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化膿性腦膜炎

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化膿性腦膜炎(purulent meningitis)仍然是全世界發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。美國的發病率為3/(10萬*年)。發展中國家的發病率更高,可能與缺乏疫苗接種有關。是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎症,是中樞神經系統常見的化膿性感染。通常急性起病,好發於嬰幼兒和兒童和60歲以上老年人。

1疾病分類

本病潛伏期1~7日,一般2~3日,臨床上按病情及表現分為三型:
暴髮型
此型多見於兒童,病情兇猛,如不及時搶救可於24小時內死亡。常高熱,頭痛,嘔吐,嚴重精神萎靡,意識障礙,時有驚厥,少尿或無尿,患腦實質損害患者迅速進入昏迷,驚厥頻繁,肢體偏癱,血壓高,一側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定很快出現呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發休克型和暴發腦炎型。休克型除普通型癥狀外,其突出表現為全身中毒癥狀,精神極度萎摩,有面色蒼白,四肢冰冷,皮膚出現花紋,尿量減少,血壓下降,腦脊液多澄清,細胞數略增加或正常。血培養及淤點塗片為陽性。暴發腦炎型,其突出表現為劇烈頭痛,煩躁不安,頻繁嘔吐,抽搐,迅速昏迷,最終發生腦疝,呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型,病死率極高。
感染癥狀
發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。
顱內壓增高
表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高,有的在臨床上甚至形成腦疝。
其他癥狀
部分患者有比較特殊的臨床特徵,如腦膜炎雙球菌腦膜炎(又稱流行性腦脊髓膜炎)菌血症時出現的皮疹,開始為彌散性紅色斑丘疹,迅速轉變成皮膚瘀點,主要見於軀幹、下肢、黏膜以及結膜,偶見於手掌及足底。

2診斷及鑒別診斷

鑒別診斷
1) 病毒性腦膜炎 腦脊液白細胞計數通常低於1000×10∧6/ L,糖及氯化物一般正常或稍低,細菌塗片或細菌培養結果陰性。
2) 結核性腦膜炎 通常亞急性起病,腦神經損害常見,腦脊液檢查白細胞計數升高往往不如化膿性腦膜炎明顯,病原學檢查有助於進一步鑒別。
3) 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病,病程遷延,腦神經尤其是視神經受累常見,腦脊液白細胞通常低於500×10∧6/L,以淋巴細胞為主,墨汁染色可見新型隱球菌,乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原。

3治療

激素治療
激素可以抑制炎性細胞因子的釋放,穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注,連用3~5天。
一般護理
a) 按呼吸疲乏傳染病隔離。
b) 病室保持安靜,經常通風,為避免強光對患者的刺激,宜用窗帘適當遮蔽。
c) 飲食給予營養、清淡可口易於消化的流質或半流質飲食,餐間可給水果及果汁,昏迷病人可給予鼻飼保證病人有足夠的入量。
d) 口腔及皮膚護理,患者因發熱、嘔吐、飲食少等常有口臭,要認真做好口腔護理,口唇有皰疹塗擦1%龍膽紫,乾裂者塗石臘油,要保持皮膚清潔乾燥,特別是瘀點、瘀斑的皮膚,有時有癢感避免抓破。
e) 病情觀察:病情有突然惡化的可能,必須做到經常巡視,密切觀察意識障礙,瞳孔變化、面色、出血點及生命特徵。
f) 協助做好腰椎穿刺術,術前排空小便,專人固定體位,放腦脊液時速度不宜太快,放液不宜太多,留取標本立刻送檢,腰穿過程中,注意病人生命體征變化,術后平卧4~6時,整個過程必須嚴格無菌操作。
對症治療與護理
a) 發熱頭痛可用物理降溫或服解熱止痛藥。
b) 煩躁驚厥除加床擋適當約束,可給鎮靜劑。
c) 嘔吐可用止吐鎮靜劑。
對暴發性病例的護理
應專人護理,密切觀察病情,積極配合搶救,首先要保持患者呼吸道通暢,以免引起呼吸衰竭。皮膚有廣泛出血,血壓下降,面色蒼白出冷汗等按休克處理,在擴容治療時,觀察輸液中有無呼吸困難,防止肺水腫及左心衰竭。在用血管活性葯時,注意維持適當濃度及速度,並根據血壓情況調整滴數。有出血者儘早用肝素,注意滴速緩慢,不能與其它藥物混合。出現頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷、血壓升高、瞳孔不等大,常提示顱內壓增高,腦水腫表現,及時採取脫水療法。呼吸衰竭,應用呼吸中樞興奮劑。嚴重缺氧者做氣管切開術。

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