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偽膜性腸炎是一種主要發生於結腸和小腸的急性纖維素滲出性炎症,多系在應用抗生素后導致正常腸道菌群失調,難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖,產生毒素而致病 。因與抗生素的應用關係密切亦有「抗生素相關性腸炎」之稱,該病多發生於老年人、重症患者、免疫功能低下及外科大手術后的患者,其臨床表現輕重不一,可僅為輕度腹瀉,也可出現高熱、嚴重腹瀉、水電解質紊亂、中毒性巨結腸,甚至危及生命。該病病情重,治療不及時病死率高。由於廣譜抗生素和免疫抑製劑的廣泛應用,該病發病率有上升的趨勢。

1病因

本病可發生於手術后,或因病情需要而接受抗生素治療,機體的內環境發生變化,腸道菌群失調,使難辨梭狀芽胞桿菌得以迅速繁殖併產生毒素而致病。
  

2臨床表現

腹瀉是最主要的癥狀,腹瀉程度和次數不一。輕者大便2~3次/日,停抗生素后自愈;重者有大量水樣瀉,30次/日,部分患者可排出斑塊狀偽膜。常伴有腹痛,多在下腹部,呈鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛,也可伴有腹脹、噁心、嘔吐、發熱等,重症及暴髮型者可出現水電解質紊亂、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克。
  

3檢查

1.實驗室檢查
周圍血白細胞計數增多,以中性粒細胞增多為主。便常規檢查無特異性改變,僅有白細胞,肉眼血便少見。有低白蛋白血症、電解質失平衡或酸鹼平衡失調。糞便細菌特殊條件下培養,多數病例可發現有難辨梭狀芽胞桿菌生長。污泥梭狀芽胞桿菌抗毒素中和試驗常陽性。
2.內鏡檢查
在高度懷疑本病時,應及時作內鏡檢查。本病常累及左半結腸,而直腸可無病變。內鏡肉眼觀察:輕者僅可見黏膜充血水腫,血管紋理不清,呈非特異性腸炎表現;稍重者可見黏膜散在淺表糜爛,偽膜呈斑點狀分佈,周邊充血;嚴重病例偽膜呈斑片狀或地圖狀,偽膜不易脫落,部分脫落區可見潰瘍形成。偽膜具有特徵性,對臨床診斷有重要意義。
3.X線檢查
腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚,顯著水腫,結腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體,此徵象為部分腸壁壞死,結腸細菌侵入所引起;或可見到潰瘍或息肉樣病變表現。上述X線表現缺乏特異性,故診斷價值不大。空氣鋇劑對比灌腸檢查可提高診斷價值,但有腸穿孔的危險,應慎用。

4診斷

1.病史
多發生於50歲以上人群,女性多於男性。患者多有胃腸手術或其他嚴重疾病史,並在近期內用過抗生素,尤其是廣譜抗生素。癥狀的發生多見於抗生素治療4~10d內或在停用抗生素后1~2周內。有腹瀉、腹痛、部分患者可排出斑塊狀偽膜,也可伴有腹脹、噁心、嘔吐、發熱等癥狀。
2.體征
可出現脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現,脫水徵象;精神錯亂等中毒變化;腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱等體征。
3.實驗室檢查
糞便塗片檢查,是否發現球杆菌比例增高。必要時可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定,以檢查有無難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。
4.輔助檢查
(1)X線檢查 可見腸管脹氣和液平。
(2)纖維結腸鏡檢查 可見黏膜發紅、水腫,表面有斑塊或已融合成的偽膜。

5鑒別診斷

本病應與潰瘍性結腸炎、結腸Crohn病、缺血性腸炎以及艾滋病結腸炎等相鑒別。
  

6治療

1.立即停用原有抗生素,對疑診患者也要及時試停抗生素。對原發病必須使用者,可選用針對性強的窄譜抗生素。避免使用解痙劑和止瀉藥,防止毒素滯留於腸內。
2.對重症患者應加強支持療法,糾正水、電解質紊亂,補充血容量,補充血漿、白蛋白,以增強患者的抵抗力,使患者渡過危險期,為病因治療贏得時間。
3.病因治療應選用針對病因有效的藥物如甲硝唑、萬古黴素等。
4.恢復正常菌群可選用含嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌等藥物口服,也可用灌腸來恢復患者腸道的正常菌群。
5.對藥物治療反應不佳的多次反覆的嚴重病例必要時可考慮外科手術治療。

7預防

首先應注意抗生素的使用,避免濫用抗生素,減少偽膜性腸炎的發病率,尤其是廣譜抗生素的使用要有明確的目的,在取得預期的療效之後應及時停葯。對老年體弱手術者,尤其是進行腹腔和盆腔大手術后,以及免疫功能低下的癌症病人,應盡量避免使用易於誘發難辨梭狀芽胞桿菌的抗生素。對必須使用抗生素的患者要加強警惕,早期發現,及時治療,減少發生嚴重的偽膜性腸炎。
  

8預后

本病若能得到早期診斷和及時治療,大多數患者可以恢復,臨床癥狀和體徵得到改善及消失,糞便中致病菌轉陰和毒素消失。若延誤診斷,未能較好的控制病因,治療的過程中出現合併症則後果嚴重。
  
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