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前置血管(vasapraevia)是一種十分少見的產科疾病其表現是妊娠中晚期無痛性的陰道出血,易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡正常情況下,臍帶附著於胎盤中心或偏中心部位,但有少量臍帶附著於靠近胎盤的胎膜上,臍血管可以分散成數支在羊膜及絨毛膜之間經過,然後附著於胎盤的邊緣部分。這分散的血管包括2支臍動脈有時僅為1支即單臍動脈(singleumbilicalartery)及1支或2,3支匯合而成的臍靜脈,這些血管分散成為帆狀因之這種附著稱為臍帶的帆狀附著(velamentousinsertionofcord),血管周圍無華通膠(Whartonsjelly)1773年Wrisberg首先報道這一發現,如果臍帶的帆狀附著發生於子宮下段在胎兒先露前,分散血管橫越過子宮頸內口,稱為前置血管(vasaprevia)。

1 前置血管 -流行病學

前置血管前置血管

自1831年以來,文獻上報到的前置血管約250例,當然,實際上健康搜索的前置血管病例遠不止此數1970~1980年PaulinoQuck,Tan等學者報告了較大系列的分娩數中前置血管的發生率,為1∶1275~1∶8333,平均其發生率在1∶4500左右Catanzarite等(2001)報告在8年中33208例孕婦彩色多普勒檢查發現12例前置血管,在分娩時10例經產科醫生及胎盤檢查確認為前置血管,10例胎兒均存活,其發生率約在1∶3300。

2 前置血管 -病因

前置血管底蛻膜
前置血管的病因健康搜索不明,以下均系學者們並未經證實的假設健康搜索。1900年Franque認為在正常情況下體蒂(臍帶健康搜索的始基)總是以和血供最豐富的蛻膜部位接觸的絨毛膜伸向胎兒;如果在早孕時,血供最豐富的部位是包蛻膜體蒂起源於此,但隨妊娠鶒的進展,血供最豐富的區域已移此底蛻膜,胎盤在此形成,可是體蒂仍在原位,此處的絨毛已萎縮成為平滑絨毛膜,於是該部位的血管呈帆狀分佈,而使臍帶附著於胎盤的邊緣以後Strausman(1902)提出呈帆狀附著的臍帶在開始時胎盤種植於底蛻膜,以後由於胎盤向血液灌注更好的區域伸展,而原來附著於

中央部位的臍帶逐步變為偏心以致邊緣附著,而圍繞於附著部位的胎盤子葉退化成為光滑絨毛膜,終於發展成臍帶的帆狀附著以後Benirschke和Driscoll(1967)所持的觀點基本相同。

與前置血管相伴的危險因素與胎盤異常的關係較多,在前置胎盤、雙葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠中易發生前置血管,特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約佔10%,故易伴發前置血管。亦有報告認為前置血管中胎兒畸形增多,例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動脈等。

3 前置血管 -發病機制

發病機制尚不清楚。在胚胎髮育過程中,體蒂是臍帶的始基。正常情況下,體蒂從與血供最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒Franqua(1900)提出早孕時,有可能血供最豐富的蛻膜是包蛻膜而體蒂即起源於此。隨妊娠進展,血供豐富區移至底蛻膜(未來的胎盤部位),而體蒂留在原位,該處絨毛膜萎縮變為平滑絨毛膜,結果臍帶帆狀附著而臍血管伸至胎盤邊緣。簡言之,臍帶發生在囊胚著床處的對面Benirschke和Driscoll(1967)認為,開始時,臍帶附著正常,隨後葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位以攝取更多的營養單向生長伸展,臍帶掉隊,其附著處的絨毛因營養不良而萎縮,變為平滑絨毛膜。該說法較為合理,可解釋雙葉胎盤間的臍帶帆狀附著;也可解釋雙胎妊娠時,2個緊靠著床的囊胚因爭奪地盤而較常發生臍帶帆狀附著健康搜索。與臍帶的帆狀附著發生於子宮下段在此胎兒先露前分散血管越過子宮頸頸內口,形成前置血管。

4 前置血管 -臨床表現

前置血管血管破裂
前置血管的表現並非一成不變,有一些前置血管的血管破裂發生在胎膜破裂之前,可以在產前或產程中發生健康搜索有時在血管破裂處發生凝血塊,可能是小支靜脈破裂由於出血后胎兒出現低血壓,血流減緩而出現凝血塊於是出血停止,但以後可以再次出血,如1次出血量較少,胎心率可以無改變,但出血量稍多鶒,胎心率往往有改變此時應疑及前置血管健康搜索,若抓緊時機證實為本病,立即處理常有拯救胎兒健康搜索的可能。在人工破膜時突然發現出血應懷疑前置血管的可能鶒,有時人工破膜后當時並無出血但以後又發生出血,此系開始時胎膜破裂部位並未累及前置血管,但當胎膜破裂口擴大時鶒。撕裂前置血管而出血,極少數情況下,出血時間長達數小時,但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現正弦胎心率。

先露部下降壓迫帆狀附著的血管也是導致胎兒宮內窘迫和死亡的一個原因。這一點常常為人們所忽略先露部對帆狀血管的壓迫可以發生胎心率減速,心動過緩,Curl等曾試以手壓迫前置血管發現在30s內即發生胎兒心動過緩。根據學者估計在前置血管中由於血管壓迫使50%~60%的胎兒死亡。

胎心率改變並不鶒是前置血管的特異性變化,但它的出現,應使產科醫師考慮到前置血管的可能性,應儘快地做出診斷,立即處理。

陰道檢查有時偶爾可發現前置血管,例如世界上首次報告前置血管健康搜索的Benekiser就是在陰道檢查時發現無搏動的血管,若捫及有搏動的血管鶒,更可以明確此診斷如Carp等(1929)就此在1例3胎妊娠中診斷了前置血管,在剖宮產術后,胎兒均存活。

併發症

主要併發症為胎兒窘迫,甚至胎兒死亡。

5 前置血管 -診斷

應用彩色多普勒超聲(經陰道)產前診斷前置血管可降低胎兒死亡率。Lee等(2000)在8年內觀察93874名中晚期孕婦的子宮頸內口,經腹灰階超聲顯像見鄰近宮頸內口處有平行或環繞的回聲線者,經陰道內彩色多普勒超聲檢查證實為前置血管。若產前疏漏,臨產後識別前置血管的要點在於:

1.陰道檢查時鶒,通過已擴張的子宮頸,在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。

2.當產程中出現胎心不規則時,在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價值。

3.胎膜破裂時,陰道流血,伴胎心率變化,不規則,甚至消失。

4.取陰道血塗片檢查,找到有核紅細胞或幼紅細胞。未成熟或即將成熟的紅細胞僅能來自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳發現胎兒血紅蛋白帶亦可證明為前置血管破裂鶒

6 前置血管 -檢查

要確定孕期陰道出血來源於母親或胎兒是相當困難鶒的,不少學者在這方面做了嘗試和努力,目前基本方法有以下幾種健康搜索:

1.顯微鏡下觀測紅細胞的來源一般用觀察有核紅細胞來區別出血的來源,如有較多的有核紅細胞健康搜索,提示血液來自胎兒健康搜索的可能性很大,但這並非十分具有特徵性的方法。

2.ApT試驗取試管置陰道血2~3ml,加等量水以2000r/min(轉/分)離心,採集上清液加1%NaOH,觀察2min,如為母血色為棕黃,如為胎兒血,則仍為粉紅。

3.Ogita試驗取試管置陰道血1滴加5滴鹼性液(0.1g分子量KOH)搖晃2min,加10滴預先製備的溶液(400ml的50%飽和硫酸銨及1ml的10g分子量鹽酸),其混合液以毛細管滴於濾紙上成為直徑20mm一個圓圈,在30s內,如為變性成人血紅蛋白及細胞碎片則仍位於中心,而抗鹼性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個帶色的圈。

4.Loendersloot試驗取試管內置0.1g分子量KOH10ml,加陰道血數滴如為胎兒血,則試管內仍為粉紅色,如為母血,在20s內顏色的將轉變為棕黃色。

5.蛋白電泳試驗本法需時1h左右先以Beckman溶血試驗劑將陰道血稀釋1倍,再以順丁烯二鹽酸緩衝液稀釋5倍然後將溶血物質進行電泳,本法敏感度較高,但須一定設備,需時長。

6.Kleihauser試驗先將血製成血液塗片,空氣乾燥20min,並以80%乙醇固定5min以流水輕輕沖洗后乾燥,再將塗片置於洗液中(FeCl314.8mmol/L及Hemastoxylin16.5mmol/L)20s,又以流水輕輕沖洗,然後以ergthrosin0.1g/100ml染色2min,再以水清洗乾燥,鏡檢。如細胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將為明顯的紅棕色,如為成人血紅蛋白(Hb-A)則看來如同「幻影」。

對以上各種方法,評價其優劣,應根據其敏感性、特異性、實驗的複雜程度及報告速度等衡量鶒。Odansi等(1996)曾將上述方法列表如下:

綜上所述Ogita方法簡單易行,胎兒血濃度達20%即可呈現陽性。試驗時間僅5min即可,因此在陰道出血原因不明,見紅過多均可用以了解是否有前置血管。須注意試劑標籤,每月更換1次做試驗時最好有陽性對照組以保證其準確性。

7 前置血管 -治療

如在產前已確診為前置血管,應在孕37~38周終止妊娠以避免前置血管破裂或受壓所帶來的危害。分娩方式當然選擇剖宮產。如發生前置血管破裂,雖然學者們都認為胎兒預后較差,但如胎兒存活健康搜索,宜即刻以剖宮產終止妊娠,積極備血,新生兒復甦術,請新生兒科醫師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血,臉色蒼白應考慮立即輸血,輸入途徑之一為臍靜脈健康搜索,因配血需要時間緊急時可用O型血。如胎兒已死亡,則經陰道分娩。

8 前置血管 -相關詞條

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9 前置血管 -參考資料

[1] 火罐網   http://www.huoguan.com/disease/d3_d21/37068/prevent.html
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