標籤:再障再生障礙性貧血再障性貧血

再生障礙性貧血(Aplastic anemia,AA)簡稱再障,是由多種原因引起的骨髓造血幹細胞缺陷、造血微環境損傷以及免疫機制改變,導致骨髓造血功能衰竭,出現以全血細胞減少為主要表現的疾病。根據起病緩急、病情輕重、骨髓損傷程度為和轉歸等,國內將本病分為急性和慢性兩型。

1概述

再障性貧血是由於多種病因引起的骨髓造血衰竭,導致紅骨髓總容量減少,代之以脂肪髓,臨床呈全血細胞減少的一組綜合症。貧血、出血、反覆感染是其三大主要表現,脾臟和淋巴結一般不腫大。

2鑒別診斷

診斷
(1)全血細胞減少,網織紅細胞<0.01,淋巴細胞比例增高。血象滿足至少下列2項:(1)血紅蛋白<100g/l(2)血小板<50×10^9/L(3)中性粒細胞<1.5×10^9/L。(2)一般無肝脾腫大。(3)骨髓多部位增生減低(<正常的50%)或重度減低(<正常的25%),造血細胞減少,非造血細胞比例增高,骨髓小粒空虛,骨髓活檢示造血組織減少。(4)除外引起全血細胞減少的其它疾病,如急性造血功能停滯、骨髓增生異常綜合症、范科尼貧血、PNH、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少、骨髓纖維化、毛細胞白血病、低增生性白血病、間變性T細胞淋巴瘤等。
鑒別診斷
(1)血清維生素B12、葉酸水平及鐵含量測定  嚴重的鐵缺乏、維生素B12和葉酸不足,亦可引起全血細胞減少。若存在鐵、維生素B12和葉酸缺乏,須糾正之後在評價造血功能。  (2)自身抗體篩選  B細胞功能亢進的疾病,如系統性紅斑狼瘡、免疫相關性血細胞減少症,可以產生抗造血的自身抗體,引發造血功能衰竭。系統性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化、疑為系統性紅斑狼瘡等結締組織病應檢查抗核抗體及抗DNA抗體等。免疫相關性血細胞減少症應檢測骨髓細胞膜上自身抗體。  (3)溶血性疾病  最主要的是陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(PNH),典型PNH有血紅蛋白尿發作,易鑒別。不典型者無血紅蛋白尿發作,全血細胞減少,骨髓可增生減低,易誤診為再障。但該病主要特點是:動態隨訪,終能發現PNH造血克隆。流式細胞術檢測CD55、CD59是診斷PNH的敏感方法。部分再障患者會出現少量PNH克隆,可以保持不變、減少、消失或是增加。這是PNH患者的早期表現,還是提示該再障患者易轉化為AA-PNH綜合征,尚不清楚。但若這些患者有實驗室或臨床證據表明存在溶血,應診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗陽性提示存在長期血管內溶血,有利於PNH的診斷。網織紅細胞計數、間接膽紅素水平、轉氨酶和乳酸脫氫酶定量對於評價PNH的溶血有一定作用。  Evans綜合征和免疫相關性全血細胞減少症。前者可測及外周成熟血細胞自身抗體,後者可測及骨髓未成熟血細胞自身抗體。這兩類血細胞減少患者Th2細胞比例增高、CD5+的B淋巴細胞比例增高、血清IL-4水平增高,對腎上腺皮質激素和/或大劑量靜脈丙種球蛋白治療反應好。  (4)骨髓增生異常綜合征(MDS)  MDS,尤其低增生性者,亦有全血細胞減少,網織紅細胞有時不高甚至降低,骨髓低增生,易與再障混淆,但MDS有以下特點:粒細胞和巨核細胞病態造血,血片或骨髓塗片中出現異常核分裂象。MDS可伴骨髓纖維化,骨髓活檢示網硬蛋白增加,而再障不會伴骨髓纖維化。骨髓活檢中灶性的髓系未成熟前體細胞異常定位非MDS所特有,因再障患者骨髓的再生灶時也可以出現不成熟粒細胞。紅系病態造血再障中亦可見,不做為與MDS鑒別的依據。  骨髓細胞遺傳學檢查對於再障與MDS鑒別很重要,若因骨髓增生低下,細胞數少,難以獲得足夠的中期分裂象細胞,可以採用FISH。推薦的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是,認為有少部分所謂「非典型再障」在診斷時出現了細胞遺傳學異常,那麼這是真正的再障還是MDS,有待探討。但是2008年WHO的MDS診斷分型標準中認為,單有-Y,+8或20q-者的難治性血細胞減少者,若無明確病態造血,不能依遺傳學異常而診斷為MDS。對此的解釋是,這些患者常常對免疫抑制治療有較好效果,那麼這些患者是不是診斷為再障更合適。  在兒童再障中出現遺傳學異常,尤其是+7常提示為MDS。在疾病的過程中可能會出現異常細胞遺傳學克隆。  (5)低增生性白血病  特別是白細胞減少的白血病和低增生性白血病,早期肝、脾、淋巴結不腫大,外周全血細胞減少,易與再障混淆。仔細觀察血象及多部位骨髓,可發現原始粒、單、或原(幼)淋巴細胞明顯增多。部分急性早幼粒細胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒細胞白血病M2可有全血細胞減少,骨髓分類多可鑒別之。  (6)毛細胞白血病  會出現全血細胞減少伴單核細胞減少,骨髓常干抽。骨髓活檢可見到毛細胞呈「煎蛋」樣浸潤骨髓間質、網硬蛋白增加。免疫表型顯示CD20+,CD11c+,CD25+,FMC7+,CD103+,CD5-,CD10-和CD23-腫瘤細胞。脾腫大常見,毛細胞白血病者經切脾和干擾素治療能有很好效果。  (7)轉移性腫瘤  腫瘤骨轉移可以導致全血細胞減少和骨髓增生減低,但骨髓塗片和活檢中能見到轉移的腫瘤細胞,有時血片可以見到不成熟造血細胞。骨髓淋巴細胞免疫表型、基因重排可以用於再障增多的淋巴細胞與淋巴瘤骨浸潤的鑒別。腫瘤骨轉移者骨髓活檢常伴骨髓纖維化。詳細病史和體格檢查能提供腫瘤的一些跡象,並指導相關的腫瘤檢查,利於尋找原發病灶和指導治療。  (8)骨髓纖維化  常出現全血細胞減少和骨髓增生減低,骨髓常干抽。骨髓活檢見到網硬蛋白增加和纖維細胞。骨髓纖維化因出現髓外造血,血塗片可以見到不成熟造血細胞,伴脾腫大,常為巨脾。無脾腫大的骨髓纖維化繼發於惡性腫瘤可能性大。  (9)急性造血功能停滯  常在溶血性貧血、接觸某些危險因素或感染髮熱的患者中發生,全血細胞尤其是紅細胞驟然下降,網織紅細胞可降至零,骨髓三系減少,與SAA-I型相似。但骨髓塗片尾部可見巨大原始紅細胞,在充足支持治療下呈自限性,約經1月可自然恢復。  (10)低增生性急性淋巴細胞白血病 占兒童急淋的1%-2%。通常在兒童骨髓衰竭后的3-9個月出現急淋,中性粒細胞減少較血小板減少更嚴重。有報道兒童重型再障者轉化為急淋,這些患者的骨髓衰竭是再障,還是急淋的白血病前期,有待討論。完善形態學、細胞遺傳學和白血病免疫表型有助於確定診斷。  (11)先天性再障  范科尼貧血(FA)常稱為先天性再障,是一種遺傳性幹細胞質異常性疾病。表現為一系/兩系或全血細胞減少、可伴發育異常(皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發育不全等)、高風險發展為MDS、AL及其它各類腫瘤性疾病;實驗室檢查可發現「范科尼基因」、細胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用后極易斷裂。因為較大年齡的范科尼貧血病例報道,其篩查的上限年齡尚難確定。先天性角化不良可以通過典型臨床特徵和基因突變加以鑒別。  (12)感染  肝炎后再障多發生在肝炎后2-3月的恢復期,且已知的肝炎病原學檢查多為陰性。病毒感染,如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭,但慢性活動性EBV感染致淋巴細胞增殖性疾病者,會發生造血功能衰竭。微小病毒B19可導致紅細胞造血障礙但不會引發再障。  分支杆菌,尤其是非典型分支杆菌感染會出現全血細胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發現肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見於非典型結核桿菌感染,結核分枝桿菌感染少有嗜酸性壞死和肉芽腫。疑為結核者,應送骨髓液行分支杆菌培養。  上文提及的急性造血功能停滯亦常常是呼吸道病毒或細菌感染所誘發。  (13)嚴重營養不良  神經性厭食或是長時間飢餓可能與全血細胞減少有關。由於脂肪細胞和造血細胞減少骨髓塗片顯示細胞少並且形成膠狀,基質HE染色顯示為淡粉色。在再障中可見不同程度的脂肪變性,尤其是早期演變階段。

3致病藥物

藥物引起的再障性貧血,其中部分與劑量有關,而另一部分與劑量無關(一般劑量或小劑量即可引起再障性貧血)。
1、服用以下藥物后發生再障性貧血的可能性與劑量有關。甲胺蝶呤、白消安、苯丁酸氮芥、柔紅霉素等。
2、服用以下藥物后發生再障性貧血的可能性與劑量無關。
(1)抗微生物葯:氯黴素、有機砷、四環素、鏈黴素、兩性黴素B等。
(2)止痛或抗風濕葯:保泰松、美沙酮、阿司匹林等。
(3)抗甲狀腺葯:卡比馬唑等
(4)抗驚厥葯:苯妥英鈉、三甲雙酮等
(5)抗糖尿病葯:甲苯磺丁脲等。
(6)鎮靜安定葯:氯丙嗪、氯氮卓等
(7)抗瘧葯:阿的平、氯喹等
(8)其他藥物:西咪替丁、四氯化碳、金鹽等。

4機制因素

危險因素
比較公認的與後天獲得性再障性貧血有關的危險因素包括藥物及化學物質、電離輻射、病毒感染等。
1、藥物及化學物質
是引起再障性貧血最常見的危險因素。藥物誘發再障性貧血的真正發病率難以確定。藥物與再障性貧血的關係報道最多的是氯黴素,其次是保泰松。
2、各種電離照射
x射線、r射線、放射性同位素進入細胞,影響有重要生物作用的大分子,破壞DNA和蛋白質,所有細胞都可能被電離輻射破壞。骨髓細胞中紅細胞最為敏感,其次是粒細胞,再次為巨核細胞系。
3、病毒感染
各種類型的肝炎病毒,EB病毒,風疹病毒,帶狀皰疹病毒,登革熱病毒,流感病毒,人類免疫缺陷病毒,人類T淋巴細胞白血病病毒等,均有損害骨髓造血,引起再障性貧血或骨髓造血受抑的報道。
4、免疫因素
再障可繼發於胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等,患者血清中可找到抑製造血幹細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。

5臨床表現

再障性貧血的臨床表現為進行性貧血、出血和反覆感染。原發病例和慢性病例大多起病徐緩,繼發病例和急病病理頗多起病急驟。
慢性貧血
起病及進展比較緩慢,貧血往往是首發及主要表現。常常表現倦怠無力,勞累后氣促、心悸、頭昏。出血較輕,以皮膚、黏膜為主。除婦女易有子宮出血外,很少有內臟出血。感染以呼吸道多見,癥狀比較輕微,合併嚴重感染者少,目前臨床上最有效治療慢性型再障性貧血的方法為中西醫結合治療;例:石家莊再障醫院。

6食療方法

下面有三個治療再障性貧血的食療方法,僅供參考
雙補膏
配方;党參,山藥,黃芪,茯苓,龍眼肉各30克,白朮,山芋肉, 當歸各15克,甘草10克,大棗10枚。 製作:上方加水1000ML,煮至500ML取汁,煮至300ML將兩次汁混勻, 文火濃縮至500ML,繼續加蜂蜜1000ML,收膏。 用法:3次/日,20ML/次 功效:養血補血。

補髓湯

配方:鱉1隻,豬骨髓200克,生薑,蔥,胡椒粉,食鹽,味精適量。 製作:將鱉用開水燙死,揭去鱉甲,去內臟和頭,爪。將鱉肉放入鍋內 ,加生薑,蔥,胡椒粉,食鹽,武火煮佛后,改為文火煮熟,然後 放入洗凈的豬骨髓,煮熟,加味精。即可。 用法:吃肉,喝湯. 功效:滋陰補腎,填精補髓。適用於肝腎陰虛之再障性貧血。
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