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1百科名片

創面修復:創面是正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術、外力、熱、電流、化學物質、低溫以及機體內在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失,同時,皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創傷。創面修復既傷口修復。
根據創面的癒合周期,分為急性創面和慢性創面。

2皮膚的結構

皮膚,包括其附屬結構如毛髮、指甲、皮脂腺以及汗腺等,是人體最大的器官。在成年人,平均來說,全身皮膚面積約有7600平方厘米,占整個體重的15%,而且約有1/3的循環血量是供應到皮膚的(Van De Graaff, 1986)。 身體不同部位的皮膚厚度也不盡相同,從最薄的0.04mm(眼瞼部)到最厚的1.6mm(手掌及腳掌部)。皮膚是機體與自然界之間的第一道屏障,其主要功能是保護作用,防止環境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時,皮膚也具有感覺、交換以及體溫調節等作用。然而,我們也可以通過皮膚了解個體的健康狀況、心理狀態、年齡、種族和文化背景等。因此,可以說,皮膚是機體的一個非常重要的器官。組織結構上,皮膚由外至內可以分為三層,即表皮層(Epidermis)、真皮層(Dermis)以及皮下組織(Hypodermis)。
I 表皮層(Epidermis)表皮是皮膚的最外層,厚度約0.04mm,不含血管,其營養是靠基底層細胞供給。表皮的最外層是角質層,這一層是皮膚髮揮保護功能的重要保障,而且這一層的細胞會不斷地脫落,同時,基底層細胞不斷分裂增生,向角質層推移,補充脫落的細胞,這個過程正常情況下約需28天。這一時間稱為更替時間 (Turnover time)。這一時間常常在皮膚病理狀態或者外界因素的作用下發生改變,從而導致皮膚疾病,如皮膚橡皮樣病變等。上皮細胞這種分裂增殖與移行能力是創面癒合得以完成的重要保障。
II 真皮層(Dermis)該層可分為乳頭狀層(Papillary layer)和網狀層(Reticular layer)二層。真皮層富含血管和神經末梢、淋巴管、結締組織和膠原蛋白,是表皮的支撐結構,同時也是表皮與皮下組織的連接結構。厚度約0.5mm。
III 皮下組織(Hypodermis)這是整個皮膚結構中最厚的一層,由脂肪、結締組織和血管構成,是皮膚及其附屬器的主要支撐和保護結構。該層的其他功能還包括體溫調節及儲存脂肪。

3創面癒合過程

創面癒合(Wound healing)是指由於致傷因子的作用造成組織缺失后,局部組織通過再生(Regeneration)、修復(Repair)、重建(Reconstruction),進行修補的一系列病理生理過程。本質上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防禦性適應性反應。這種再生修復表現在喪失組織結構的恢復上,也能不同程度地恢復其功能。
然而,丟失的組織細胞的修復可以是原來組織細胞的「完全復原」-------稱之為「再生」(Regeneration);也可以是由非特異性的結締組織增生來替代原有的組織細胞,形成「不完全復原」 ----稱之為「修復」(Repair),不過,這兩種不同的結果,其過程卻是相同的。創面癒合的基本知識再生(Regeneration)再生是對於喪失組織和細胞的補償,因此是創面癒合的始動和基礎。正常情況下,有些組織和細胞會不斷地消耗、老化和死亡,又不斷地由同種細胞分裂增生加以補充,稱之為生理性再生(Physiological regeneration),如表皮的脫落與更新,又如血細胞周期性的凋亡與補充。其特徵是再生后的細胞完全保持了原有的結構與功能,故稱之為完全性再生(Complete regeneration)。而損傷所致的組織細胞丟失后的再生,稱之為病理性再生(Pathological regeneration)或修復性再生。
當創面淺表、組織細胞丟失輕微,則可由同種組織細胞分裂增生來補充,使之具有同樣的結構和功能,形成完全性病理性再生;見於表皮基底膜完整的創面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當組織細胞缺失較多時,則機體修復時常由另一種替代組織 ------結締組織來填補,使之失去原有組織的結構和功能,形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數是這種類型的再生。創面癒合的過程創面癒合的基礎是炎症細胞如巨噬細胞、中性粒細胞以及修復細胞如成纖維細胞、表皮細胞等的一系列生物學活動,同時,細胞基質也參與其中。
癒合過程之二
炎症期(Inflammation phase)
這一時期自創面形成開始的前2-3天。由於局部血管的收縮,導致局部組織缺血,引起組織胺(Histamine)和其他血管活性物質的釋放,使創面局部的血管擴張;同時,因壞死組織,以及可能的致病微生物的存在,引發機體的防禦反應(炎症反應):免疫細胞如粒細胞和巨噬細胞向創面移動和集中。
一方面,粒細胞防止或吞噬入侵的細菌,另一方面,巨噬細胞吞噬消化壞死的組織細胞碎片,同時,組織細胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細胞碎片,使創面清潔,以便啟動組織的修復過程。巨噬細胞除吞噬消化組織細胞碎片外,同時也是刺激成纖維細胞增殖分化,合成膠原蛋白的關鍵因素。這一過程也被稱為清創階段(Debridement phase)。同時,創面會反應性地出現收縮,以期減少創面面積。臨床上因這一時期的創面大多被黑色的壞死組織所覆蓋,因此也被稱為黑色期。而當這一層壞死組織被清除后,創面仍會被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋,使創面外觀呈黃色,因此臨床上分期時常將此時的創面稱為黃色期。

癒合過程之三

修復期(Reconstruction phase)
這一時期又可以分為2個階段:上皮再生(Epithelialisation)和肉芽組織形成(Granulation)。也稱之為增生期(Proliferation)。這一時期約從創面形成后的2-24天。v 上皮細胞再生創面修復首先是創面周緣健存的基底細胞開始增生,並向中心部位移行。與此同時,基底細胞的增殖刺激創面基底部毛細血管和結締組織的反應性增生。當創面被新生的上皮細胞覆蓋后,創面外觀呈粉紅色,故而又稱此時的創面為粉紅色期。v 肉芽組織形成隨後,基底細胞的增生刺激肉芽組織的生長。同時,巨噬細胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子(PDGF),β轉型生長因子(β-TGF)和α轉型生長因子(α-TGF)等,加速肉芽組織的形成。肉芽組織的形成有著重要的生物學意義,主要表現在:
(1)填補組織的缺損
(2)保護創面,防止細菌感染,減少出血
(3)機化血塊和壞死組織及其他異物由於新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色,因此,臨床上又將此時的創面稱之為紅色期。隨著肉牙組織的不斷形成,創面組織的缺失被填充,上皮細胞便從創面周緣向中心移行,最終使得創面得以完全被再生的上皮細胞覆蓋。
創面癒合過程之成熟期(Maturation phase)然而,當創面被再生的上皮細胞完全覆蓋后,創面的癒合過程並沒有完全結束。這就是創面的成熟期。因為新生的肉芽組織和上皮細胞還需要進一步分裂分化、轉型,使其力量增強,才最後使創面得以完全癒合。這一過程主要表現在以下2個方面:
(1)新形成的上皮細胞不斷分裂,使表皮層增厚
(2)肉芽組織內部轉型:形成的膠原纖維排列發生改變,使新生的結締組織力量增加;同時,毛細血管數目減少,使創面局部顏色減退,接近於正常色。
這一過程需要的時間很長,常常超過1年。在創面癒合未完成成熟以前,創面仍然容易被再次損傷,由於表面上創面已經完全癒合,因此這一時期經常被患者和醫務人員忽視。這就是為什麼臨床上,慢性創面常常發生在同一部位的原因。
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