導致的。記錄患者進食穀物、全麥麵包、米飯、麵食、蔬菜及水果的量,是粗略計算食物纖維攝入量的方法。對每日僅攝入少量膳食纖維的患者,便秘的病因是顯而易見的。囑患者逐漸增加膳食纖維攝入量至每天25g。起初患者會感到腹脹,但一般會逐漸改善。給患者一張富含纖維食物的食譜,鼓勵其食用食譜上的食物。如果患者無法從常規進食中獲取足量的膳食纖維,可予補充纖維製劑。常用的纖維製劑有歐車前、甲基纖維素及聚卡波非。

7專家觀點

便秘治療在於建立合理的飲食和生活習慣。養成定時排便的習慣,可晨起飲用涼開水促進排便,避免抑制便意;平時多食用含纖維素多的食物和多飲水,避免久坐不動、多做放鬆性運動;調節好情緒和心理狀態。有報警癥狀時應進行相關檢查。對於部分慢性便秘者短時間的藥物輔助治療是必須的,有助於正常排便反射的重建。
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