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傳染過程是指病原體進入宿主機體后,與機體相互作用的過程。傳染過程不一定都有臨床癥狀、體征。只有發生臨床癥狀者才稱為傳染病。醫師在門診或病房看到的是傳染病病人,而不是所有的感染者。
(一)病原體
傳染病的病原體種類繁多,包括病毒、立克次體、細菌、寄生蟲等。不同種類和型別的病原體其病原學特性殊異,因而引起的傳染過程也頗有差異。要掌握傳染病流行病學,則需知清楚病原體的特徵。詳細闡述各種傳染病病原體的特性,並非本學科範圍。若有需要,可參見微生物學、寄生蟲學、病毒學及免疫學教科書或專著。這裡僅涉及病原學與流行病學相關內容。
病原體經一定的門戶侵入宿主的機體,並在機體內有恆定的定位,定位在一處或多處。然後開始發育繁殖。按照感染的先後,定位部位又可以分為原發定位和繼發定位。如腦膜炎雙球菌的原發定位在鼻咽粘膜,繼發定位在血流和腦膜。能夠排出大量病原體的定位,稱為特異性定位,它對疾病的傳播有較大意義。
測量病原體對機體感染的程度的指標,一個稱為致病力(pathogenicity),即病原體引起宿主的患病能力。以病原體引起疾病的具有臨床癥狀的病例數與暴露於感染人數之比作為測量某病原體致病力的指標。一個稱毒力(virulence),表明疾病嚴重程度,以嚴重病例數或致死數與所有病例數之比作為測量某病原體毒力的指標。有些病原體可在實驗室的條件下使之減毒,用以製備活毒疫苗,例如脊髓灰質炎疫苗。傳染力(infectivity)是指病原體在宿主機體內定居、繁殖,引起感染的能力。某病原體的感染量(infective dose)是指引起易感機體感染所需的最小劑量。感染量隨病原體而異,如痢疾桿菌只需5~10個即可引起易感者感染,而傷寒桿菌則需要105個,後者比前者大得多。
(二)感染譜
宿主機體受到病原體感染后,所產生的傳染過程並不完全相同,其範圍可以從隱性感染到嚴重的臨床癥狀或死亡(見圖8-1)。宿主機體對病原體傳染過程反應的輕重程度的頻率稱為感染譜(spectrum of infection ),又稱感染梯度(gradient of infection)。
不同傳染病具有不同的感染譜,一般可概括為三大類:
圖8-1 傳染病感染譜
1.以隱性感染為主 這類傳染病隱性感染所佔比例很大,換言之,只有一小部分感染者在感染後有明顯臨床徵象出現,嚴重的和致死性病例更屬罕見。此種感染狀態在流行病學上稱為「冰山」現象(iceberg phenomenon,iceberg concept)。人們之所以把此種感染狀態比喻為冰山,是由於所能觀察到有明顯癥狀與體征的病人如同冰山外露於海面上的尖頂部分,而感染的絕大部分在臨床上無法觀察到,如同隱於海平面之下龐大的山體。許多傳染病是以隱性感染為主,如結核菌素試驗陰性者的人數遠超過有臨床癥狀的結核病病人。此外,流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質炎等傳染病也屬於此類以隱性感染為主的疾病。根據近年全世界資料分析,確診為典型艾滋病病例者,僅僅是感染HIV者一小部分,即「冰山」的尖項。艾滋病病例:ARC:HIV感染者的比例大致為1:10:100(見圖8-2)。
圖8-2 艾滋病的「冰山」現象
2.以顯性感染為主 這類傳染過程中絕大多數呈顯性感染,隱性感染只有一小部分。多數感染者有明顯臨床癥狀,極少數患者有嚴重癥狀或導致死亡,例如麻疹、水痘等。
3.大部分感染者以死亡為結局 在這類傳染過程中,絕大部分感染者呈現嚴重臨床癥狀,以死亡為結局,狂犬病為本組感染中最突出的例子。
以死亡為結局的傳染病,其病死率高,影響該病的死亡率,對患者個體危害性大。就某一人群看,即使傳染過程很輕的傳染病,若其發病率很高(例如流感大流行)。在流行期間也會出現較大的超額死亡率,對人群會帶來意想不到的危害。因而也不可忽視。
圖8-3 傳染過程輕重程度的類型
就上述三種感染類型來看,可概括為顯性與隱性感染兩大類型。從發現傳染源來說,顯性感染往往只憑臨床表現便可確診;反之,隱性感染必須藉助實驗室方法才能發現。從預防措施的實施而言,許多傳染病隱性感者能向外界排出病原體,具有傳染性。因此,對傳染源採取隔離措施,只能對那些以顯性感染為主的疾病方才有效,而對隱性感染者,往往難以查清,因而不可能將隱性感染者全部進行隔離。所以,對隱性感染為主的疾病,隔離傳染源的預防措施作用甚微。就疫情統計來說,以隱性感染為主的疾病,由於就診者僅系全部感染者中的一小部分,因而,即使疫情登記和疫情統計做到一無遺漏,也不可能反映這類疾病在人群中的流行全貌。若要弄清全貌,勢必要藉助實驗室方法,主動進行流行病學調查,方能達到目的。
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