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傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性傳染病以持續菌血症,網狀內皮系統受累,迴腸遠端微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特徵典型的臨床表現包括持續高熱,腹部不適,肝脾腫大白細胞低下,部分病人有玫瑰疹和相對緩脈。本病又稱為腸熱病(enteric fever)但本病的臨床表現主要系病原經血播散至全身全器官,而並非腸道局部病變所引起。

診斷標準
1.臨床診斷標準 在傷寒流行季節和地區有持續性高熱(40~41℃),24小時內溫度波動的範圍不超過1度,熱型為稽留熱,為時1~2周以上並出現特殊中毒面容,相對緩脈,皮膚玫瑰疹肝脾腫大,周圍血象白細胞總數低下,嗜酸性粒細胞消失骨髓象中有傷寒細胞(戒指細胞),可臨床診斷為傷寒。
2.確診標準 疑似病例如有以下項目之一者即可確診
(1)從血骨髓,尿,糞便玫瑰疹刮取物中,任一種標本分離到傷寒桿菌。
(2)血清特異性抗體陽性肥達氏反應「O」抗體凝集效價≥1∶80,「H」抗體凝集效價≥1∶160,恢復期效價增高4倍以上者
免疫學檢查
1.肥達氏試驗 傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原,鞭毛(H)抗原副傷寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5種目的在於用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應不多,一般從第2周開始陽性率逐漸增高至第4周可達90%,病癒后陽性反應可持續數月之久。有少數病人抗體很遲才升高甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%~10%),故不能據此而排除本病。
Widal試驗已沿用近100年60年代曾有人對其特異性提出異議,認為其結果存在著混亂模糊的情況,非傷寒發熱性疾病Widal's試驗也呈陽性結果如各種急性感染,腫瘤,結締組織病性疾病慢性潰瘍性結腸炎,均可出現陽性結果。Perlnan等認為無菌的結腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原結腸粘膜損害所產生的抗結腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應,因此對肥達氏反應結果的判定宜審慎,必須密切結合臨床資料還應強調恢復期血清抗體效價的對比,有人提出應用流行菌株抗原與國際菌株相比,陽性率可提高建議用當地流行菌株取代國際標準菌株,以提高流行區域傷寒診斷的陽性率。
2.其他免疫學檢查
(1)被動血凝試驗(PHA):用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞使之與被檢血清反應,根據紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在,國內外報道陽性率90%~98.35%假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養患者的檢出率為89.66%,早期病人90.02%臨床確診者為82.5%,且主要檢測的是特異IgM抗體,故可用於早期診斷
(2)對流免疫電泳(CIE):本方法可用於血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測操作簡便,便於基層推廣,特異性較高;但敏感性較低不同作者報道為24%~92%,主要受採集血清時間的影響,發病初期最易測出故可用於傷寒的早期診斷。
(3)協同凝集試驗(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結合的原理先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌,然後與抗原發生反應,本試驗的陽性率在81%~92.5%特異性為94%~98%,一般來說,其敏感性高於CIE而特異性較CIE差。
(4)免疫熒光試驗(IFT):Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測140例血培養陽性的傷寒患者134例(95.7%)陽性;394例對照者僅4例(1%)假陽性,目前有關本法的報道尚少,傷寒疫苗預防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性尚需進一步研究。
(5)酶聯免疫吸附試驗(ELISA):ELISA的基本原理是用酶促反應的放大作用來顯示初級免疫學反應既可檢測抗原,又可檢測抗體,用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原靈敏性達1ng/ml,高於CoA法9100ng/ml,並可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原國內、外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原,V9抗原LPS,H抗原等,敏感性在62.5%~93.1%因檢測抗原的不同而異,多數在80%以上。杭州鮑行豪等應用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%,特異性為99.02%,LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%在傷寒的血清免疫學診斷方法中,ELISA方法簡便,快速敏感,特異性高,是公認較好的一種診斷方法
治療措施
(一)一般治療與對症治療 病人入院后,即按消化道傳染病隔離,臨床癥狀消失后每隔5~7天送檢糞便培養,連續2次陰性可解除隔離。發熱期病人必須卧床休息,退熱后2~3天可在床上稍坐,退熱后2周可輕度活動。
應給予高熱量,高營養,易消化的飲食,包括足量碳水化合物,蛋白質及各種維生素,以補充發熱期的消耗,促進恢復,發熱期間宜用流質或細軟無渣飲食,少量多餐。退熱后,食慾增加后,可逐漸進稀飯,軟飯,忌吃堅硬多渣食物,以免誘發腸出血和腸穿孔,一般退熱后2周才恢復正常飲食。
應鼓勵病人多進水分,每日約2000~3000ml(包括飲食在內),以利毒素排泄 。如因病重不能進食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。
有嚴重毒血症者,可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。常用氫化可的松25~50mg或地塞米松1~2mg,每日1次靜脈緩慢滴注;或口服強的松5mg,每日3~4次,療程不超過3天。
若傷寒合併血吸蟲病,尤其是急性血吸蟲病時,一般宜先用腎上腺皮質激素配合傷寒的病原治療,待體溫被控制,全身情況明顯改善後,才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病。
對兼有毒血症和顯著鼓腸或腹瀉的患者,激素的使用宜慎重,以免發生腸出血及腸穿孔。
(二)傷寒患者抗菌藥物的選擇
1.氟喹諾酮類藥物為首選,氟喹諾酮類藥物具有下列共同特點:①抗菌譜廣,尤其對革蘭陰性桿菌活性高;②細菌對其產生突變耐葯的發生率低;③體內分佈廣,組織體液中藥物濃度高,可達有效抑菌或殺菌水平;④大多品種系口服製劑,使用方便;⑤因其影響骨骼發育,孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。目前常用的有氧氟沙星,劑量:300mg每日兩次,口服或200mg每8~12小時一次,靜滴,療程14天。環丙沙星,劑量:500mg每日兩次或每8小時一次,口服或靜滴,療程:14天。
2.頭孢菌素類 第二,三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強大抗菌活性,毒副反應低,尤其適用於孕婦,兒童,哺乳期婦女以及氯黴素耐葯菌所致傷寒。可用頭孢三嗪,劑量:成人1g,每12小時一次,兒童每天100mg/kg,療程:14天。頭孢噻肟,劑量:成人1~2g,每8~12小時一次,兒童每天100~150mg/kg,療程:14天。
3.氯黴素 劑量:為每天25mg/kg,分2~4次口服或靜脈滴注,體溫正常后,劑量減半。療程:兩周。注意事項:①新生兒,孕婦,肝功能明顯損害者忌用;②注意毒副作用,經常複查血象,白細胞低於2500/mm3時停葯。
4.氨苄(或阿莫)西林 劑量:成人2~6g/d,兒童每天100~150mg/kg,分3~4次口服或靜脈滴注。阿莫西林成人2~4g/天,分3~4次口服,療程:14天。注意事項:①本藥效果不太理想,故療程宜長,以減少複發及排菌。②一旦出現葯疹,應及時停葯。
5.復方新諾明 劑量:成人,2片每日兩次,兒童每天SMZ40~50mg/kg,TMP10mg/kg,一日二次,療程:14天。
(三)帶菌者的治療
1.氨苄西林(或阿莫西林) 劑量:成人氨苄西林4~6g/天或阿莫西林6g/天加丙磺舒2g/天,分3~4次口服,療程:6周。
2.氧氟沙星或環丙沙星 劑量:氧氟沙星300mg一日二次,環丙沙星500~750mg,一日二次口服,療程:6周。
(四)併發症的治療
1.腸出血 ①絕對卧床休息,嚴密觀察血壓,脈搏,神志變化及便血情況;②暫停飲食,或進少量流質;③靜脈滴注葡萄糖生理鹽水,注意電解質平衡,並加用維生素K,安絡血,抗血纖溶芳酸,止血粉等止血藥;④根據出血情況,酌量輸血;⑤如病人煩躁不安,可注射鎮靜劑,如安定,苯巴比妥鈉,禁用瀉劑及灌腸;⑥經積極治療仍出血不止者,應考慮手術治療。
2.腸穿孔 除局限者外,腸穿孔伴發腹膜炎的患者應及早手術治療,同時加用足量有效的抗生素,如氯黴素或氨苄青霉素與慶大或卡那黴素聯合應用,以控制腹膜炎。
3.中毒性心肌炎 嚴格卧床休息,加用腎上腺皮質激素,維生素B1,ATP,靜注高滲葡萄糖液。如出現心力衰竭,應積極處理,可使用洋地黃和速尿並維持至臨床癥狀好轉,但病人對洋地黃耐受性差,故用藥時宜謹慎。
4.中毒性肝炎 除護肝治療外,可加用腎上腺皮質激素。
5.膽囊炎 按一般內科治療。
6.溶血性尿毒綜合征 ①控制傷寒桿菌的原發感染,可用氨苄青霉素或羥氨苄青霉素;②輸血,補液;③使用皮質激素如促腎上腺皮質激素,地塞米松,強的松龍等。尤對兒童患者可迅速緩解病情;④抗凝療法,可用小劑量肝素每日50~100u/kg靜注或靜滴,控制此征有顯著療效,也可用低分子右旋糖酐靜滴;⑤必要時行腹膜或血液透析,以及時清除氮質血症,促進腎功能恢復。
7.DIC 給予抗凝治療,酌情輸血,並應用氨苄青霉素控制原發感染。
預后
傷寒的預后與病人的情況,年齡,有無併發症,治療早晚,治療方法,過去曾否接受預防注射以及病原菌的毒力等有關。
有效抗菌藥物應用前病死率約為20%,自應用氯黴素以來病死率明顯降低,約在1%~5%。老年人,嬰幼兒預后較差,明顯貧血,營養不良者預后也較差。併發腸穿孔,腸出血,心肌炎,嚴重毒血症等病死率較高。國內一組傷寒,副傷寒死亡38例中,腸穿孔佔39.5%,毒血症39.5%,心肌炎9.9%,中毒性休克5.3%,腸出血2.6%,肺炎2.6%,心力衰竭2.6%。曾接受預防接種者病情較輕,預后較好.
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