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1簡介

動眼神經oculomotor nerve為運動性神經,含有軀體運動和內臟運動兩種纖維。軀體運動纖維起於中腦動眼神經核,一般內臟運動纖維起於動眼神經副核。動眼神經自腳間窩出腦,緊貼小腦幕緣及后床突側方前行,進入海綿竇側壁上部,再經眶上裂眶,立即分為上、下兩支。上支細小,支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大,支配下直、內直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經節短根,它由內臟運動纖維(副交感)組成,進入睫狀神經節交換神經元后,分佈於睫狀肌和瞳孔括約肌,參與瞳孔對光反射和調節反射。
動眼神經麻痹時,出現上眼瞼下垂,眼球向內、向上及向下活動受限而出現外斜視和復視,並有瞳孔散大,調節和聚合反射消失。

2病因和機理

常見的病因有動眼、滑車與外展神經本身炎症而致的麻痹,急性感染性多發性神經炎,繼發於頭面部急、慢性炎症而引起海綿竇血栓形成,眶上裂與眶尖綜合征,顱內動脈瘤,顱內腫瘤,其它如結核、黴菌、梅毒與化膿性炎症引起的顱底腦膜炎等。由於病因不同,其發病機理亦各不相同,如腫瘤的直接壓迫所致,原發性炎症時,動眼、滑車與外展神經纖維呈脫髓鞘改變等。

3臨床表現

1、動眼神經麻痹表現為上瞼下垂,眼球外斜,向上外、上內、下內、同側方向運動障礙,瞳孔散大,對光反應及調節反應消失,頭向健側歪斜。完全性癱瘓多為周圍性,而不完全性多為核性。
2、滑車神經麻痹表現為眼球不能向下外方向運動,伴有復視,下樓時復視明顯,致使下樓動作十分困難。頭呈特殊位,呈下頦向下頭面向健側的姿勢。
3、外展神經麻痹表現為眼內斜視,不能外展,並有復視。

4鑒別診斷

關鍵診斷因素
上瞼下垂和斜視 (常見): 根據動眼神經支配的眼外肌麻痹表現,患眼呈不同程度的上瞼下垂和外斜視, 圖7 右側先天性動眼神經麻痹,受累眼外斜視、正常的瞳孔集合反應、輕微的上瞼下垂、上抬受限、內陷和內收伴有輕度下斜和內旋斜視。眼球向上、向下和向內運動均受限。眼球輕度突出。眼球向下轉時有內旋轉。
瞳孔改變 (常見):瞳孔散大,對光反射和近反射消失,調節麻痹
弱視 (常見):由於視覺刺激減少,視力下降且不能矯正,先天性常見
滑車神經麻痹
滑車神經麻痹很少單獨出現,多與其他2對顱神經同時受累。滑車神經麻痹時,如不進行復視檢查則不易識別。其鑒別診斷參見動眼神經麻痹。

外展神經麻痹

(一)橋腦出血及腫瘤 因與面神經在橋腦中關係密切,這兩個神經的核性或束性麻痹常同時存在,表現為病側外展及面神經的麻痹和對側偏癱,稱為Millard-Gubler氏征群。起病常較突然並迅速昏迷,雙瞳孔針尖樣改變。根據臨床表現結合CT、MRI檢查診斷不難確立。
(二)岩尖綜合征 急性中耳炎的岩骨尖部局限性炎症及岩骨尖腦膜瘤可引起外展神經麻痹,並伴有聽力減退及三叉神經分布區的疼痛,稱為Gradenigo氏征群;X線攝片可發現該處骨質破壞或炎症性改變。結合病史及CT檢查可確立診斷。
(三)鼻咽癌 外展神經在顱底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最為多見,其次為海綿竇內動脈瘤及眶上裂區腫瘤。中年病人出現單獨的外展神經麻痹或同時有海綿竇征群的其它表現時,應首先考慮鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄、鼻塞,可出現頸淋巴結腫大,作鼻咽部檢查、活檢、顱底X線檢查可確診。
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