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冠狀動脈鈣化

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冠狀動脈壁的鈣鹽沉著。主要繼發於動脈粥樣硬化和機化性血栓等。X線顯示為線狀鈣化且有一定弧度或略分支,或呈斷續平行的雙軌狀陰影。冠狀動脈鈣化可作為動脈粥樣硬化的病理診斷依據,但不等於臨床上的冠心病;對有明顯心絞痛等癥狀者則具有診斷價值。

  
冠狀動脈鈣化

動脈粥樣硬化的鈣化(calcification),如同骨骼形成一樣,是一個複雜的(complex)、有機的(organized)、可調控的(regulated)和主動的(active)過程,為動脈粥樣硬化的表現形式之一。三百年前Thebesius首先觀察到冠狀動脈的鈣沉積(deposition)現象,後來較長時間人們將這種鈣沉積現象視為冠狀動脈粥樣硬化的突出病理特徵。到二十世紀中期,多數學者認為,鈣沉積僅僅是進展的動脈粥樣硬化疾病的一種退化形式。最近幾年,有關動脈粥樣硬化鈣化的看法有了很大變化。


  冠狀動脈鈣化(即在電腦X線斷層攝影術上所見的鈣化斑塊的聚集)的風險因子包括:已確定的心臟病風險因子,如男性、較年長的年齡、葡萄糖耐受不良、煙草的使用、血脂異常(脂蛋白代謝性疾病,其中包括高膽固醇血症)、高血壓、肥胖症、炎症標誌物增加以及教育水平低下等。最近的數據提示,睡眠的量與質與數個這類風險因子有關聯。


  一、冠狀動脈粥樣硬化與鈣化


  大量的研究表明,冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈腔徑狹窄程度並不與以後冠心病事件的發生成線性關係,更可能與冠狀動脈壁的病變,即冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩定性有關。不穩定的斑塊出現裂縫甚至破裂,發生急性冠狀動脈綜合征。


  動脈粥樣硬化的鈣化可出現於二十多歲的年輕人,進一步的研究發現,這種較年輕成人的病變,為在脂質核的脂質小體中的結晶鈣的聚集。鈣沉積在較年長人群中更為多見且程度更重。在多數進展性病變中,當礦化(mineralization)現象佔主導時,顯示有包括脂質成分發生沉澱和纖維組織增加。


  礦化現象在冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生機制和結局中的地位尚不清楚。一些研究認為,冠狀動脈鈣化的發生可能改變粥樣硬化斑塊的機械特徵,通過加強脆弱的、易於破裂的粥樣硬化斑塊,即穩定斑塊,而對受威心肌起保護作用。當大範圍冠狀動脈發生鈣化時,血管易於破裂的可能性較小,而在鈣化發生的早期和較中期,斑塊脆弱性顯著增加。


  儘管鈣化始終出現於局部冠狀動脈顯著狹窄區域,但是它的顯現也意味著冠狀動脈血栓綜合征和血管成形后的冠狀動脈夾層。有研究認為,輕或中度的狹窄斑塊更可能發生破裂和導致冠狀動脈綜合征。


  Hangartner等對54例患有穩定型心絞痛男性心臟的病理實驗顯示,>50%直徑狹窄的冠狀動脈病變,其中48%由向心性纖維(硬)斑塊引起、28%由富含脂質(軟)斑塊引起、12%由偏心性纖維斑塊引起、12%由偏心性富含脂質的斑塊引起。導致30%~50%狹窄的44%的斑塊為偏心性的並且經常為系列高度狹窄病變。大多數病人為不同比例的所有斑塊形式的混合,但一船來說,2/3為纖維性、1/3為富含脂質性斑塊。這些觀察指示了顯著的矛盾性,即冠狀動脈鈣化範圍越廣,冠狀動脈事件發生的可能性越大。鈣化能在一些輕或中度的狹窄斑塊中發現,有認為這種形式的病變更可能易於破裂並導致冠狀動脈綜合征,而也有人認為鈣化斑塊本身不易於破裂。更確切地說,鈣化斑塊的存在意味著更可能關係到富含脂質性斑塊和不穩定性斑塊。


  1961年blankenhorn等觀察到,冠狀動脈鈣化僅僅發生於動脈粥樣硬化處。後來的一些研究也支持了這一觀點。有綜述性資料指出,動脈粥樣硬化斑塊在20~29歲人群中的發生率為50%,30-39歲人群中的發生率則提高到80%。鈣化在40~49歲人群中的發生率為50%60~69歲人群中的發生率為80%,而顯著性狹窄在60~69歲人群中的發生率僅為30%。對於年齡在30~39歲有癥狀的冠心病患者,鈣化的發生率為72%,狹窄的發生率為60%。


  一些屍檢資料顯示,冠狀動脈狹窄百分比與鈣化程度呈中度相關性。Mautner等觀察到,>75%狹窄的冠狀動脈節段,在電子束CT(EBCT)上有54%顯示有冠狀動脈鈣化,而在51%~75%、26%~50%和1%~25%的狹窄病變中僅僅分別有41%、23%和6%顯示有冠狀動脈鈣化。總之,與狹窄性病變(368)比較,更多的鈣化部位伴有非狹窄性病變(632)。另外,至少1支血管狹窄75%的冠狀動脈有93%顯示鈣化,而狹窄<50%的冠狀動脈僅20%顯示鈣化、狹窄<25%的冠狀動脈僅4%顯示鈣化。EBCT檢查結果顯示,在有癥狀和無癥狀較年輕人群中,冠狀動脈鈣化發生率為100%和25%;在有癥狀和無癥狀的老年人群中,冠狀動脈鈣化發生率為100%和74%。


  動物和臨床研究也發現,動脈粥樣硬化與鈣化有相關性,但兩者的病變過程截然不同。C1air等觀察到,在動脈粥樣硬化病變退化過程中的動脈壁上顯示有鈣化成份的增加。Young等對比觀察了冠狀動脈粥樣硬化與鈣化,發現更多的鈣化發生於左前降支的近段部分,遠段部分相對較少見,這與動脈粥樣硬化病變的分佈情況顯然不同。


  二、冠狀動脈鈣化與臨床預后


  臨床研究表明,冠狀動脈粥樣硬化的進展對將來的冠心病事件發生是一個強力的獨立預測因子。Margolis等研究了800例心絞痛病人,觀察發現,傳統X線檢查顯示鈣化且有癥狀的患者,其5年生存率為58%,而無鈣化者的5年生存率為87%。因此,冠狀動脈鈣化的預后意義似乎是獨立於年齡、性別和冠狀動脈造影病變血管的。另外,冠狀動脈鈣化也獨立於運動試驗和左室射血分數。Detrano等的研究也指示,傳統X線檢查顯示的冠狀動脈鈣化有助於識別1年期間無癥狀高危患者心臟事件的風險增加。Naito等對241例老年患者隨訪4年,發現有冠狀動脈鈣化的82例中其4.9%發生心肌梗死,而在159例無冠狀動脈鈣化患者中無一例發生心肌梗死,但是這兩組的總死亡率無顯著差異。


  三、對冠狀動脈鈣化認識的不同觀點


  有些綜述性文獻指出,動脈粥樣硬化的鈣沉積與疾病嚴重性和不良預后明確相關,因此認為冠狀動脈鈣化屬於"不良"現象。而有些臨床和生物力學研究顯示,鈣沉積趨於去減低斑塊破裂的脆弱性,因此認為冠狀動脈鈣化似乎屬於一種"良好"的標誌。客觀的評價應該認為,冠狀動脈鈣化同時具有兩方面的作用。鈣沉積指示了動脈粥樣硬化病變的存在,一般來說,鈣沉積越嚴重,動脈粥樣硬化病變範圍也越廣。一組動脈粥樣硬化病變,特別是不穩定型病變,易於造成冠心病事件。然而,不穩定型病變可能是無鈣化性的,而穩定型病變則更可能常為鈣化性的。


  認為冠狀動脈鈣化屬於"不良"現象,是因為鈣化斑塊的數量大約反映了在冠狀動脈分支中動脈粥樣硬化區域的總和。然而,決定冠狀動脈預后的因素不僅僅是動脈粥樣硬化數量,而且也與每一斑塊易於破裂的可能性等有關。從某種意義上來說,鈣化可能意味著一種保護作用。

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