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內翻足是臨床最常見的小兒足部畸形,其特點是足的前半部內收、內翻,跟骨內翻、跖屈、跟腱攣縮呈馬蹄畸形等。新生兒發病率為1‰~4.5‰,男女之比為2:1,單側多於雙側。該病根據發病原因可分為先天性、後天性;先天性馬蹄內翻足出生后即可發現畸形,因此診斷不困難;後天性馬蹄內翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。

1 內翻足 -病因


  中醫認為先天性馬蹄內翻足是由先天稟賦不足所至。內翻足西醫認為與以下因素有關:遺傳因素、胚胎髮育障礙、胚胎髮育缺陷、胎位異常、肌肉發育不良、骨骼發育異常。

2 內翻足 -臨床表現

  小兒馬蹄內翻足前足寬而厚,伴有內收畸形,患足1-5趾短縮,跟骨內翻,足跟窄小,足下垂或伴有空凹畸形,患足外側緣向外成明顯弧形改變,患肢肌肉萎縮,足部活動功能障礙,站立時足背中外部著地負重。

3 內翻足 -診斷治療

  絕大多數患兒通過手法按摩和必要的控制措施,可以獲得正常的足部形態,尤其是鬆軟型的先天性馬蹄內翻足完全可以達到這個要求;甚至被認為較困難的僵硬型通過耐心持久的手法按摩治療,也能使部分患兒獲得治癒。新生兒階段先天性馬蹄內翻足的重要治療手段,小兒越小,生長速度越快,早期矯正系利用快速生長的有利因素來達到矯正的目的,同時腳部柔軟,腳部各部位結構也較柔軟,也容易達到治療目的,早期矯正同時也有利於肌力的恢復。

4 內翻足 -治療方法

  目前小兒馬蹄內翻足的治療分為手術治療和非手術治療。手術治療方法有跟腱延長術、脛前肌移位術、軟組織松解術、三關節融合術等;非手術治療是指不通過手術,在中西醫結合指導思想下,採用中醫手法按摩、複位等方法治療馬蹄內翻足,其優勢在於不手術、痛苦小、費用低、功能恢復好、不易複發、易於被患兒及其家屬接受,易於推廣、前景可觀。

5 內翻足 -最佳治療方法

  3s神經阻滯術需要在特殊肌電圖儀以及專用B超的引導下,採用僅有0.41mm粗細絕緣阻滯針在只有在顯微鏡下才能看到的肌肉中的神經肌肉接頭部位進行神經與肌肉的剝離,同時採用特定頻率的電流刺激神經接頭從而阻止部分收縮肌肉的神經遞質的釋放,最終達到解除肌肉痙攣的作用。
  大部分足內翻兒童都存在痙攣,痙攣阻礙了兒童的運動發育,造成不能爬行、跪立、行走,即使經過康復訓練能夠行走,往往步態也是異常的。3S神經阻滯術可以解除局部痙攣,促進運動發育,改善步態。
  3S神經阻滯術可以緩解脛骨后肌的痙攣,糾正足內翻、剪刀步,提高步速,改善步態,使行走能力大幅度提高。還可以糾正因脛骨后肌痙攣引起的膝關節反張。
  3S神經阻滯術具有定位準確、選擇性強、見效快、副作用小等優點,是一種微創技術,對皮膚、軟組織、肌肉、神經沒有損傷,在美國已經成為治療足內翻的必備方法之一。但由於技術及設備的限制,在中國還沒有推廣。北京黎明腦癱醫院引進這一先進技術,並由國內知名腦癱權威專家親自治療,是足內翻患者的一大福音。

6 內翻足 -推拿治療方法

  推拿作用於機體的作用。推拿不僅對經絡臟腑整體進行調節,同時對大腦中樞神經系統針對性治療。促進大腦發育、提高智力、改善適應性行為障礙等。緩慢而輕的推拿手法有鎮靜作用;急速而重的手法則起興奮作用;弱的和短時問的手法可改善皮層的機能,並通過植物性反射,調整疲勞肌肉的適應性和營養供求狀況強的和長時間的手法則起相反的效果。補髓揉筋推拿手法輕揉內收肌,在點穴的同時活動髖、膝關節,療效鞏固穩定,長期效果顯著.重複關節活動度練習能引起一定的肌群疲勞,有效降低肌張力,提高肌力並促進肌肉生長,同時根據肌肉練習的超量恢復規律得出的原則。推拿加強局部循環、提高了局部組織的痛閾、解除肌肉緊張痙攣;適當的被動活動有助於松解粘連滑利關節;可使變性的組織逐漸得到改善或恢復。推拿手法可引起部分細胞蛋白質分解,產生組織胺和類組織胺物質加上手法的機械能轉化為熱能的綜合作用,可促使毛細血管擴張,增加局部皮膚和肌肉的營養供應,使肌萎縮得以改善並能促進損害的組織修復.
  現代醫學認為點穴療法的作用主要是穴位所在部位的神經感受器或神經受到刺激,並傳導到中樞神經,通過中樞神經的調節作用.調整神經系統功能,改善血液循環和新陳代謝,促進病變部位組織細胞的恢復和再生能力研究與展望臨床相關報道推拿降低肌張力的療效已得到廣泛的肯定,但臨床綜合療法治療痙攣型小兒腦癱肌張力增高,肌力低,姿勢異常報道比較多,缺乏推拿對於降低肌張力作用療效的觀察報道。而臨床證明,推拿手法降低肌張力療效顯著,無副作用,持續效果好,值得推廣,甚至可作為主要方法來選擇。但現在還未形成一個完整的體系,報道的病例不多,科研設計不夠嚴謹,實驗研究指標問相互聯繫挖掘不夠。

7 內翻足 -治療方案

  內翻足的治療原則,以矯正畸形為主,早期畸形矯正,足功能均可恢復。治療可分為四個時期。 
  1、1歲以內的嬰兒,哺乳時,由母親及一名助手共同協助進行手扳法矯正,嬰兒屈膝(使跟腱鬆弛),助手固定患兒膝關節,操作者一手握患兒踝關節上方,一手托扶足前部跖面,用力使患足外翻,外展及背伸,每日2次,手法輕柔,免致骨傷,矯正適度即可。畸形矯正後用柔軟繃帶,由足內跖面向足背外方向纏繞,固定足於矯正位,嚴密觀察,切莫過緊,以免影響足部血運,若是畸形矯正顯著改善,腳的外展背伸彈性抗阻力消失,即可改換足托持續維持矯正位,這種方法應持續到患兒滿1周歲后,一般療效滿意,如果畸形未完全矯正,也可使痙攣的軟組織變得鬆弛,為進一步治療奠定良好基礎。 
  2、1—3歲,分期手法矯正,石膏固定,全身麻痹下患兒仰卧屈膝15度,或俯卧屈膝90度,助手扶持膝關節及小腿。術者一手托足跟,矯正足跟內翻下垂,一手平推足前跖面,同時矯正下垂內翻內收畸形,在足矯正位,由股中部至跖趾關節,屈膝15度石膏管型固定。1—2歲,每2周更換1次,2—3歲,每月更換1次。術后注意石膏壓迫,患兒哭鬧不安。即刻去醫院檢查,在容易受壓的骨質突出部位開窗。 
  以上兩種方法,對輕型足內翻下垂畸形,如能嚴格遵循操作規則,認真處理,不僅沒有併發症,兒童多數患兒畸形能夠矯正,維持療法,可應用Denis-Browne輕便夾板。 
  3、3—15歲,對於手法治療失敗者,或未經治療的患者,可用軟組織松解手術治療。該手術包括以下幾個步驟:(1)跟腱延長:跟腱延長應放在手法矯正足前部內設內翻畸形之後,因為緊張的跟腱可構成矯正足前部畸形的槓桿臂,否則即失去跟骨結節的支撐點,常用的延長方法,有以下兩種:1)直視下延長:硬末外或全身麻醉。沿著跟腱外側旁,取弧形切口,上至肌腱肌腹相接處,下止於跟骨結節,切口長約8—18cm,切開皮膚,皮下組織及腱鞘,然後用尖刀,與跟腱垂直,刺入其中央,由上向下,縱行切塊跟腱,跟結節處切斷其內側半,肌腹端切斷外側半,待足畸形矯正後,作2字形延長。2)皮下跟腱延長:全身麻醉,患兒俯卧,在無菌下操作,助手一手扶持膝關節,保持伸直位,另一手握足前部使其足背屈,跟腱挺緊,其方法如下:斜切延長法:由跟骨結處清皮月尖刀將跟腱由下向上作額狀面形切斷,保留前側腱旁膜,保持跟腱血供,足背伸牽拉延長。直切延長法:在跟腱的下端與肌腹端,用尖刀垂直刺入跟腱上下兩端的中心,肌腹端切斷跟腱外側半,跟結節端切斷內側半,足背伸牽拉,跟腱於鞘膜內延長,延長的跟腱。(3)關節囊切開及韌帶切斷:矯正跟骨內翻畸形,需將三角韌帶及跟距關節囊切斷,不縫合,待手法將跟骨內分矯正後,依靠纖維性癒合,為了術后短期內預防脛后、趾長屈,拇長屈等肌腱及血管神經向距、跟骨之間移位,三角韌帶與關節囊應在不同平面切開為宜。 
  4、跖腱膜切斷 
  直視下跟骨結節處切斷術:切口內,在助手將足外翻外展背伸拉緊跖腱膜時,刀尖伸至跖腱膜下,由跟骨結節處切斷該腱膜起點,待足跖面能夠放平,顯示跖腱膜完全切斷。經皮跖腱膜切斷術:助手一手握患足前部分,另一手扳著足跟,使跖腱膜挺緊,易於摸清,在無菌下操作,術者左手摸著跖腱膜,右手持小尖刀,由跖腱膜內側緣與皮膚之間,平行經皮刺入跖腱膜下方,然後刀尖旋轉90度,刀刃向腱膜,輕輕用小的拉鋸動作切斷,直至足跖面鬆弛,足弓趨向正常即可,刀尖刺入不宜過深,防止損傷足跖部血管、神經。完成上述軟組織松解步驟后,注射扶持混側膝關節於伸直位,術者左手握住足跟,用力外翻,矯正跟骨畸形,右手推足前部,背伸、外展,外翻,根據矯正位置,縫合所有延長的肌腱,逐層關閉傷口,無菌包紮,用管型石膏固定患肢屈膝15度,足於矯枉過正位,石膏管型上起大腿中上部下至跖趾關節,以防脫落,對嚴重型先天性足翻下垂畸形,2—3個月更換一次石膏,每次均應在麻醉下矯正畸形,直至足畸形完全消失,改用矯形足托,半年內日夜穿戴,半年後改換矯形鞋,此鞋外緣略高,底面略向外此偏斜,鞋跟外緣略高和長於內緣。 
  5、患足畸形矯正成功指標:a、足可自由在各個方向被動、主動活動。b、足應位於小腿縱軸外展約40度—50度。c、足跖面較平(原先足凹陷)。d、X線檢查:足縱弓及橫弓基本恢復正常,跟骨縱軸與距骨縱軸形成正常角度。e、足跟後面觀略偏向外側。 
  6、預防併發症 
  a、預防局部皮膚壞死,延長脛后,趾長屈及拇長屈等肌腱的足內側切口與跟腱延長切口較近,兩切口之間皮瓣比較狹窄容易缺血性壞死,預防措施:軟組織松解手術前,經常按摩足內側皮膚,促進血液循環,其次跟腱延長切口儘可能偏向跟腱縱軸線的外側,呈弧形切口。兩切口間皮瓣相對增寬。 
  b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分離,手法扳正,應循序漸進,按壓輕柔,不依用力過猛,其次助手與術者密切配合,以防發生意外。 
  c、石膏壓迫,形成褥瘡:石膏固定前,骨骼突出部位用脫脂棉墊好,但不宜過厚以免影響手法扳正效果,石膏管型尚未凝固正在塑形時,切忌用手指按壓,石膏乾燥后,患兒哭鬧不安,即提示石膏可能有壓迫,應及時就醫,骨質突起部位開窗觀察。 
       d、血液循環障礙:石膏固定時,必須顯露出五個足趾,告訴家長嚴密觀察。若足趾蒼白,患兒叫嚷腳麻痛,有可能動脈缺血,足趾腫脹,呈青紫色,並出現水泡,提示靜脈迴流障礙。不論動脈缺血或靜脈迴流障礙,均可導致腳或肢體壞死,應立即採取措施,輕者局部開窗減壓,嚴重者,暫時取掉石膏管型,仔細觀察,待血運恢復后,再次石膏管型矯正,固定。 
  7、15歲以後的治療,手法矯正不滿意,軟組織松解亦不能達到預期目的,或嚴重足內翻下垂畸形未經治療者,適應三關節融合手術(跟距、距舟和跟轂關節),術后石膏固定,直至關節骨性融合。  
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