標籤:辯證

辨證,即分析、辨認疾病的證候,是認識和診斷疾病的主要過程和方法。辨,即辨認,辨別,也就是分析。證,即證候,是機體在致病原因和條件作用下,機體與環境之間,臟腑、經絡、氣血津液之間關係紊亂的綜合表現,所以,明確了某一證候,即是對疾病發展階段中的病因、病位、邪正鬥爭的強弱、陰陽的偏盛偏衰等病理情況的概括。

1基本信息

八綱辨證是中醫各種辨證的總綱。
辨證的過程,是以臟腑、經絡、氣血津液、病因等理論為依據,對通過望、聞、問、切四診所搜集的癥狀,體征等資料進行綜合、歸納、分析、推理、判斷、辨明其內在聯繫,以及各種病變相互之間的關係,從而認識疾病,作出正確的診斷。
辨證和論治,是中醫理、法、方、葯在臨床上具體重要的兩個環節,兩者相互聯繫,不可分割。辨證是認識疾病,論治是針對病證採取相應的治療手段和方法。辨證是治療的前提和依據,論治是辨證的目的和檢驗辨證正確與否的客觀標準。
「症」是指單個的癥狀,中西醫認識是一致的,如頭痛,發熱,咳嗽,心慌,噁心…等。
「病」,是指病名,中醫所說的病名中只有少數與西醫病名是一致的,如麻疹,白喉,破傷風,哮喘,痢疾,中暑等,而大部分的叫法是不同的。由於中西醫的理論體系不同,對疾病的認識是不一樣的。西醫對疾病的認識是建立在人體解剖學,病理生理學的基礎上,臨床診斷疾病的依據是病人的自覺癥狀、體格檢查、化驗檢查;中醫認為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結果,臨床辨證主要依據病人的癥狀和體征(舌象、脈象等),診斷時不一定要確定病名,而是要明確是什麼「證」。
「證」,即證據、證候的簡稱,它不單純是癥狀或主觀感覺,而是一組徵候群,也是中醫對疾病的診斷。「證」是一組特定的臨床表現(癥狀,體征等),並包含著病因、病變部位、病變性質、正邪雙方力量對比狀況等方面的綜合概念。「證」是從分析癥狀和體征著手,歸納成為比癥狀更能說明疾病本質的概念。
中醫辨證是在長期臨床實踐中形成的,方法有多種,主要有八綱辨證,病因辨證、氣血精津辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱。
八綱辨證是根據四診取得的材料,進行綜合分析,以探求疾病的性質、病變部位、病勢的輕重、機體反應的強弱、正邪雙方力量的對比等情況,歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候,是中醫辨證的基該方法,各種辨證的總納,也是從各種辨證方法的個性中概括出的共性,在診斷疾病過程中,起到執簡馭繁,提納挈領作用。
疾病的表現儘管極其複雜,但基本都可以歸納於八綱之中,疾病總的類別,有陰證,陽證兩大類;病位的深淺,可分在表在里;陰陽的偏頗,陽盛或陰虛則為熱證,陽虛或陰盛則為寒證;邪正的盛衰,邪氣盛的叫實證,正氣衰的叫虛證。因此,八綱辨證就是把千變萬化的疾病,按照表與里、寒與熱、虛與實、陰與陽這種樸素的兩點論來加以分析,使病變中各個矛盾充分揭露出來,從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實,屬陰屬陽的矛盾,這就是八綱的基本精神。

2表裡

表裡是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說,皮毛、肌膚和淺表的經屬表;臟腑、血脈、骨髓及體內經絡屬里,表證,即病在肌表,病位淺而病情輕;里證即病在臟腑,病位深而病情重。
里證
里證是與表證相對而言,是病位深於內(臟腑、氣血、骨髓等)的證候。
里證的成因,大致有三種情況:一是表證進一步發展,表邪不解,內傳入里,侵犯臟腑而成;二是外邪直接入侵內臟而發病,如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證;三是內傷七情、勞倦、飲食等因素,直接引起臟腑機能障礙而成,如肝病的眩暈、脅痛,心病的心悸、氣短、肺病的咳嗽、氣喘,脾病的腹脹、泄瀉,腎病的腰痛、尿閉等。因此,里證的臨床表現是複雜的,凡非表證的一切證候皆屬里證。外感病中的里證還需結合病因辨證、衛氣營血辨證,而內傷雜病中,則以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛、里實(在寒熱、虛實辨證中討論)。
辨別表證與里證,多依據病史的詢問,病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說,新病、病程短者,多見於表證;久病、病程長者,常見於里證。發熱惡寒者,為表證;發熱不惡寒或但寒不熱者,均屬里證。表證舌苔常無變化,或僅見於舌邊尖紅;里證常有舌苔的異常表現,脈浮者,為表證;脈沉者,為里證。
表裡同病(表裡夾雜)
表裡同病是指表證和里證在同一個時期出現,常見的有三種情況:一是初病即見表證又見里證。二是發病時僅有表證,以後由於病邪入里而見里證,但表證未解,也稱為表裡同病,三是本病未愈,又兼標病,如原有內傷,又感外邪,或先有外感,又傷飲食等,也屬表裡同病。治療原則為表裡雙解。

3寒熱

寒熱是辨別疾病性質的兩綱,是用以概括機體陰陽盛衰的兩類證候,一般地說,寒證是機體陽氣不足或感受寒邪所表現的證候,熱證是機體陽氣偏盛或感受熱邪所表現的證候。所謂「陽盛則熱,陰盛則寒」「陽虛則寒,陰虛則熱」。辨別寒熱是治療時使用溫熱葯或寒涼葯的依據,所謂「寒者熱之,熱者寒之」。
熱證
熱證是感受陽熱之邪(如風邪、熱邪、火邪等)或陽盛陰虛、臟腑陽氣亢盛和陰液虧損、機能活動亢進所表現的證候,可分為表熱證和熱證,表熱證已在表證討論,這裡所指為里熱證。
主證:發熱,不惡寒,煩躁不安,口渴喜冷飲,面紅目赤,咳痰黃稠,腹痛喜涼,大便燥結,小便短赤。舌質紅,苔黃,脈數。
病機:陽熱偏盛,故發熱喜涼,熱傷津液而口渴喜飲,小便短赤,大便燥結。熱盛故見脈數。
治則:清熱法。
常用方劑:白虎湯等。
寒熱真假
在疾病發展到寒極或熱極的危重階段,可以發現一些「寒極似熱」、「熱極似寒」的假象,臨床上把本質是熱證而表現為寒象的叫「真熱假寒」,本質是寒證而表現為熱象的叫「真寒假熱」。這種情況往往表示疾病比較嚴重。如果不能抓住本質,就會被假象所迷惑,而致誤診、誤治。
1.「真寒假熱」:如慢性消耗性疾病患者常見身熱,兩顴潮紅,躁擾不寧,口渴,苔黑,脈浮大等,表面上看似有熱象,但是,身熱反欲蓋衣被,四肢厥冷,口渴喜熱飲,且飲不多,下利清谷等寒象,此為證一;證二:病人精神萎頹淡漠,蜷縮而卧,舌質淡白,苔黑而潤,脈雖浮大但無力。為陰盛於內,格陽於外,其本質仍是寒證,故稱「真寒假熱」治療上要用溫里回陽,引火歸元。
2.「真熱假寒」:即內有真熱而外見假寒的證候,如熱性病中毒較重時可見表情淡漠、睏倦懶言、手足發涼、脈沉細等,粗看好似寒證,但是,惡寒而不欲蓋衣被,手足冰冷但胸腹灼熱,脈沉但重按弦滑有力,此為證一; 證二:口鼻氣熱,胸腹灼熱,口渴喜冷飲,大便秘結,小便短赤。舌紅絳,苔黃干,脈雖沉細但數而有力。為陽熱內郁不能外達,本質是熱證,故稱「真熱假寒」,治療上應清瀉里熱,疏達陽氣。
一般來說,寒、熱的表象屬標,是一種假象;內、里的寒、熱屬本,是它的本質。
辨別寒證與熱證,不能孤立地根據某一癥狀或體征判斷,應對疾病的全部表現綜合觀察,尤其是寒或熱、口渴或不渴、面色白或赤、四肢溫涼,二便、舌象、脈象等幾方面更為重要。即畏寒喜熱為寒,發熱,怕熱喜冷為熱;口淡不渴為寒,口渴喜飲為熱;面色紅為熱;手足厥冷多為寒,四肢煩熱多為熱;小便清長、大便稀溏為寒,小便短赤、大便燥結為有熱;舌淡苔白為寒,舌紅苔黃為熱;脈遲者為寒證,脈數者為熱證等等。從寒證與熱證的比較可以看出:寒證屬陰盛,多與陽虛並見;熱證屬陽盛,常有陰液虧耗的表現。
大小便情況及舌脈象等。面色白,惡寒,口不渴或渴喜熱飲,小便清長,大便溏薄,舌淡苔白,脈遲者為寒證;相反,面色赤,惡熱,口渴喜冷飲,小便短赤,大便秘結,舌紅苔黃,脈數者為熱證。

4虛實

虛實是辨別人體的正氣強弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言,虛指正氣不足,虛證便是正氣不足所表現的證候,而實指邪氣過盛,實證便是由邪氣過盛所表現的證候。《素問.通評虛實論》說:「邪氣盛則實,精氣奪則虛」。若從正邪雙方力量對比來看,虛證雖是正氣不足,而邪氣也不盛;實證雖是邪氣過盛,但正氣尚未衰,表正邪相爭劇烈的證候。辨別虛實,是治療是採用扶正(補虛)或攻邪(瀉實)的依據,所謂「虛者補之,實者瀉之」。
實證
實證的形成,或是由病人體質素壯,因外邪侵襲而暴病,或是因臟腑氣血機能障礙引起體內的某些病理產物,如氣滯血瘀、痰飲水濕凝聚、蟲積、食滯等。
臨床表現由於病邪的性質及其侵犯的臟腑不同而呈現不同證候,其特點是邪氣盛,正氣衰,正邪相爭處於激烈階段。常見癥狀為高熱,面紅,煩躁,譫妄,聲高氣粗,腹脹滿疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘結,小便不利,或有瘀血腫塊,水腫,痰飲、水濕、食滯並見,蟲積,舌苔厚膩,脈實有力等。
治則:瀉實攻邪是治療實證的主法,所謂「實則瀉之」。但清熱、解毒、瀉火、通便、逐水、祛痰、化痰利水、理氣、行氣破血、活血化瘀、消食導滯和驅除蟲積等不同的瀉法用於不同病邪產生的各種實證,將在有關章節中討論。
辨證虛證與實證可從下面幾方面考慮:從發病時間上,新病、初病或病程短者多屬實證,舊病、久病或病程長的多屬虛證;從病因上,外感多屬實證,內傷多屬虛證;從體質上,年青體壯者多屬實證,年老體弱者多屬虛證;從臨床癥狀與體征上,參考下面鑒別:
虛證,面色白、蒼白、萎黃無華、神疲乏力、聲低懶言、隱痛喜按、舌淡苔白或少苔 脈虛無力。治則補虛。
實證,面紅、煩躁譫語、聲高氣粗、劇痛拒按、舌紅苔黃厚膩、脈實有力。治則瀉實。
陰證
陰證是體內陽氣虛衰、陰偏盛的證候。一般而言陰證必見寒象,以身畏寒,不發熱,肢冷,精神萎靡,脈沉無力或遲等為主證。由臟腑器官功能低下,機體反應衰減而形成,多見於年老體弱,或久病,呈現一派虛寒的表現。
亡陰與亡陽
亡陰與亡陽,是疾病過程中兩種危險證候,多在高熱,大汗不止,劇烈吐瀉,失血過多有陰液或陽氣迅速亡失情況下出現,常見於休克病人。亡陰亡陽雖屬虛證範圍,但因病情特殊且病勢危篤,而又區別於一般虛證。
亡陰與亡陽的臨床表現,除原發疾病的各種危重癥狀外,均有不同程度的汗出。但亡陰之汗,汗出熱而粘,兼見肌膚熱,手足溫,口渴喜飲,脈細數疾而按之無力等陰竭而陽極的證候;亡陽之汗,大汗淋漓,汗涼不粘、兼見畏寒倦卧,四肢厥冷,精神萎靡,脈微欲絕等陽脫而陰盛的證候。由於陰陽是互根的,陰液耗竭則陽氣無所依附而散越,陽氣衰竭則陰液無以化生而枯竭,所以亡陰與亡陽的臨床表現,難於截然割裂,其間可迅速轉化,相繼出現,只是有先後主次的不同而已。
亡陰與亡陽的治療都以扶正固脫為主。亡陰者,應益氣斂陰、救陰生津,大補元氣以生陰液而免致亡陽,常用方有生脈散;亡陽者,應益氣固脫、回陽救逆,常用方有獨參湯、參附湯等。
相兼關係
「相兼」即指兩個綱以上的癥狀同時出現,如外感熱病初期,見有表證,還須進一步辨其兼寒或兼熱,故可分為表寒證和表熱證;久病多虛證,當進一步辨其屬虛寒證或虛熱證。相兼證的出現,不能平均看待,而是有主次和從屬關係,如表寒、表熱證都是以表證為主,寒或熱從屬於表證,治療當以解表為主,分別用辛溫解表或辛涼解表;虛寒、虛熱證都是以虛證為主,寒或熱也從屬於虛證,治療時當以補虛為主,分別用補陽或滋陰的方法。至於表裡相兼時,以何證為主,須看具體病情而定。
轉化關係
「轉化」即指某一綱的癥狀向其對立的一方轉化。表裡之間、寒熱之間、虛實之間、陰陽之間既是相互對立的,又可在一定條件下相互轉化。如外感風寒見惡寒發熱、頭痛等表寒證,若因病情發展或治療不當,則病邪可由表入里,病變性質可由寒轉熱,最後由表寒證轉化為里熱證;實證可因誤治、失治等原因,致病程遷延,雖邪氣漸去,而正氣亦傷,逐漸轉化為虛證,虛證可由於正氣不足,不能布化,以致產生痰飲或水濕、氣滯或血瘀等實邪,而出現種種實證。轉化是在一定條件下才能發生,辨證時必須隨時審察病機的轉變,及時診斷治療,避免疾病向惡化方向發展,促進疾病向痊癒方向轉化。
八綱辨證運用時,首先辨別表裡,確定病變的部位;然後辨別寒熱、虛實、分清病變性質,了解正邪雙方力量對比狀況;最後可以用陰陽加以總的概括。

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