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兒童餵養與營養指導技術規範

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為貫徹落實《全國兒童保健工作規範(試行)》(衛婦社發〔2009〕235號),進一步規範兒童保健服務,提高兒童保健工作質量,2012年4月20日,衛生部辦公廳以衛辦婦社發〔2012〕49號印發《兒童餵養與營養指導技術規範》。該《技術規範》分目的、服務對象、內容與方法、工作要求、考核指標5部分。

1 兒童餵養與營養指導技術規範 -衛生部辦公廳通知

  衛生部辦公廳關於印發新生兒訪視等兒童保健技術規範的通知

  衛辦婦社發〔2012〕49號

  各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

  為貫徹落實《全國兒童保健工作規範(試行)》(衛婦社發〔2009〕235號),進一步規範兒童保健服務,提高兒童保健工作質量,我們組織制定了新生兒訪視、兒童健康檢查、兒童餵養與營養指導和兒童營養性疾病管理4個方面的兒童保健技術規範。現印發給你們,請遵照執行。

  附件:1.新生兒訪視技術規範(略)

  2.兒童健康檢查服務技術規範(略)

  3.兒童餵養與營養指導技術規範

  4.兒童營養性疾病管理技術規範(略)

  衛生部辦公廳

  二○一二年四月二十日

2 兒童餵養與營養指導技術規範 -兒童餵養與營養指導技術規範

一、目的

  通過對轄區內兒童家長進行母乳餵養、食物轉換、合理膳食、飲食行為等科學餵養知識的指導,提高6個月內嬰兒純母乳餵養率,預防營養性疾病,促進兒童健康。

二、服務對象

  轄區內0~6歲(7歲以下)兒童及其家長。

三、內容與方法

  (一)嬰兒期餵養指導

  1.純母乳餵養

  嬰兒6月齡內應純母乳餵養,無需給嬰兒添加水、果汁等液體和固體食物,以免減少嬰兒的母乳攝入,進而影響母親乳汁分泌。從6月齡起,在合理添加其它食物的基礎上,繼續母乳餵養至2歲。

  (1)建立良好的母乳餵養方法

  1)產前準備:母親孕期體重適當增加(12~14公斤),貯存脂肪以供哺乳能量的消耗。母親孕期增重維持在正常範圍內可減少妊娠糖尿病、高血壓、剖宮產、低出生體重兒、巨大兒和出生缺陷及圍產期死亡的危險。

  2)儘早開奶:生后2周是建立母乳餵養的關鍵時期。產後1小時內應幫助新生兒儘早實現第一次吸吮,對成功建立母乳餵養十分重要。

  3)促進乳汁分泌

  ①按需哺乳:3月齡內嬰兒應頻繁吸吮,每日不少於8次,可使母親乳頭得到足夠的刺激,促進乳汁分泌。

  ②乳房排空:吸吮產生的「射乳反射」 可使嬰兒短時間內獲得大量乳汁;每次哺乳時應強調喂空一側乳房,再喂另一側,下次哺乳則從未喂空的一側乳房開始。

  ③乳房按摩:哺乳前熱敷乳房,從外側邊緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房,有促進乳房血液循環、乳房感覺神經的傳導和泌乳作用。

  ④乳母生活安排:乳母身心愉快、充足睡眠、合理營養(需額外增加能量500 千卡/日),可促進泌乳。

  4)正確的喂哺技巧

  ①哺乳前準備:等待哺乳的嬰兒應是清醒狀態、有飢餓感,並已更換乾淨的尿布。哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房,哺乳時嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射。

  ②哺乳方法:每次哺乳前,母親應洗凈雙手。正確的喂哺姿勢有斜抱式、卧式、抱球式。無論用何種姿勢,都應該讓嬰兒的頭和身體呈一條直線,嬰兒身體貼近母親,嬰兒頭和頸得到支撐,嬰兒貼近乳房、鼻子對著乳頭。正確的含接姿勢是嬰兒的下頦貼在乳房上,嘴張得很大,將乳頭及大部分乳暈含在嘴中,嬰兒下唇向外翻,嬰兒嘴上方的乳暈比下方多。嬰兒慢而深地吸吮,能聽到吞咽聲,表明含接乳房姿勢正確,吸吮有效。哺乳過程注意母嬰互動交流。

  ③哺乳次數:3月齡內嬰兒應按需哺乳。4~6月齡逐漸定時餵養,每3~4小時一次,每日約6次,可逐漸減少夜間哺乳,幫助嬰兒形成夜間連續睡眠能力。但有個體差異,需區別對待。

  (2)常見的母乳餵養問題

  1)乳量不足:正常乳母產後6個月內每天泌乳量隨嬰兒月齡增長逐漸增加,成熟乳量平均可達每日700~1000毫升。嬰兒母乳攝入不足可出現下列表現:

  ①體重增長不足,生長曲線平緩甚至下降,尤其新生兒期體重增長低於600克;

  ②尿量每天少於6次;

  ③吸吮時不能聞及吞咽聲;

  ④每次哺乳后常哭鬧不能安靜入睡,或睡眠時間小於1小時(新生兒除外)。

  若確因乳量不足影響嬰兒生長,應勸告母親不要輕易放棄母乳餵養,可在每次哺乳後用配方奶補充母乳不足。

  2)乳頭內陷或皸裂:乳頭內陷需要產前或產後做簡單的乳頭護理,每日用清水(忌用肥皂或酒精之類)擦洗、擠、捏乳頭,母親亦可用乳頭矯正器矯正乳頭內陷。母親應學會「乳房餵養」而不是「乳頭餵養」,大部分嬰兒仍可從扁平或內陷乳頭吸吮乳汁。每次哺乳后可擠出少許乳汁均勻地塗在乳頭上,乳汁中豐富的蛋白質和抑菌物質對乳頭表皮有保護作用,可防止乳頭皸裂及感染。

  3)溢奶

  ①發生原因:小嬰兒胃容量較小,呈水平位置,且具有賁門括約肌鬆弛、幽門括約肌發育較好等消化道的解剖生理特點,使6月齡內的小嬰兒常常出現溢奶。餵養方法不當導致吞入氣體過多或過度餵養亦可發生溢奶。

  ②緩解方法:餵奶后宜將嬰兒頭靠在母親肩上豎直抱起,輕拍背部,可幫助排出吞入空氣而預防溢奶。嬰兒睡眠時宜右側卧位,可預防睡眠時溢奶而致窒息。若經指導后嬰兒溢奶癥狀無改善,或體重增長不良,應及時轉診。

  4)母乳性黃疸:母乳性黃疸是指純母乳餵養的健康足月兒或近足月兒生后2周后發生的黃疸。母乳性黃疸嬰兒一般體格生長良好,無任何臨床癥狀,無需治療,黃疸可自然消退,應繼續母乳餵養。若黃疸明顯,累及四肢及手足心,應及時就醫。如果血清膽紅素水平大於15-20mg/ml,且無其它病理情況,建議停喂母乳3天,待黃疸減輕后,可恢復母乳餵養。停喂母乳期間,母親應定時擠奶,維持泌乳,嬰兒可暫時用配方奶替代餵養。再次喂母乳時,黃疸可有反覆,但不會達到原有程度。

  5)母親外出時的母乳餵養:母親外出或上班后,應鼓勵母親堅持母乳餵養。每天哺乳不少於3次,外出或上班時擠出母乳,以保持母乳的分泌量。

  (3)母乳保存方法

  母親外出或母乳過多時,可將母乳擠出存放至乾淨的容器或特備的「乳袋」,妥善保存在冰箱或冰包中,不同溫度下母乳儲存時間可參考下表,母乳食用前用溫水加熱至40℃左右即可喂哺。

  表1 母乳儲存方法

  

儲存條件最長儲存時間
室溫(25℃)4小時
冰箱冷藏室(4℃)48小時
冰箱冷凍室(-20℃)3個月
 (4)不宜母乳餵養的情況

  母親正接受化療或放射治療、患活動期肺結核且未經有效治療、患乙型肝炎且新生兒出生時未接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有皰疹、吸毒等情況下,不宜母乳餵養。母親患其他傳染性疾病或服用藥物時,應諮詢醫生,根據情況決定是否可以哺乳。

  2.部分母乳餵養

  母乳與配方奶或其他乳類同時餵養嬰兒為部分母乳餵養,其中母乳與配方奶同時餵養的方法有下列兩種。

  (1)補授法:6月齡內嬰兒母乳不足時,仍應維持必要的吸吮次數,以刺激母乳分泌。每次哺喂時,先喂母乳,後用配方奶補充母乳不足。補授的乳量根據嬰兒食慾及母乳分泌量而定,即「缺多少補多少」。

  (2)代授法:一般用於6月齡以後無法堅持母乳餵養的情況,可逐漸減少母乳餵養的次數,用配方奶替代母乳。

  3.配方奶餵養

  (1)餵養次數:因新生嬰兒胃容量較小,生后3個月內可不定時餵養。3個月後嬰兒可建立自己的進食規律,此時應開始定時餵養,每3~4小時一次,約6次/日。允許每次奶量有波動,避免採取不當方法刻板要求嬰兒攝入固定的奶量。

  (2)餵養方法:在嬰兒清醒狀態下,採用正確的姿勢喂哺,並注意母嬰互動交流。應特別注意選用適宜的奶嘴,奶液溫度應適當,奶瓶應清潔,喂哺時奶瓶的位置與嬰兒下頜成45°,同時奶液宜即沖即食,不宜用微波爐熱奶,以避免奶液受熱不均或過燙。

  (3)奶粉調配:應嚴格按照產品說明的方法進行奶粉調配,避免過稀或過濃,或額外加糖。

  (4)奶量估計:配方奶作為6月齡內嬰兒的主要營養來源時,需要經常估計嬰兒奶的攝入量。3月齡內嬰兒奶量約500~750 毫升/日,4~6月齡嬰兒約800~1000 毫升/日,逐漸減少夜間哺乳。

  (5)治療性配方奶選擇

  1)水解蛋白配方:對確診為牛乳蛋白過敏的嬰兒,應堅持母乳餵養,可繼續母乳餵養至2歲,但母親要限制奶製品的攝入。如不能進行母乳餵養而牛乳蛋白過敏的嬰兒應首選氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶,不建議選擇部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。

  2)無乳糖配方:對有乳糖不耐受的嬰兒應使用無乳糖配方奶(以蔗糖、葡萄糖聚合體、麥芽糖糊精、玉米糖漿為碳水化合物來源的配方奶)。

  3)低苯丙氨酸配方:確診苯丙酮尿症的嬰兒應使用低苯丙氨酸配方奶。

  4.食物轉換

  隨著生長發育,消化能力逐漸提高,單純乳類餵養不能完全滿足6月齡后嬰兒生長發育的需求,嬰兒需要由純乳類的液體食物向固體食物逐漸轉換,這個過程稱為食物轉換(舊稱輔食添加)。嬰兒期若斷離母乳,仍需維持嬰兒總奶量800 毫升/日左右。兒童營養需求包括營養素、營養行為和營養環境三個方面,嬰幼兒餵養過程的液體食物餵養階段、泥糊狀食物引入階段和固體食物進食階段中,不僅要考慮營養素攝入,也應考慮餵養或進食行為,以及飲食環境,使嬰幼兒在獲得充足和均衡的營養素攝入的同時,養成良好的飲食習慣。在資源缺乏、日常飲食無法滿足嬰兒營養需要時,可使用營養素補充劑或以大豆、穀類為基質的高密度營養素強化食品。

  (1)月齡:建議開始引入非乳類泥糊狀食物的月齡為6月齡,不早於4月齡。此時嬰兒每次攝入奶量穩定,約180毫升/次,生長發育良好,提示嬰兒已具備接受其它食物的消化能力。

  (2)種類:

  1)第一階段食物:應首先選擇能滿足生長需要、易於吸收、不易產生過敏的穀類食物,最好為強化鐵的米粉,米粉可用奶液調配;其次引入的食物是根莖類蔬菜、水果,主要目的是訓練嬰兒的味覺。食物應用勺餵養,幫助訓練吞咽功能。

  2)第二階段食物:7~9月齡逐漸引入嬰兒第二階段食物,包括肉類、蛋類、魚類等動物性食物和豆製品。引入的食物應以當地食物為基礎,注意食物的質地、營養密度、衛生和製作方法的多樣性。

  (3)方法:嬰兒食物轉換期是對其它食物逐漸習慣的過程,引入的食物應由少到多,首先餵給嬰兒少量強化鐵的米粉,由1~2勺到數勺,直至一餐;引入食物應由一種到多種,嬰兒接受一種新食物一般需嘗試8~10次,約3~5日,至嬰兒習慣該種口味后再換另一種,以刺激味覺的發育。單一食物逐次引入的方法可幫助及時了解嬰兒是否出現食物過敏及確定過敏源。

  (4)進食技能訓練:食物轉換有助於嬰兒神經心理發育,引入的過程應注意食物的質地和培養兒童的進食技能,如用勺、杯進食可促進口腔動作協調,學習吞咽;從泥糊狀食物過渡到碎末狀食物可幫助學習咀嚼,並可增加食物的能量密度;用手抓食物,既可增加嬰兒進食的興趣,又有利於促進手眼協調和培養兒童獨立進食能力。在食物轉換過程中,嬰兒進食的食物質地和種類逐漸接近成人食物,進食技能亦逐漸成熟。

  表2 嬰兒食物轉換方法

  
​6月齡​7~9月齡​10~12月齡
食物
性狀
泥狀食物​末狀食物​碎狀、丁塊狀、指狀食物
餐次嘗試,逐漸增加至1餐。​4~5次奶,1~2餐其它食物。​2~3次奶,2~3餐其它食物。
乳類純母乳、部分母乳或配方奶;
定時(3~4小時)哺乳,5~6次/日,奶量800~1000 毫升/日;
逐漸減少夜間哺乳。
​母乳、部分母乳或配方奶;
4~5次/日,奶量800 毫升/日左右。
​部分母乳或配方奶;
約2~3次/日,奶量600~800毫升/日。
穀類選擇強化鐵的米粉,用水或奶調配;
開始少量(1勺)嘗試,逐漸增加到每天1餐。
​強化鐵的米粉、稠粥或麵條,每日約30~50克。​軟飯或麵食,每日約50~75克。
蔬菜
水果類
開始嘗試蔬菜泥(瓜類、根莖類、豆莢類)1~2勺,然後嘗試水果泥1~2勺,每日2 次。​每日碎菜25~50克,水果20~30克。​每日碎菜50~100克,水果50克。
肉類嘗試添加​開始添加肉泥、肝泥、動物血等動物性食品。​添加動物肝臟、動物血、魚蝦、雞鴨肉、紅肉(豬肉、牛肉、羊肉等),每日25~50克。
蛋類暫不添加​開始添加蛋黃,每日自1/4個逐漸增加至1個。​1個雞蛋
餵養
技術
用勺餵食​可坐在一高椅子上與成人共進餐,開始學慣用手自我餵食。可讓嬰兒手拿「條狀」或「指狀」食物,學習咀嚼。​學習自己用勺進食;用杯子喝奶;每日和成人同桌進餐1~2次。
 注意事項:可在進食后再飲奶,自然形成一餐代替一頓奶,引入的食物不應影響總奶量;食物清淡,無鹽,少糖、油;不食用蜂蜜水或糖水,盡量不喝果汁。

  5. 早產/低出生體重兒出院后餵養

  出生體重<2000g、出生后病情危重或併發症多、完全腸外營養>4周、或體重增長緩慢的早產/低出生體重兒,出院后需到有診治條件的醫療保健機構定期隨訪,在專科醫生的指導下進行強化母乳、早產兒配方奶或早產兒出院后配方奶餵養。

  出生體重≥ 2000 g,且無以上高危因素的早產/低出生體重兒,出院后仍首選純母乳餵養,僅在母乳不足或無母乳時考慮應用嬰兒配方奶。乳母的飲食和營養均衡對早產/低出生體重兒尤為重要。

  早產/低出生體重兒引入其他食物的年齡有個體差異,與其發育成熟水平有關。胎齡小的早產/低出生體重兒引入時間相對較晚,一般不宜早於校正月齡4月齡,不遲於校正月齡6月齡。

  (二)幼兒及學齡前兒童飲食指導

  1.食物品種和進食量

  (1)幼兒進食品種及量:每天應攝入350~500毫升乳類,不能繼續母乳餵養的2歲以內幼兒建議選擇配方奶。注意膳食品種多樣化,提倡自然食品、均衡膳食,每天應攝入1個雞蛋、50克動物性食物、100~150克穀物、150~200克蔬菜、150~200克水果、20~25克植物油。幼兒應進食體積適宜、質地稍軟、少鹽易消化的家常食物,避免給幼兒吃油炸食品,少吃快餐,少喝甜飲料,包括乳酸飲料。

  (2)學齡前兒童進食品種及量:每天應攝入300~400 毫升牛奶及奶製品、180~260克穀類、120~140克肉蛋類動物性食物、25克豆類及豆製品、200~250克蔬菜、150~300克水果、25~30克植物油。

  (3)飲食安排:每天的進食可安排3餐主食、2~3次乳類與營養點心,餐間控制零食。家長負責為兒童提供安全、營養、易於消化和美味的健康食物,允許兒童決定進食量,規律進餐,讓兒童體驗飢餓和飽足感。

  2.飲食行為

  (1)進食方式:12月齡的幼兒應該開始練習自己用餐具進食,培養幼兒的獨立能力和正確反應能力。1~2歲幼兒應分餐進食,鼓勵自己進食,2歲后的兒童應獨立進食。

  (2)進食行為:應定時、定點、定量進餐,每次進餐時間為20~30分鐘。進食過程中應避免邊吃邊玩、邊看電視,不要追逐餵養,不使用奶瓶喝奶。家長的飲食行為對幼兒有較大影響,避免強迫餵養和過度餵養,預防兒童拒食、偏食和過食。家長少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸飲料及含糖飲料。

  (3)食物烹調方式:食物宜單獨加工,烹制以蒸、煮、燉、炒為主,注意食物的色、香、味。可讓兒童參與食物製作過程,提高兒童對食物的興趣。

  (4)適量飲水:根據季節和兒童活動量決定飲水量,以白開水為好,以不影響幼兒奶類攝入和日常飲食為度。

  3.飲食環境

  家人圍坐就餐是兒童學習自主進食的最佳方式,應為兒童提供輕鬆、愉悅的良好進餐環境和氣氛,避免嘈雜的進餐環境。避免進餐時恐嚇、訓斥和打罵兒童。

  (三)食品安全

  1.食物選擇

  避免給3歲以下兒童提供容易引起窒息和傷害的食物,如小圓形糖果和水果、堅果、果凍、爆米花、口香糖,以及帶骨刺的魚和肉等。

  2.飲食衛生

  嬰幼兒食物的製備與保存過程需保證食物、食具、水的清潔和衛生。在準備食物和餵食前兒童和看護人均應洗手,給兒童提供新鮮的食物,避免食物被污染。禽畜肉類、水產品等動物性食物應保證煮熟,以殺滅有害細菌。剩餘食物再食時宜加熱避免污染,加熱固體食物應徹底、液體食物應煮沸。

  3.食物儲存

  食物製作后應立即食用,避免食物放置的時間過長,尤其是在室溫下。剩餘食物應放入冰箱保存,加蓋封藏,以減緩細菌的繁殖速度。

四、工作要求

  1. 在兒童健康體檢時,根據兒童的年齡階段以及體格評價結果,開展兒童餵養與營養指導。

  2. 認真做好母乳餵養、食物轉換、兒童合理營養的諮詢指導工作,指導家長採用科學的餵養方法,儘早培養兒童健康的飲食行為,促進兒童生長與發育。

  3. 開展多種形式的餵養與營養保健知識健康教育活動,普及兒童營養知識。

五、考核指標

  1. 6個月內純母乳餵養率=(調查前24小時純母乳餵養嬰兒數/調查6個月內嬰兒數)×100%

  2. 6個月內母乳餵養率=(調查前24小時母乳餵養嬰兒數/調查6個月內嬰兒數)×100%

  3. 家長科學餵養知識知曉率=(調查時轄區所有掌握餵養與營養知識的0~6歲兒童家長數/調查的轄區0~6歲兒童家長數)×100%

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