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十二指腸損傷

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十二指腸損傷(injury of duodenum)比較少見,因十二指腸深居上腹部,大部分處於腹膜后,無系膜,活動範圍小。整個十二指腸呈「C」字形彎曲並包繞胰腺頭部,其後有腰背肌,周圍與膽總管、胰腺、胃、肝臟周圍諸多重要臟器毗鄰。

1 十二指腸損傷 -【概述】


十二指腸損傷是一種嚴重的腹內傷,約佔腹內臟器傷的3~5%。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰,因此,十二指腸損傷常合併一個或多個臟器損傷。

2 十二指腸損傷 -【診斷】



上腹部穿透性損傷,應考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術前診斷極難,究其原因:①十二指腸損傷發生率低,外科醫生對其缺乏警惕,中山醫院6例術前雖診斷外傷性胃腸道穿孔,但均未考慮十二指腸損傷。②十二指腸除第一部外均位於腹膜后,損傷后癥狀和體征不明顯,有些病人受傷后無特殊不適,數日後發生延遲性破裂,才出現明顯癥狀和體征。中山醫院曾收治3例十二指腸損傷在受傷后僅表現右上腹輕度疼痛,仍能繼續活動和進食,分別於傷后12小時、29小時和4天後腹痛加劇,出現瀰漫性腹膜炎。雖然十二指腸破裂后,多立即出現劇烈的腹痛和腹膜刺激征,實屬腹內臟器傷的共同表現,並非十二指腸損傷所特有,而合併腹內多臟器損傷更增加診斷的困難。因此術前確診的關鍵在於應考慮到十二指腸損傷的可能,尤其對於下胸部或上腹部鈍性傷后,出現劇烈腹痛和腹膜炎,或病人在上腹部疼痛緩解數小時后又出現右上腹或腰背部痛,放射至右肩部、大腿內側。由於腸內溢出液刺激腹膜后睾丸神經和伴隨精索動脈的交感神經,可伴有睾丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓、嘔吐血性胃內容物,直腸窩觸及捻發音時,應懷疑有十二指腸損傷。

腹腔穿刺和灌洗:是一種可靠的輔助診斷方法,倘若抽得腸液、膽汁樣液體、血液表明有臟器傷,但非十二指腸損傷的特徵,腹穿陰性也不能摒除十二指腸損傷,我們曾遇1例反覆穿刺5次均陰性。

X線檢查:腹部X線平片如發現右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側凸,則有助於診斷。口服水溶性造影劑后拍片,如見造影劑外滲就可確診。

3 十二指腸損傷 -【治療措施】


腹部損傷只要有剖腹探查指征就應立即手術。重要的是術中詳盡探查,避免漏診。

十二指腸損傷的治療方法,主要取決於診斷的早晚、損傷的部位及其嚴重程度。LUCOS(1977)將十二指腸損傷分為四級:Ⅰ級:十二指腸挫傷,有十二指腸壁血腫,但無穿孔和胰腺損傷;Ⅱ級:十二指腸破裂,無胰腺損傷;Ⅲ級:十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷;Ⅳ級:十二指腸損傷合併嚴重胰腺損傷。十二指腸撕裂傷按其大小可分為①穿孔傷;②透壁損傷小於20%周徑;③透壁損傷佔20~70%周徑;④透壁損傷大於70%周徑。十二指腸損傷局部的處理方法為:

1.十二指腸壁內血腫而無破裂者,可行非手術治療,包括胃腸減壓,靜脈輸液和營養,注射抗生素預防感染等。多數血腫可吸收,經機化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者,可考慮切開腸壁,清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。

2.十二指腸裂口較小,邊緣整齊可單純縫合修補,為避免狹窄,以橫形縫合為宜,80%的十二指腸裂傷,可用這種方法治療。損傷嚴重不宜縫合修補時,可切除損傷腸段行端端吻合,若張力過大無法吻合,可半遠端關閉,近端與空腸作端側吻合。

3.對於十二指腸缺損較大,裂傷邊緣有嚴重挫傷和水腫時可採用轉流術。目的在於轉流十二指腸液,腸腔減壓以利癒合。轉流方法分兩種:一種是空腸十二指腸吻合,即利用十二指腸破口與空腸作端側或側側Roux-en-Y吻合術,為最簡便和可靠的方法;另一種方法是十二指腸憩室化,即在修補十二指腸破口后,切除胃竇,切斷迷走神經,作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓,使十二指腸曠置,以利癒合。適用於十二指腸嚴重損傷或伴有胰腺損傷者。中山醫院3例採用這種方法,效果滿意,但操作複雜費時,應用受到限制。有的作者提出不切除胃竇,而切開胃竇大彎側,用腸線吸收前食物暫時不能進入十二指腸,腸線吸收后幽門功能重新恢復,故稱暫時性十二指腸憩室化。對於十二指腸缺損較大,也可用帶蒂空腸片修復其缺損,稱之為「貼補法」。

4.對於診斷較晚,損傷周圍嚴重感染或膿腫形成者,不宜縫合修補,可利用破口作十二指腸造瘺術,經治療可自行癒合。如不癒合,待炎症消退後可行瘺管切除術。

5.十二指腸、胰腺嚴重合併傷的處理最為棘手。一般採用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術,後者的死亡率高達30~60%,只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷,無法修復時採用。

無論選用何種手術,有效的十二指腸減壓,對傷口的癒合極為重要。Stone報告237例十二指腸損傷在修復裂傷后常規應用十二指腸減壓者,僅1例發生十二指腸瘺。而23例未做十二指腸減壓者,7例發生十二指腸瘺,可見十二指腸減壓的重要性。十二指腸減壓的方法主要有鼻胃管減壓或用胃造瘺或通過十二指腸修復處造瘺和經空腸造瘺逆行插管等。近年來主張三管減壓,即經胃造瘺插管和經空腸上段造瘺插兩根導管,一根導管逆行插入十二指腸內減壓,另一根導管插入空腸遠端作營養支持。

充分的腹膜外引流和早期營養支持對十二指腸損傷具有重要意義。

手術后最常見的併發症為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。

【發病機理】

十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫源性損傷三種。國外以穿透傷居多,國內主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱;或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關閉,使十二指腸形成閉襻性腸段,腔內壓力驟增,以致發生破裂,引起腹膜后嚴重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見,中山醫院所見83%位於該處。其中1例上腹部擠壓傷引起十二指腸在幽門遠側及十二指腸第二、三部交界處完全斷裂和十二指腸水平部壞死的特殊類型,可見其損傷的嚴重性。倘若十二指腸損傷只限於粘膜下層的血管破裂則形成十二指腸壁內血腫,比較罕見。

補充:

用藥原則
  1.十二指腸損傷以手術治療為主,並需用各種藥物輔助治療,其中主要有液體療法和抗生素治療。 2.術前必須補液,必要時輸血,以防治休克及水電解質、酸鹼紊亂,提高病人的抵抗力和手術耐受性。 3.術后禁食、胃腸減壓期間,也需經靜脈輸入液體、電解質、葡萄糖和維生素等,一般需4-5天,以維持熱量和水電解質平衡。 4.病情重,術后不能進食或發生併發症的病人,需要積極給予營養支持,此類病人有必要選用用藥框限「B」中的營養藥物。 5.如胰腺同時受傷,術后發生胰瘺併發症,就必須應用抑制胰腺分泌的藥物,根據病情,可從用藥框限「A」、「B」和「C」中選用此類藥物。 6.術前、術中和術后均需應用抗生素,特別是腹膜炎嚴重或合併有其他內臟損傷者,更需聯合用藥,術前和術中可先選用用藥框限「A」中的抗生素藥物。 7.術後繼續抗生素治療,定期檢查血尿常規,直到體溫、血象恢復正常后2-3天為止。若術后3-4天,體溫不是逐漸下降而是逐漸上升,應查明原因並作相應的處理,不能盲目應用抗生素。 8.根據剖腹探查情況及腹腔污染程度,術后滲液、引流液細菌培養及葯敏結果,術后對用藥框限「A」中之抗生素效果不佳,特別是發生嚴重併發症者,可從用藥框限「B」和「C」中選擇更為有效的抗生素。


輔助檢查
  1.一般十二指腸損傷,應用檢查框限「A」檢查專案為主,多可確診; 2.檢查框限「B」,必要時也可選用。可以進一步確診十二指腸損傷。又因十二指損傷約29%伴有胰腺損傷,疑有胰腺合併症時,血、尿及腹穿和灌洗液澱粉酶的測定,具有識別的意義; 3.檢查框限「C」對單純十二指的損傷的診斷幫助不大,如果為了瞭解有無合胰、肝等實質性臟器損傷,病人的條件允許時,才考慮作此項檢查。


療效評價
  1.治癒:經手術治療后,癥狀體征消失,傷口癒合,無併發症。 2.好轉:經手術后,一般情況好轉,傷口感染或竇道形成。 3.未愈:遺留十二指腸瘺、腹腔嚴重感染等,需二期手術處理者。
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