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內臟是指在體腔內,借管道直接或間接與外界相通的器官的總稱。主要包括人體胸腹部內臟器官的分佈:肝臟、膽囊、胃、腎、小腸、脾、直腸、十二指腸、胰、輸尿管、卵巢、膀胱、子宮。

1分類

內臟包括消化系統、呼吸系統、泌尿系統、生殖系統。
主要的內臟有:
消化系統的胃、腸、肝、膽。
呼吸系統的肺。
內臟

  內臟

泌尿系統的腎臟、膀胱。
生殖系統的卵巢、子宮。(注意:心臟不屬於內臟,要有管道與外接相通的才屬於內臟。脾臟也不屬內臟,它是全身最大的淋巴器官,沒有內髒的呼吸消化泌尿生殖的功能。)
類別
內臟器官的形態不盡相同,按其構造可中空性器官和實質性器官。
氣管損傷
【概述】
氣管的解剖位置較特殊,針灸不易造成損傷。氣管由軟骨、平滑肌纖維和結締組織所組成,即使刺中,一般也不致引起嚴重後果。但是,操作不當,亦可誤傷。特別是如同時傷及周圍的血管、神經等,則可極大地抑制呼吸功能,甚至造成窒息死亡。
【損傷原因】
氣管損傷的原因大致有下列二種:
一、穴位原因:由於氣管的極大部分為胸骨所遮掩,直接能造成針刺損傷的穴位不多。其中,最易發生事故的是天突穴。天突穴位於胸骨上窩凹陷正中(胸骨柄中點上1寸),其左右為胸鎖乳突肌,深層為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。皮下稍深處有頸靜脈弓,再深為甲狀腺下靜脈,深部為氣管。向下在胸骨柄後方有左無名靜脈、主動脈弓、無名動脈和左頸動脈。表明天突穴不僅直接與氣管有關,周圍
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的血管也十分豐富,且不少是重要血管,稍不謹慎,即易造成事故。另外,扶突穴針刺不當也極易傷及氣管或喉腔。
二、操作原因:主要是指天突穴而言。對此,古人早有教訓:「天突穴,其下針直橫下,不得低(抵)手,即五臟之氣傷人」(《銅人腧穴針灸圖經·卷四》)。
一、針刺方向錯誤及刺之過深。氣管在胸骨上窩處肌層覆蓋較淺,直刺過深即可損傷;向左右深刺,易傷及肺組織,尤其是肺氣腫病人,更易併發氣胸;沿胸骨柄后緣向下平刺深刺,往往誤傷主動脈或無名動脈,造成大出血。目前,有些人主張,針天突時先平刺五分,針尖向喉管刺進約1~2分,針柄豎起針尖斜向下方刺入。實踐證明,此法也不準確,常可導致喉痙攣。
二、手法過重。大幅度地重提猛插,動作粗暴,往往可導致氣管及周圍組織多處損傷。
三、留針過程中,患者劇烈咳嗽或反覆作吞咽等動作,可致肌肉猛烈收縮,
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改變針尖的方向和深度而損及氣管。
【臨床表現】
因損傷的程度和範圍不同,其證候不一。
一、輕症:多系單純傷及氣管所致。咳嗽、胸痛、氣急,咳吐帶血絲的痰液等。亦可因刺傷喉腔,出現憋氣,聲音嘶啞、皮下氣腫等症。
二、重症:嚴重傷及氣管和周圍的血管、神經等組織。涌吐血痰,劇烈咳嗽,呼吸困難,面色蒼白,肢冷汗出,全身痙攣,意識不清。如不及時搶救,甚至窒息死亡。
【預防方法】
關鍵是把握好選穴和操作。
一、選穴:天突穴穴位標誌較明確,但須定準,否則將影響操作。其次,對不合作者(如嬰兒、畏針者及精神病患者等),或咳嗽,特別是陣發性劇咳者,應暫緩選天突等穴,可改選附近的璇璣、膻中諸穴,或背部腧穴及遠道取穴等。
二、操作:據作者和多數醫家經驗,天突穴進針以彎刺法較為安全,其方法為:先與水平成15°交角平刺,破皮后緩緩送針,至針尖如覺抵觸硬物,即為氣管。略退0.1~0.2寸,改向下橫刺,在胸骨柄后緣和氣管前緣之間,慢慢進針。為把握進針方向,可用押手(左手)扶住針體,約刺入1~1.5寸,如得氣感不明顯,可作小幅度提插捻轉,動作宜輕柔,直至有滿意針感。如送針過程中,針
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尖觸有堅韌感的組織,且患者感到疼痛;或者留針時,針尾出現有節奏的搏動,都表明已碰到血管,宜將針略略外退至上述現象消失。
留針期間,囑患者少作吞咽動作,如突然出現咳嗽,應急將針退至皮下,待咳嗽平息,再按上法刺入,如咳嗽不止,宜去針另擇穴位。
穴位注射時,宜採用5號齒科針頭,與水平成45°角刺入,緩緩送針至針尖抵及氣管,略退0.1~0.2寸后,注入藥物,為了避免注射針頭誤刺入氣管,注射藥液前,應先回抽一下,看是否有空氣抽入,再予略注數滴,觀察是否發生咳嗽等現象。因該穴肌層較薄,注入劑量不宜過大,刺激性過強的藥物要避免應用,如必須使用時也應加以稀釋。
其它如扶突穴等,雖操作上與一般穴位相同,但不宜深刺,所應注意的事項和天突穴相同。
【處理方法】
一、輕度損傷:一般不須特殊處理,可給予適量鎮痙止咳藥物,配用抗生素以防感染。如出血較多者,輔以止血劑。
二、重度損傷:損傷較重或多處刺傷,特別是伴有周圍血管、神經或肺組織損傷,出現呼吸困難及各種併發症時,宜急速轉外科處理。對其中呼吸嚴重困難及分泌物無法排除者,更要考慮作氣管切開術。
胃部損傷
【概述】
胃屬於腹部的空腔器管。一般而言,腹部臟器,特別如胃腸招致針刺損傷的機會要少一些。這是由於腹壁肌層較厚,有皮下脂肪、腹肌等。而胃腸等肌性器官本身又有一定收縮能力,當
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纖細的毫針刺入腹腔時。臟器受到刺激后,會主動收縮,通過蠕動而退讓,加之表面光滑,不易刺中,即使較小的刺傷,也可因肌肉收縮而彌合,從而為表現出臨床癥狀。
但是,針刺不當也可以引起胃部的嚴重損傷,甚至導致胃穿孔性腹膜炎。所以,決不可盲目地根據古人「腹如井」的說法,一味深刺,以免造成不良後果。國內關於針刺意外損傷及胃的首次報道見於上世紀五十年代初,當時的南京華東軍區醫院外科,從1949年6月至1950年10月間,共收治40例腹部穿刺傷的病例,其中因針刺造成損傷的有4例[1]。之後,臨床上陸續有一些報道。這些病例,多為外科手術所證實。如有2例腹痛患者,均經針刺腹部穴位(穴名不詳)后病情加重求診。結果發現,其中有1例因針刺不慎導致胄穿孔性腹膜炎,手術時發現胃有4處穿孔;另1例幽門梗阻性腹膜炎,手術時見有滲出、充血、水腫,前壁與大網膜粘連、幽門梗阻等,認為均與針刺傷有關[2]。
值得一提的是,臨床上尚有報道針刺導致間接胃穿孔。這種上往往發生在胃部有潰瘍等病變的患者,屬於間接針灸意外事故。儘管有關報道不多,確切原因也不很清楚,但應引起重視。
【損傷原因】
一、穴位原因:鑒於每個人胃的形狀和位置不盡相同,在不同的生理或病理狀態下,如飽食或胃下垂時,有較大的變化,所以,其體表的投影難以固定。
較易導致損傷的穴位:上脘、中脘、建里、下脘;左側的承滿、梁門、關門等。
如中脘穴,可由於從肌肉深層經腹白線入腹膜腔,正對胃小彎中部。
另外,足三里穴針刺不當可引起間接性損傷。
二、病理原因:當胃擴張時,胃和十二指腸體積顯著增大,胃壁變
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薄,內壓增高,此時針刺腹部穴位,操作不當就有發生胃穿孔、破裂的危險。在慢性胃炎、潰瘍或腫瘤的情況下,由於組織結構發生病理變化,針刺亦易造成損傷。同時,也能引起間接損傷。
三、操作原因:
一、針體過粗,刺之過深:臨床所見,用芒針(一種特製的長針)治療腸胃病時,發生刺傷胃的事故較多,往往不僅傷及胃的漿膜層、肌層,且可貫穿整個胃壁。
二、手法過重,大幅度的提插捻轉,常常使損傷加重,穿孔部增大及多處穿孔。有一例針刺導致的胃穿孔性腹膜炎,術中發現胃部竟有四處針孔。
【臨床表現】
因針刺損傷程度和原有病變情況的不同,可分輕重二症。
一、輕症:一般為針刺損傷輕、穿孔小,而胃本身無器質性病變者。由於胃粘膜較厚且可移動,粘膜能自穿孔處突出,堵住孔口,使胃部內容物不能流入腹腔,即使感染也容易局限化。故在穿孔小,尤其在空腹情況下,腹膜刺激征和全身證狀多不明顯,僅出現腹部疼痛不適,局部有壓痛、噁心、納差等輕症。
二、重症:胃裂口較大,特別在胃擴張或飽食時損傷,胃內容物大量流出,引起強烈的腹膜刺激癥狀。加之胃部的血運較為豐富,穿孔時往往伴有出血。包括:劇烈的腹痛、嘔吐,嘔吐物含血液,腹部壓痛明顯,腹肌強直(尤以上腹部顯著),腸蠕動音消失,肝濁音界消失。嚴重者,易發生休克。X線檢查:膈肌下可積氣。實驗檢查:白細胞計數升高(15,000~20,000/mm3)。
【預防方法】
一、掌握針刺深度:在胃部投影區的穴位針刺時,要掌握好針刺的深度,首先須體會不同肌肉層次的手感和反應。以胃區任脈線上穴位為例,局部解剖結構為:皮膚,皮下,腹淺筋膜,腹白線(此層主要在任脈線上,組織比較緻密,血管神經分佈很少),腹橫筋膜,腹膜外脂肪層(臍以上此層不甚顯著)和腹膜壁層。針刺深度應限制在腹膜壁層以上的各組織之中,此時即使未出現針感或針感不
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強,也只應在腹壁各層間緩慢提插捻轉,或停針候氣后,再行操作。根據我們體會,腹部針感特點是:當針尖入肌層后,即有沉重之感,略加操作,便現酸脹,如深刺至腹膜壁層,患者即感疼痛,呈向外放射樣刺痛。醫者手感,如針尖觸及一堅韌之膜,不宜再深刺,可輕輕作小幅度提插,略略將針退出0.1寸左右。
二、選擇適當針具:在應用普通毫針能奏效的疾病,盡量不要選用芒針或粗針,特別是芒針,針身細而長,如果技術不熟悉,或者病人移動體位,不僅易刺傷胃,且容易發生彎針、滯針以至折針。臨床上以28號2寸毫針為宜,過細則不易刺入。
三、保持一定體位:針刺腹部腧穴,以取仰卧位較好, 不僅患者能放鬆腹肌,保持體位,醫者亦便於施針,體會針刺深度和感應,正如《針灸大成》所云:「凡針腹上穴,令患人仰卧,使五臟垂直,以免刺患」。
四、謹慎選穴操作:在飲食后(尤其是飽餐后)或急性胃擴張等情況下,盡量少選或不選腹部穴位,對必須選擇的穴位,應嚴格遵守操作常規。在治療胃潰瘍、胃炎等疾病時,腹部穴的針刺手法不可過猛。
【處理方法】
損傷輕,穿孔小,全身情況良好者,可令其卧床休息,注意飲食,必要時針刺足三里、上巨虛等穴,或內服舒肝理氣、清熱解毒的中藥。如因穿孔滲出少量內容物,引起局限性感染者,則根據證候情況,採取禁食、胃腸減壓、輸液,並據感染程度給予抗菌素。
穿孔大,內容物滲出多,癥狀明顯及全身情況差者,應及早轉外科進行手術治療。包括探查腹腔,對損傷的血管進行結紮和縫合裂口及其他措施等。
膽囊穿孔
【概述】
針刺不當,傷及膽腑的文獻記載亦首見於《黃帝內經》,指出:「刺中膽,一日半死,其動為嘔」(《素問·刺禁論》)。現代國內最早見於1959年[1],迄今共已公開報道10餘例。有統計約佔針刺意外損傷的1.3%。儘管膽囊所在部位較深,體積較小,表面圓滑而有一定張力,以及前有肝臟等臟器的覆蓋保護等。但上述資料表明無論古今,此類事故絕非少見,值得針灸工作者警惕。
由於針刺損傷膽囊后,多可引起急腹症,如處理不及時,容易導致嚴重後果,故盡量避免事故的發生,或者當事故出現之後,及早加以處置,有著十分重要的意義。
【損傷原因】
一般而言,針刺不易傷及膽囊,這是因為膽囊所在部位較深,體積較小,表面光滑而有一定張力以及前有肝臟等臟器覆蓋等。造成刺傷膽囊的原因約有下列幾個:
一、穴位原因:正常膽囊,其形如梨,長約7~9cm,寬2.5~3.5cm。其體表投影位置一般在右側腹直肌外緣和第九肋軟骨交叉處。膽囊的腹膜包裹是不完全的,僅腹面和兩側面由肝包膜反折加以遮蓋,其囊底暴露於上述交叉處。
較易導致膽囊損傷的穴位:右側期門、日月、不容、承滿以及上脘、鳩尾等。
二、病理原因:膽道梗阻或膽囊本身所存在的疾病(如結石、炎症、異物、腫瘤等),可引起膽囊內膽汁充盈,不僅可使其體積增大,而且常能使膽囊表面粗糙,缺乏相應的彈性和張力,容易招致針刺破損囊壁。同時,腫大的膽囊,其囊內壓力明顯增加,一旦刺破后,即可促使膽汁外流,穿孔處不易閉合,從而加重和促進炎症漫延。
其次,肝臟腫大可使膽囊位置下移,膽囊本身病變腫大,都會造成體表投影位置變化,使涉及的穴位增多,如有報道針刺梁門穴導致膽囊體部貫穿性穿孔。
三、操作原因:針刺過深,特別是對膽囊腫大的病人來說,是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉,反覆的提插搗動,不僅可以刺傷膽囊,還能導致囊壁多處穿孔。選用毫針過粗過長,也會增加膽囊穿孔機會。針刺方向錯誤,也是原因之一,往往在非膽囊投影區針刺,由於針刺方向不正確而刺破膽囊。
【臨床表現】
針刺誤傷膽囊,以膽囊穿孔多見。其損傷部位,常見於膽囊底部,亦有刺破膽囊體部;可以是貫通損傷,也可只傷一側囊壁。膽汁外流引起不同程度的腹膜炎癥狀。根據患者的體質,膽囊是否有病變、穿孔的大小,膽汁外流程度,臨床上分膽囊周圍炎、局限性腹膜炎及瀰漫性腹膜炎數種,程度上有輕重之別。
一、輕症:可有右上腹痛,並有壓痛,可伴噁心、嘔吐等。有的在24~26h內不出現癥狀,故要注意觀察。
二、重症:多於針刺后出現癥狀。表現為右上腹劇烈疼痛,呈持續性並逐漸擴散至全腹,有顯著觸痛(以右肋下最明顯),反跳痛和肌緊張。噁心、嘔吐,全身可呈發熱、脈速、呼吸淺快等中毒癥狀。特別是由於膽汁溢入腹腔,強烈刺激腹膜,滲出大量液體,降低循環血量,而易出現低血量休克。腹腔穿刺,多可抽出淡黃色膽液 ,有助於診斷:白細胞計數上升至1500/mm3以上,中性粒細胞增高。
【預防方法】
一、慎重選穴:針前應了解有無膽囊及肝病史,檢查右上腹部,如觸及腫大的膽囊,最好不在此範圍取穴。如為肝臟腫大,更應了解膽囊的具體位置。凡遇此類情況,對經驗不足者來說,以遠道取穴或左病右取為宜。
二、注意操作:局部取穴,即使是在肝膽正常的情況下也應輕刺淺刺,不可刺破腹膜。期門、日月等穴,臨床上不易得氣。我們的體會是,針尖可稍偏向肋骨緣,斜刺至觸及骨面,再提插捻轉,往往會出現滿意的針感,但切忌大幅度亂搗亂插。如為膽囊腫大者,取用局部穴位時,宜選30號毫針,留針時間不可過長(一般為10~15min),並囑患者保持原來體位,不要隨意變動。取針后,可令其在診室休息30min,以觀察有無不良反應。
【處理方法】
根據針刺情況、臨床證候、炎症範圍及全身狀態而採取不同治療方法。
一、輕症:全身狀況好,原無膽囊病變者,可採取保守療法,卧術休息,並應用利氣止痛,清熱解毒的中藥或消炎止痛的西藥,必要時,禁食及胃腸減壓,以及體液療法,補充足夠的水、糖、電解質及維生素等。
二、重症:一般情況差,全身中毒癥狀較重,或用非手術療法不見好轉者,均應不失時機轉外科施行手術。輕者作縫合修補,嚴重者則須作膽囊切除。
腸道穿孔
【概述】
關於針灸損及腸道的事故,在古籍中雖然記載不多,但現代發生的並不少見。中國現代最早的因針刺激不當造成腸穿孔的公開報道見於1959年[1],據不完全統計,從二十世紀50年代迄今已報道15例之多。腸道的損傷,雖多不及上述臟器嚴重,然而也有不少重度穿孔引起急性腹膜炎,有的甚至因搶救不及而死亡。因此也必須慎重對待,不可掉以輕心。
【損傷原因】
腸道和胃一樣,由於表面堅韌光滑,且可自動躲避,不易刺中。萬一刺傷腸壁,因針孔細小,也往往能自行閉合,不致發生較嚴重的後果。導致腸道穿孔及併發急性腹膜炎的主要原因如下。
一、穴位原因:腸道在腹部的投影區域較大,涉及的穴位於較多,已發生過的有中脘、關元、氣海、天樞及其他臍周穴位。應注意不可深刺,特別在病理的情況下。
二、病理原因:大多數刺誤是在腸道病變的情況下發生的,包括腸扭轉、腸梗阻及腸道炎症、腫瘤等。此時,或表現為腸管擴張,表面張力增高,蠕動緩慢,在針尖刺激時避讓困難;或表現為腸道本身組織充血水腫、變性壞死。此時,深刺腹部穴位,易於損傷腸管,不僅穿孔較大、針孔很難癒合,且易使內容物溢入腹腔,發生急性腹膜炎。如一例男性,28歲。臍周突發陣發性絞痛,伴劇烈嘔吐(吐出物為大量黃綠色液休)及肛門停止排便、排氣10h,曾在當地行腹部針刺治療(約扎針5~6次),未見好轉,疼痛反而擴散至全腹。後行剖腹探查術。術中見腸系膜根部順時針扭轉360°。為一腸扭轉病例。發現因針刺損傷,致有3處3×3cm2的出血斑,腸管普遍充氣。水腫,距十二指腸懸韌帶約20cm之腸管上可見3個針眼痕迹[2]。
三、針具原因 :應用火針具或粗針具,極易損傷腸管,尤其在腸道本身有病變的情況下,更為嚴重,火針針孔,由於系燒灼所傷,多不易自行閉合。而粗長針,尤其是芒針,如針刺不當,可穿過多段腸管造成數處穿孔。如一例盲腸扭轉引起腸梗阻的患者,用3~5寸長針在腹部深刺,結果迴腸上段、中段發現四處穿孔。
四、操作原因:主要有以下二個原因。
一、手法不當:除不適當的深刺外,在腹部穴位,反覆使用大幅度提插捻轉手法,亦可加重症情,造成腸管多處穿孔。有一例右腹股溝嵌頓疝患者,針刺腹部穴位,於留針期間不斷施行手法,導致腸穿孔腹膜炎。手術探查中發現,膿瘍部位之腸管,均可見有毫針粗細之穿孔,少則一個,多至數個。
二、進針過深:由於受腹部深似井一說的影響,往往不論病人症情如何,一味深剌。是造成腸穿孔的又一原因。如一女性患者,因腹部疼痛八個月,無肛門排氣及排便,由當地醫生在上腹部劍突下進行針灸,用長3~5寸的長毫針3枚,剌入深度為2/3針長。當日下午4時,原上腹部疼痛轉至兩下腹部,疼痛加劇並感腹脹。經保守治療8天,行剖腹探查術,術中發現遊離盲腸,並移行至右下腹部,呈逆時針方向扭轉320°,盲腸無壞死。小腸普遍擴張,上段迴腸可見4×3cm2及2×3cm2之兩處壞死穿孔;位置相當於劍突與臍之間,發現中段迴腸有兩處綠豆大小之圓形穿孔並列,兩穿孔相距2cm左右[3]。
【臨床表現】
一、輕症:自覺癥狀不顯,或有腹痛,一般不劇烈且較局限,腹膜刺激癥狀不明顯。
但應注意,有時小腸穿孔,尤其是迴腸末段穿孔,在傷后早期患者全身情況可能良好,而在數小時之後,會出現顯著的腹膜炎癥狀,患者病情迅速惡化。其次,結腸穿孔,因其內容物較干,含細菌甚多,感染力較小腸為強,但刺激性較小。早期癥狀往往不顯,可是感染的危險性很大。在診斷時,切不可疏忽大意。
二、重症:穿孔較嚴重或多處穿孔,特別是伴有腸道其它病變者。癥狀多迅速出現:劇烈腹痛,噁心嘔吐,體溫增高,腹部壓痛明顯,反跳痛,腹壁強直,腸鳴音消失。X線檢查:腹腔內有多量遊離氣體(單純腸道損傷,腹腔內積氣很少)。實驗室檢查:白細胞計數增高。如損害嚴重或出血過多,患者則多表現有休克的現象。
【預防方法】
一、慎重選穴:在治療腸道病變所致的急腹症時,如急性腸梗阻、腸扭轉、腸套迭等,應慎選腹部穴位,最好多取遠道穴,如足三里、上巨虛等,或背部腧穴。其它腸道病症,組方配穴,亦須斟酌。
二、注意操作:腹部穴位,以2寸左右的28號毫針為宜。火針和芒針不要用於腹部深刺,如用火針,只能用於淺表點刺。某些急腹症必須選用腹部穴位時(如急性腸梗阻用天樞穴、中脘穴等),針刺深度不可超過腹膜壁層。如無把握,可用斜刺、平刺透穴法等。
倘懷疑有針刺損傷及腸道可能,或出現某些早期癥狀時,應嚴密觀察,並作必要的檢查,見微知著,及早防治。
【處理方法】
一、單純腸道穿孔:一般情況好者,如屬輕症,無明顯自覺癥狀者,可令其休息觀察,根據情況,給以對症治療;如穿孔較重,腹部已發生感染,但局限化者,可按腹膜炎非手術療法,包括禁食、胃腸減壓,退熱,止痛,抗菌消炎,以及輔以全身療法,如輸液等。
對以上患者,在治療過程中,應密切注意症情變化,如有異常,即採取相應措施。
二、嚴重腸道穿孔(包括多處穿孔):引起急性瀰漫性腹膜炎,或合併腸梗阻、腸扭轉等症者,須立即轉外科手術處理。包括切除壞死或損傷過重的腸段,進行牢固的縫合等。
膀胱損傷
針刺損傷膀胱,現代有關報道極少,然而古代醫家則頗有這方面教訓:「刺少腹中膀胱溺出,令人少腹滿。」(《靈樞·刺禁篇》)。而在臨床上實際發生並不少。我們在臨床中也遇到過此類事故。
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