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冠狀動脈搭橋手術

標籤:介入治療

冠狀動脈旁路移植術即冠狀動脈搭橋術,簡稱冠脈搭橋術,英文Coronary Artery Bypass Grafting縮寫CABG,是國際上公認的治療冠心病最有效的方法。

1手術簡介


  冠狀動脈旁路移植術即冠狀動脈搭橋術,簡稱冠脈搭橋術,英文Coronary Artery Bypass Grafting縮寫CABG,是國際上公認的治療冠心病最有效的方法。冠狀動脈搭橋術始於1964年,是一項用於替換梗阻的冠狀動脈以改善心肌血供,緩解心絞痛,提高生活質量和減少冠心病死亡風險的手術。其方法為用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內動脈,也有用橈動脈,帶蒂胃網膜動脈和其它肢體動靜脈)在升主動脈根部與病變冠狀動脈梗阻以遠建立一條血管通路,使心臟搏出的血從主動脈經過所架的血管橋,繞過冠狀動脈病變部位,流向冠狀動脈狹窄或梗阻處的遠端,到達缺血的心肌,從而提高冠脈灌注,增加心肌氧供,帶蒂動脈不必與升主動脈根部相接。手術可在心臟停搏下進行,需使用體外循環,也就是傳統的冠狀動脈搭橋術(CABG);也可在跳動的心臟上進行,即「非體外循環下」的冠狀動脈搭橋術(off-pump CABG,即OPCAB或OPCABG)。目前國內非體外循環下搭橋術例數超過體外循環下搭橋術例數。

2冠狀動脈解剖


  冠狀動脈分為:左冠狀動脈(即左主幹)和右冠狀動脈,絕大多數分別開口於主動脈左冠竇和右冠竇。左冠狀動脈即左主幹又分出兩支粗大分支,分別為前降支和迴旋支。臨床上將左前降支,迴旋支和右冠狀動脈當作供應心臟血供的「三支血管」,通常說冠心病幾支病變,是指前降支、迴旋支和右冠狀動脈這三支血管而言。
  冠狀動脈大多行走於心肌內,右冠狀動脈和迴旋支行走在房室溝,前降支和后降支行走在室間溝內。但一部分冠狀動脈行走在心臟表面,而這些部位正是冠狀動脈搭橋時吻合口的部位。
  前降支,行走在室間溝,在大多數人身上,是最重要的一根動脈。其供應左心室前壁,前室間隔,心尖和部分右心室前壁。前降支有數個對角支和間隔支,其中對角支也是常用於搭橋的冠狀動脈。
  迴旋支的可有1至數個分支,即鈍緣支,迴旋支血供範圍是部分左心室前壁,側壁,後壁和左心房。鈍緣支是常用於搭橋的冠狀動脈。
  右冠狀動脈血供範圍是右心室,右心房和后室間隔,其分支有,竇房結動脈,銳緣支,左室后支和右冠狀動脈延續的后降支。少數后降支從迴旋支發出(左優勢型)。搭橋時,吻合口的部位可以在銳緣支,左室后支,后降支和右冠狀動脈主幹。
  上述冠狀動脈之間可能有側支循環,當一根血管堵塞時,有可能另一根血管通過側支循環,供應病變血管堵塞以遠的冠狀動脈血流。

3術前評估


  由於冠心病患者年齡一般較大,身體各臟器功能都會有一些問題,所以冠狀動脈搭橋術效果與患者心臟相關的要素外,還與肺、腦、肝、腎功能和外周血管條件密切相關。與心臟相關的條件主要有左、右心功能,橋血管質量和靶血管(即病變冠狀動脈或稱罪犯血管)的條件相關。心臟不大,左心收縮功能,如左室射血分數(LVEF)〉40%,手術預后較好。橋血管材料以乳內動脈最好,最常用的大隱靜脈太粗或太細與冠狀動脈靶血管不匹配,或由於多次輸液導致靜脈壁增厚,效果都不好。靶血管如果鈣化明顯,壁增厚,效果都不好,如果內徑〈1mm,不建議在此血管做吻合口。其它影響因素,如:患者肺功能不好,術后脫離呼吸機困難,肺部感染機會大;腦、中樞神經系統術前有病變,肝、腎功能不全,術后都有可能進一步加重,可能出現嚴重的併發症;頸動脈如有嚴重狹窄或完全閉塞,術後腦梗塞的發生率極高,可同期做頸動脈內膜剝脫,並建議在非體外循環下做冠狀動脈搭橋術手術。影響手術療效很多,國外臨床用多器官衰竭評分系統(MODS)、APACHE評分系統、序貫衰竭評分系統(SOFA)評分來評估冠狀動脈搭橋術手術效果。MODS和SOFA系統都觀察呼吸、循環、腎、肝、凝血、神經六大系統,每個系統的分值為0-4分,總分24分。另外,年齡,性別,體重也是影響因素。

4手術適應症


  冠心病治療分為藥物治療,內科介入治療(冠狀動脈球囊擴張即PTCA及冠狀動脈內支架植入PCI)和外科手術治療。外科手術即冠狀動脈旁路移植術(冠狀動脈搭橋術)是冠心病治療的最後手段,其適應症並非一成不變,隨著內、外科技術演變,適應症也會變化。美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病協會(AHA)發布冠心病治療指南,並經常更新,從循證醫學原則出發,專門討論冠心病外科治療適應症。一般的,冠心病患者,藥物治療和內科介入治療無效、不合適治療、治療效果明顯不佳或治療風險極大,都可能適合手術治療。
  1、穩定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作,內科保守治療無效,經冠狀動脈造影發現冠狀動脈主幹或前降支/迴旋之近端明顯狹窄〉70%,冠狀動脈三支病變者,尤其心功能左室射血分數低者。
  2、不穩定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作,內科保守治療無效,經冠狀動脈造影發現冠狀動脈主幹或前降支/迴旋之近端明顯狹窄〉70%。
  3、心肌梗塞后:內科介入治療失敗者,患者癥狀持續,血流動力學不穩定,以及合併室壁瘤、二尖瓣關閉不全和室間隔缺損。
  4、冠狀動脈嚴重狹窄:冠狀動脈三個主要分支(前降支、迴旋支、右冠狀動脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過75%),不論癥狀輕重,均可考慮手術。
  5、冠心病導致的致命性室性心律失常,如由左主幹或冠狀動脈三支病變所致。
  6、內科介入治療失敗病例。
  7、既往曾經接受過冠狀動脈搭橋術,出現癥狀,非外科治療無效病例。
  2005年ACC(美國心臟病學院)/AHA(美國心臟病協會)指南中說明了冠脈搭橋在以下情況中作為首選治療: 左主幹冠狀動脈病變;所有三支冠狀動脈病變(左前降支、右冠狀動脈和左迴旋支);不適合通過介入治療的瀰漫性疾病。
  2011年ACCF(美國心臟病學院基金會)/AHA(美國心臟病協會)CABG指南進一步指出:在合併其他高風險疾病比如嚴重心功能不全(如低射血分數)或糖尿病的患者中,冠脈搭橋是首選治療。

5手術方法

雜合(Hybrid)手術

  即行冠狀動脈搭橋術的同時,在手術室輔以內科介入手術。
橋血管材料:
  動脈:左乳內動脈,右乳內動脈,左/右橈動脈,胃網膜動脈,腹壁上動脈,脾動脈等。
  以左/右乳內動脈效果最好,橈動脈術后易痙攣(一般要用肝素和鈣離子通道阻滯劑處理後用),胃網膜動脈創傷大。
  靜脈:大隱靜脈,上肢的貴要靜脈等。大隱靜脈是最常用的橋血管材料
  人工材料:同種異體靜脈,組織工程人工血管,前者通暢率低,後者還未用於臨床。
冠狀動脈搭橋手術操作的簡要過程
  麻醉:採用靜脈複合麻醉方法。麻醉師給患者置入各種靜脈導管,注射麻醉劑和鎮痛劑。氣管插管后,呼吸機輔助呼吸,由麻醉師監護生命體征。在手術全過程麻醉劑緩慢持續靜脈注射,同時輔以間斷吸入麻醉氣體,以維持全身麻醉。
  外科:截取搭橋用的血管──一般選取的是左乳內動脈和大隱靜脈。同時患者全身應用肝素以防止血液凝固。探查冠狀動脈,找出病變冠狀動脈及其病變部位(梗阻或狹窄部位),在病變以遠冠狀動脈適當部位用冠狀動脈刀挑開動脈前壁,特製剪刀擴大切口至5mm左右不等,依冠狀動脈內徑和橋血管內徑而定,然後在事先已測量好的橋血管相應部位切開相應大小的切口,做橋血管與病變冠狀動脈的吻合,大多採用連續縫合的方法,用7-0或8-0細的聚丙烯縫線,極少數用9-0縫線,做橋血管與病變冠狀動脈的吻合,吻合口有端-側吻合和側-側吻合(常用於序貫搭橋)兩種。由於吻合時,冠狀動脈絕大多數是前壁切開做吻合,所以稱之為「側」,端-側吻合是指橋血管的一端與冠狀動脈吻合;側-側吻合是指橋血管的一側與冠狀動脈吻合。除帶蒂乳內動脈(或其它帶蒂動脈)與病變冠狀動脈吻合后無需處理外,其它橋血管與冠狀動脈吻合后,應再與主動脈根部吻合,以使主動脈血通過橋血管導入冠狀動脈病變處以遠。
  如果冠狀動脈病變嚴重,血管增厚壁鈣化,病變內徑變小,且血管非常重要,如前降支病變,則可行內膜剝脫術,即在器械幫助下將增厚鈣化的冠狀動脈內膜,完整地剝脫出來,然後在病變的冠狀動脈處搭橋。
  如果患者年輕或靜脈條件極差不適合作橋血管,此時可用全動脈搭橋,方案:左乳內動脈/右乳內動脈(帶蒂右乳內動脈或右乳內遊離后一端接左乳內動脈/升主動脈,另一端與病變冠狀動脈吻合);乳內動脈/橈動脈(橈動脈一端接升主動脈,另一端與病變冠狀動脈吻合);胃網膜動脈目前臨床使用較少。
  如果是體外循環下搭橋術(ONCABG),外科醫生先在主動脈根部,右心房,左心房(必要時)插管建立體外循環。阻斷升主動脈,於主動脈根部灌心肌保護液,心表置冰屑,當心臟停搏后,採用前述方法做冠狀動脈搭橋術,術中注意心肌保護,術后使心臟重新跳動。
  如果是非體外循環下搭橋術手術(OPCAB),外科醫生使用特製的心表固定器,以相對固定心臟擬做吻合口的部位,使此特殊部位心臟相對靜止,阻斷擬作吻合口的近心端和/或遠心端冠狀動脈血流,然後切開冠狀動脈,使用水或二氧化碳清潔冠狀動脈開口,以便在相對無血狀態下,採用上述的方法做冠狀動脈搭橋術。
  同樣,微創手術及機器人手術方法,與OPCAB大同小異,區別是切口大小和是否使用特殊器械。
  如果患者合併左心室室壁瘤,則應同期手術。室壁瘤手術治療原則是消除心室壁反常運動,必要時儘可能重塑左心室。主要1、有「三明治」法:適用與室壁反常運動較小的病例,使用兩條粘墊片,將室壁反常運動區夾於其內,用聚丙烯縫線縫緊,可在體外循環下,也可不在體外循環下手術;2、「Dor」及改良「Dor」法:在體外循環下,於左心室內正常與壞死的交界處環縮或補片,然後用「三明治」方法關閉心室切口。
  如果合併中度及以上的二尖瓣關閉不全,根據病情,可以不處理,可以行瓣膜成形(使用瓣環或不使用瓣環),必要時也可行二尖瓣置換術。
  如果合併室間隔缺損,可在體外循環下行室間隔修補術。
  如果術中患者心功能嚴重不全,血流動力學不穩定或不能脫離體外循環機,可使用心臟輔助裝置,如主動脈內球囊反搏(IABP),左心輔助或體外膜肺治療(ECMO)。

6搭橋的數量


  外科醫生術前會評估冠脈造影結果,以確定冠脈病變的部位,同時術前會估算搭橋的數量,但最終搭橋數目在術中檢查冠狀動脈后確定。
  搭橋的數量一般是指橋血管與病變冠狀動脈吻合口的數目。為節約橋血管,除了重要的冠狀動脈,如前降支,採用單根血管吻合外,其它病變血管都用同一根橋血管,最多二根橋血管,在橋血管不同部位吻合不同的血管。如使用乳內動脈,大隱靜脈搭了4根橋,可以是乳內動脈-前降支,主動脈-大隱靜脈-對角支-鈍緣支-后降支共4個吻合口;也有術者採用方案:乳內動脈-前降支,主動脈-大隱靜脈-對角支-鈍緣支,主動脈-大隱靜脈-后降支。
  搭橋數量越多並不等同病人更危重,同樣,搭橋數量越少也不等同病人更健康。一個有較多冠脈病變的患者由於缺乏合適的「靶血管」,也許將接受相對少的搭橋數。一條冠狀動脈如果太細(內徑<1mm)、嚴重鈣化(意味著冠狀動脈沒有節段免於冠脈疾病的侵犯或沒有合適的部位做吻合口),也許並不適合行搭橋術。一位病人若左主幹狹窄,則需要在左前降支及其對角支(如果合適)和左迴旋支的鈍緣支(1根或數根)上搭橋。左主幹病變是心臟病導致死亡的最大風險。

7手術后處理


  同心臟術后的常規處理,如補充容量,保持水電解質穩定,消炎,鎮靜等。在冠心外科領域,術后抗凝非常重要,可靜脈用肝素或皮下注射小分子肝素,終身口服腸溶抗血小板類葯,並且可短期內使用兩種抗血小板藥物,用硝酸酯類葯,鈣通道阻滯劑類葯作用於冠狀動脈,β受體阻滯劑調節心率,必要時加用控制血壓,血脂,血糖類葯,使它們保持在較低水平。

8手術併發症


  經冠脈搭橋的患者,術后除了會有和其他手術一樣的併發症外,外加一些冠脈搭橋中更常見或特有的風險。
  1、一般併發症:
  出血,切口感染或敗血症,深靜脈血栓,麻醉併發症,惡性高熱,瘢痕,切口急/慢性疼痛,精神癥狀,氣胸,血胸。
  2、與心臟手術相關
  1)中樞神經系統併發症,使用體外循環手術病例,發生率5%-6%之間,而不使用體外循環手術病例,神經系統併發症大幅下降。
  2)縱隔感染和胸骨不癒合:發生率1%-4%。肥胖是重要的危險因素,其它如合併糖尿病、以前做過冠狀動脈搭橋術,使用單側/雙側乳內動脈等。
  3)圍術期心梗:由於栓塞,低灌注或者橋不通暢,導致心肌梗死。
  4)急性腎功能不全。

9手術預后


  採用術前評估方法,可以大致了解手術風險。早期併發症與高齡,女性,是否急診手術,心功能下降,左主幹病變,冠狀動脈瀰漫性病變和以前做過冠狀動脈搭橋術有關。
  冠狀動脈搭橋術在有經驗的心臟中心,30天手術死亡率小於1%。冠狀動脈搭橋術長期預后取決於各種因素,如橋血管,靶血管的質量,外科大夫顯微外科吻合技術,患者的血糖、血壓、血脂的控制滿意度等。冠狀動脈搭橋術後橋血管阻塞是比較嚴重的併發症,成功的手術通常能維持靜脈橋10年(60%以上),乳內動脈橋15年(90%以上)的通暢率。

10橋血管的通暢率


  冠脈搭橋術后的幾個月至幾年,血管橋會病變且可能阻塞。血管橋的通暢取決於一些因素,包括血管橋的類型,截取橋血管時是否損傷血管內膜,冠狀動脈病變程度如動脈壁增厚鈣化是否嚴重、病變遠端冠狀動脈內徑及外科醫生血管縫合手術技能。動脈橋對於粗暴處理的敏感度遠高於大隱靜脈。輕柔的手法取下來的橋血管,內膜保護好,遠期通暢率必然提高。使用大隱靜脈病例,大隱靜脈與升主動脈吻合口,一年內有20%病例會有狹窄,但其中僅有25%的病例5年內會梗阻。左乳內動脈長期通暢度遠高於大隱靜脈,其10-20年通暢率為90%-95%,故通常將其吻合至冠狀動脈左前降支(最重要的冠狀動脈)。

11術后注意事項

胸骨的注意事項

  心臟手術大多通過開胸途徑進行,手術結束後用鋼絲固定胸骨,故患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內雙上肢需避免做一些運動,以利胸骨早期癒合,減少併發症的發生。首先,患者需要避免過度使用手臂,比如將自己推離座椅或在坐下之前拖動座位。其次,患者應該避免提任何重物。最後,患者應該避免將手舉過頭做事。12周(3月)后,基本可以恢復正常生活。
術后飲食

  部分患者術後有胃脹、噁心、嘔吐等癥狀,初期飲食結構以清淡、易消化的食物為主,輔以適當活動刺激,消化系統會逐漸恢復。家屬可用熱毛巾或熱水袋熱敷小腹部促進自主排尿;採用開塞露來幫助排便。
  術后要限制食物中的脂肪,特別是限制來自動物性食物的飽和脂肪酸是首要的原則。還應該注意補充充足的蛋白質,含高蛋白又符合低脂肪原則的食物有脫脂奶製品、豆製品、一些飛禽和魚肉。糧谷製成的半流質食物(粥、湯、藕粉等)適合作為能量的主要來源。預防藥物引起的營養缺乏。一些利尿葯對體內鉀、鈉、鎂、鈣等電解質平衡的影響很大,抗凝藥物會引起胃腸道黏膜損傷,使得鐵、鈣、維生素等的吸收減少,流失增加,所以冠脈手術后適當補充維生素C、維生素K、維生素E、葉酸、鐵劑是必要的。如果原有糖尿病在使用胰島素,可能還需補充可促進能量代謝的B 族維生素和鉀。水溶性膳食纖維對於冠脈手術后的患者也是適用的,可以防治手術應激引起的胃腸道功能紊亂,預防便秘。合理應用保健食品,可以調節血脂,降低血壓,控制血糖,保障手術的遠期效果。

術后隨訪


  出院前一定要取得手術組大夫的聯繫方法以便術后必要時聯繫大夫。出院時一定要向外科醫生了解術後用葯注意事項,術后6個月可以回院複查。主要複查血生化,心電圖,超聲心動圖,胸片,必要時作冠脈CTA,並調整術後用葯。
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