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分泌性中耳炎

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分泌性中耳炎(otitis media with effusion)是以中耳積液及聽力下降為特徵的中耳非化膿性炎性疾病,為耳鼻喉常見疾病之一。兒童多見。在上呼吸道感染后以耳悶脹感和聽力減退為主要癥狀。由於耳痛不明顯,兒童主訴不清,在小兒聽力受到影響時家長才發現就診,常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽力損失,影響言語語言發育,應高度警惕和及時觀察治療。對於成人單側病變者,應儘早明確病因,排除鼻咽部及其周圍間隙的佔位性腫瘤,儘早緩解癥狀、改善生活質量。

1疾病簡介

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特徵的中耳非化膿性炎性疾病,又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、粘液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液—粘液性中耳炎、無菌性中耳炎。如果積液及粘稠而呈膠凍狀者,又稱為膠耳。在上呼吸道感染后以耳悶脹感、聽聲遙遠和聽力減退為主要癥狀。由於耳痛不明顯,兒童主訴不清,在小兒聽力受到影響時家長才發現就診,常常延誤診斷和治療。耳科專科檢查可見鼓膜呈琥珀色或橘黃色,亦可見氣液平面或氣泡,鼓膜活動度降低。分泌性中耳炎兒童多見。可造成兒童的聽力損失,影響言語語言發育,應高度警惕和及時觀察治療。對於成人單側病變者,應儘早明確病因,排除鼻咽部及其周圍間隙的佔位性腫瘤,儘早緩解癥狀、改善生活質量。
研究發現大約90%的學齡前兒童患過分泌性中耳炎,25% 的學齡兒童患分泌性中耳炎。最常見於6月~4歲兒童。到1歲時患過分泌性中耳炎的兒童超過50% ,到2歲時增加到60%。許多發作在3個月自行消退,約30%~40%的兒童分泌性中耳炎會複發。 5% ~10%的患兒分泌性中耳炎持續1年以上。在美國,每年有兩千二百萬診斷為分泌性中耳炎的患兒,每年造成的直接和間接損失估計達4O億美元。

2病因及病理生理機制

兒童易患特點
嬰幼兒易患分泌性中耳炎與嬰幼兒特殊的解剖結構有關。新生兒的咽鼓管短、寬而平直,鼻咽部的分泌物易經咽鼓管進入中耳引起炎症。分娩時難產、臀位、室息時作過人工呼吸的新生兒,羊水常易進入中耳內。母體患妊娠中毒症、先兆子癇或產前出血者,羊水也易進入中耳發生感染引起中耳炎。新生兒哺乳不當容易逆乳,特別是取平仰卧位用奶瓶人工哺養者,逆乳時乳汁瀦積於鼻咽腔,經咽鼓管進入中耳引起中耳炎。

3疾病分類

分為急性分泌性中耳炎和慢性分泌性中耳炎。病程在一個月之內者稱之為急性。病程超過三個月,並且經多次鼓膜穿刺或鼓膜置管仍反覆中耳積液,影響聽力者為慢性分泌性中耳炎。

4臨床表現

分泌性中耳炎的臨床表現主要為聽力下降,可隨體位變化而變化,輕微的耳痛,耳鳴,耳悶脹和閉塞感,搖頭可聽見水聲。耳科專科檢查可見鼓膜內陷,呈琥珀色或色澤發暗,亦可見氣液平面或氣泡,鼓膜活動度降低。
嬰幼兒則表現為對周圍聲音反應差,抓耳,睡眠易醒,易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應,不能將頭準確地轉向聲源;即使患兒沒有主訴聽力下降,家人則發現患兒漫不經心、行為改變、對正常對話無反應、在看電視或使用聽力設備時總是將聲音開得很大;對於反覆發作的急性中耳炎,應警惕在發作間歇期可能持續的分泌性中耳炎;學習成績差;平衡能力差,不明原因的笨拙;言語語言發育遲緩。

5診斷及輔助檢查

根據病史及專科檢查,結合鼓室導抗圖和聲反射、耳顯微鏡或內鏡檢查,鼓膜穿刺或切開術等可以明確診斷。
聲導抗測試
聲導抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。由於鼓氣耳鏡對於2歲以下兒童的鼓膜和中耳情況判斷困難,聲導抗則提供了方便的測試。聲導抗的鼓室壓圖可呈B型和C型。開始時咽鼓管功能不良或堵塞,中耳氣體被吸收形成負壓,鼓膜內陷,鼓室壓峰壓點向負壓側位移,以C型曲線多見。當病變逐漸進展,鼓膜更加內陷,出現鼓室積液,傳音結構質量增加而使聲導抗進一步增加,鼓室勁度加大,鼓膜和聽骨鏈活動降低,峰壓點就越偏向負值,當聲順減弱或無變化時則成為無峰的B型圖。
一般認為,如鼓室導抗圖為B型,結合臨床可診斷為分泌性中耳炎。但是,新生兒和嬰兒出生后外耳和中耳結構發生了一系列的改變,如1歲以內嬰兒外耳道大小和直徑的增加,使其順應性也發生變化,導致外耳道共振增益和共振頻率發生改變;隨著生后6個月內鼓膜到鐙骨底板距離的增長,增加了中耳含氣腔,擴大了中耳腔的容積,此時乳突氣化也增加,中耳腔容積增加使鼓膜的順應性和控制低頻傳導方面受到重要影響;此外,中耳腔中存在的羊水和間葉細胞逐漸消失(可持續到生后5個月),也使得中耳總質量減少;鐙骨密度降低,質量減少;聽骨鏈關節之間和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度也在改變,這些都減少了抵抗成分。因此,常規的226Hz探測音測試的鼓室圖不能真實地反映6個月以內嬰幼兒中耳有無病變和中耳功能。因此大於4個月患兒使用226HZ的探測音,小於4個月的患兒使用高頻率的探測音(1000Hz)。這樣可使檢查結果更加準確。
鼻咽部檢查
成人患者,用鼻內鏡或多功能纖維鼻咽鏡直接觀察鼻咽部及咽鼓管咽口情況。排除鼻咽部佔位性病變。
急性中耳炎
嬰幼兒及兒童分泌性中耳炎應與急性中耳炎相鑒別。急性中耳炎治療不徹底或遷延不愈可轉換為分泌性中耳炎。多病程較短,患者可有劇烈耳痛、耳流膿等癥狀,分泌性中耳炎多病程較長,多以耳悶為主要癥狀,耳痛呈間斷性,較輕,甚至無耳痛表現。
慢性化膿性中耳炎合併中耳膽脂瘤
鬆弛部穿孔被痂皮覆蓋,耳鼓膜緊張部顯示鼓室積液,此類患者應仔細檢查鬆弛部,必要時行顳骨的高解析度CT,以除外中耳膽脂瘤。
鼓室硬化
屬慢性中耳炎的后遺病變。主訴聽力下降和耳悶脹感。一般病史較長,有中耳炎病史。鼓膜可以完整,鼓室內大量硬化症包裹聽骨鏈,影響聲能傳導。顳骨CT或手術探查可以明確診斷。
先天性或後天性中耳膽脂瘤
對於鼓膜完整的中耳膽脂瘤,主訴聽力下降,檢查鼓膜完整,透光度差,聽力圖顯示為傳導性聽力損失,容易混淆。但鼓室積液征不明顯,鼓膜透光度差,可透過鼓膜見到白色的實性團塊樣物位於鼓膜內側的鼓室內。
外淋巴漏
兩窗破裂和先天性裂隙,造成外淋巴液漏至中耳鼓室腔。可表現為鼓室積液,但患者有眩暈病史,遇強聲刺激可誘發眩暈。聽力圖提示感音神經性耳聾。
其他
當咽鼓管功能不良或耳硬化症,聽力曲線為傳導性聾,另外,內耳的病變如梅尼埃病、上半規管裂綜合征等,可表現為耳悶脹感,尤其是聽力曲線上顯示有骨氣導間距時則容易混淆。但鼓膜檢查無積液征,聲導抗圖顯示為A型圖或C型圖,而非B型圖;內耳病變以感音神經性聾為其主要特徵,以資鑒別。

6治療

成人分泌性中耳炎的治療
1、保守治療:
1.1鼻腔收縮劑:改善咽鼓管通氣功能,常用藥物為麻黃素製劑、鹽酸羥甲唑啉等藥物,但是使用此藥物要注意防止藥物依賴,~般療程不超過1周,若頻繁過量使用易引起藥物性鼻炎。麻黃素類鼻腔收縮劑可升高血壓,老年人用藥后應觀察血壓變化。
1.2粘液促排劑:可調節咽鼓管及鼓室內黏膜生理功能,促進鼓室內積液排除,改善黏膜粘液毯的清理作用,常用藥物有:鹽酸氨溴索、桃金娘油、桉檸蒎等藥物。
1.3抗生素:在急性期內,可短期內使用敏感抗生素。 
1.4口服糖皮質激素:對於無糖尿病等禁忌症的患者,可使用糖皮質激素類藥物如潑尼松等口服,但只可作短期治療,不宜長期使用。
1.5鼻用糖皮質激素:改善鼻腔炎癥狀態,消除炎症介質,且相對口服糖皮質激素更為安全,局部作用於鼻腔、鼻咽、咽鼓管,全身副作用小。
1.6咽鼓管吹張:可採用咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或導管法促使咽鼓管通暢,還可經導管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍,達到通暢和引流的目的。但應用此方法時須注意鼻腔不能有鼻涕,不然容易將鼻涕吹入鼓室,引起急性化膿性中耳炎。
2、手術治療:
2.1鼓膜穿刺抽液:可同時作為診斷方法及治療方法,可有效清除中耳積液,改善中耳通氣。必要時可重複穿刺,或抽液后注入糖皮質激素類藥物。  
2.2鼓膜切開術:適用於分泌的液體較粘稠,鼓膜穿刺不能吸盡者。不合作的小兒可於全麻下進行。需要注意保護鼓室內壁黏膜,鼓膜切開后應將鼓室內液體全部吸盡。  
2.3鼓室置管術:適用於病情遷延不愈,或反覆發作,膠耳,頭部放療后,咽鼓管功能短期內難以恢復正常者,目的是改善通氣引流,促使咽鼓管恢復功能。通氣管留置時間一般為3~6個月,最長可達6月~1年。可在咽鼓管功能恢復后取出通氣管,有部分病人可自行將通氣管排出於外耳道內。
2.4對於頑固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治療措施,目前咽鼓管激光成形術和咽鼓管球囊擴張術為該類患者帶來一線希望。對於反覆發作的,病程大於3個月以上的慢性分泌性中耳炎患者,可採用此類方法,改善咽鼓管通氣功能。
激光咽鼓管成形術:應用半導體激光、CO2光纖激光、KTP激光燈等軟管激光,對咽鼓管圓枕后唇部分進行消融,國外在近兩年的臨床研究發現其有效率達到90%以上。球囊擴張咽鼓管成形術:應用球囊置入咽鼓管咽口,對咽鼓管軟骨部進行擴張,提高咽鼓管軟骨部開放功能,達到治療分泌性中耳炎的目的。
當懷疑鼓峽阻塞、鼓竇入口有肉芽組織阻塞的頑固性分泌性中耳炎患者,可考慮單純乳突切開術及鼓室探查手術,同時行鼓膜置管術。對將要發生粘連性中耳炎及內陷囊袋者,應該儘早進行手術治療,以防止併發症。

兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎的治療

1.密切觀察和隨診
因為分泌性中耳炎為自限性疾病,有一定的自愈率,在給予有創治療前患者應該嚴密觀察3月。分泌性中耳炎是否自愈取決於病因及積液時間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患者,約75%~90%在3月時可以自愈,鼓室壓圖由B轉為A,C型。約55%分泌性中耳炎患者可在3月時自愈,但是,約1/3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2~4歲患兒中,約25%的患兒自愈時間為3個月。嬰兒和小小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒,在6~l2月時其自愈者約為30%。
對於處於觀察階段的非高危患兒,無論是藥物還是手術干預則百害而無一利,而觀察等待對非高危患兒則無害處;需要告知家人患兒聽力差,尤其是雙耳分泌性中耳炎患者;制定改善患兒聆聽和學習環境的措施和方案;定期複查,並進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。
改善聆聽環境的措施包括:說話時在3英尺內;將周圍干擾的聲響關掉如電視機、音樂;面對患兒說話時,做到口齒清晰,並應用手勢和圖片等視覺方式作為輔助;降低語速、提高音量、言語清晰;與患兒一起閱讀和講述、解釋圖片或提出問題;注意重複單詞、片語或句子;安排患兒坐在距離老師較近的位置上;在教室里使用可調節音量的擴音設備等。
2.藥物治療
對於兒童,藥物療效短暫而有限,副作用多,不推薦使用。不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎,鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指征(有5%分泌性中耳炎患兒亦可表現為鼓膜充血),不主張聯合使用抗組胺葯及減充血劑,因為他們的副作用明顯。也不主張普遍地長期使用口服激素治療,除非個別病例。尚無證據支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。
3.手術治療
選擇手術時應該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀;是否存在影響(言語語言)發育的高危因素;分泌性中耳炎自愈的可能性。手術指征為分泌性中耳炎持續在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀;持續或複發性分泌性中耳炎,伴有高危因素存在(只要是高危患兒,無論積液時間長短,都應該儘早手術);鼓膜或中耳結構損害。應該綜合基層醫生、耳鼻咽喉科醫生和家人的意見,權衡手術利弊。隨訪患兒的手術指征為:較好耳的聽力水平達到40dB或以上; 長期分泌性中耳炎並出現了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合併急性中耳炎反覆發作;鼓膜後上方內陷囊袋;聽骨爛蝕;內陷粘連和內陷囊袋內角化物的積存。
手術術式包括首選鼓膜置管術(可使中耳通氣狀態保持12~14月);有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同時行腺樣體切除術,不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術;再次手術時可行腺樣體切除術和鼓膜切開術,同時行鼓膜置管或不置管;不建議單獨行鼓膜切開術(使中耳通氣僅僅保持幾天,激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨行扁桃體切除術治療分泌性中耳炎 (無確切療效)。研究顯示[2],在美國幾乎有7%的兒童在3歲以前都接受過鼓膜置管手術。
再次手術問題:在鼓膜置管脫管的患兒中,約20%~50%的患兒分泌性中耳炎複發,需要再次手術。建議再次手術時,無論腺樣體大小,都應該行腺樣體切除術(但是齶裂或黏膜下齶裂除外)。因為它使再次手術率降低50%。再次手術的療效好(對於2歲兒童的再手術療效明顯,而對於3歲兒童的再手術療效最明顯)。術式採用鼓膜切開+腺樣體切除(>4歲);鼓膜置管+腺樣體切除(<4歲)。再次手術時,鼓膜置管尤其適合於高危患兒並且必須根治分泌性中耳炎患兒和鼓膜、中耳黏膜有明顯炎症的患者。
手術併發症:急診手術中麻醉的死亡率為1:50 000或更低;小兒在麻醉中較成人更易出現喉頭和氣管的痙攣;鼓膜穿孔的發生率為2%~17%,需要修補;腺樣體切除術的出血率為0.2%~0.5%,齶帆功能障礙為2%,還有鼻咽部閉鎖或持續齶帆功能障礙(適應證選擇和手術技巧)。
應該權衡是觀察隨訪還是手術所帶來的風險,並建議每3~6月或更短間期複查一次。在觀察階段不宜繼續觀察等待的患者有:不能定期複查的患者;高危患者或併發有其它疾病的患兒。
其他補充治療手段
1.補充或替代性治療
常見的補充及替代療法包括推拿按摩、微波、限制飲食(如限制奶製品)、中草藥、補品、針灸、中藥等療法。
2.抗過敏治療
據報道,分泌性中耳炎患者中存在過敏者為10%~80%不等。長期以來一直懷疑分泌性中耳炎和過敏因素兩者間存在著某種關係,但是,循證醫學研究認為抗過敏治療分泌性中耳炎的研究資料缺乏前瞻性、對照研究和足夠的證據。[1-2]

7併發症及危害

分泌性中耳炎可發展為黏連性中耳炎、鼓室硬化症、膽固醇肉芽腫和後天原發性膽脂瘤等,這些病變如不及時治療,可引起嚴重聽力減退和引起一系列併發症。長期鼓室置管可能遺留鼓膜穿孔,等待觀察至成年後可考慮鼓膜修補手術。

8預防及護理

加強鍛煉,增強體質,預防感冒;
避免辛辣刺激性食物和煙酒刺激,避免接觸煙霧等不良氣體刺激呼吸道,保護和增強上呼吸道黏膜的抵抗力;
預防和治療過敏性疾病,避免接觸過敏原,飲食上應避免引發個體過敏的食物,如海鮮食品等;
擤鼻涕時勿雙手同時捏緊前鼻孔用力擤鼻涕,應該按壓一側鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物;
嬰幼兒餵奶時應注意不要頭部太低;
鼓膜置管期間應避免耳道進水,以防引發急性化膿性中耳炎。
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