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吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發生於不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養吸收,還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎,嚴重者危及生命。康復訓練是改善神經性吞咽障礙的必要措施。

1 吞咽障礙 -概述

吞咽障礙吞咽正常和異常表現

 吞咽障礙(Swallowing Disorders或 dysphagia)是指不能夠將食物由口腔送入胃內,不包括食物入口(Feeding disorder是指不能將食物攝入口內)和胃排空異常(胃的出口堵塞,食物不能從胃進入小腸)。在美國,每年1000萬人患有吞咽困難。 

吞咽是最複雜的軀體反射之一,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調.吞咽障礙可導致脫水、營養不良、吸入性肺炎(可反覆發生),甚至窒息而死亡。

從吞咽開始到食物到達賁門,經歷上述複雜的過程,所需時間僅為幾秒鐘。這表明正常人類的吞咽反射弧上某個環節受損傷時,就會發生吞咽困難。吞咽困難的患者有的會因被吞咽的食物經常誤入氣管而引起肺部感染即所謂的吸入性肺炎而喪生。故在發病初期出現吞咽活動不協調、吞咽時常發生嗆咳現象,就應引起注意並及早檢查治療。

2 吞咽障礙 -吞咽生理

正常生理性吞咽動作是由中樞神經系統和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經及頸叢共同參與完成。吞咽分為:

(1)  製備相食物由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬齶、軟齶分別嚼碎和操縱。

(2) 口腔相 此期舌上的食物被主動送至口腔後部,舌將食物壓入咽部。

(3) 咽相 食物由咽部運送至食管。這是一種反射活動。

(4) 食管相 食團因重力及食管蠕動順食管進入胃中。

3 吞咽障礙 -病因

各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞咽障礙,如因口咽部炎症疼痛不敢吞咽;食管內梗阻及食管腔外壓迫;咽與軟齶感覺障礙;肌病性或心因性疾病吞咽障礙。本章主要介紹康復工作中較常見到的神經系統疾病引起的吞咽障礙,表現為口控制能力和食物咀嚼能力減弱;吞咽反射出現延遲;吞咽后,咽部遺殘留食物;在吞咽過程中,殘留食物被吸入氣管。

4 吞咽障礙 -評定

(1) 篩查吞咽障礙是否存在;

(2)提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據;

(3)確定患者有無誤咽的危險因素;

(4)確定是否需要改變提供營養的手段;

(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。 

5 吞咽障礙 -評定方法

吞咽障礙咽側位像,示動態造影時顯示的咽食管段(兩個箭頭之間為其長度).

 攝食前的一般評價

1)基礎疾病:把握不同基礎疾病如腦損傷、腫瘤、重症肌無力等的發生髮展,有利於採取不同的康復手段。

2)全身狀態:注意有無發熱、脫水、低營養,呼吸狀態、體力、疾病穩定性等方面的問題,確認患者是否適合攝食

3)意識水平:用Glasgow Coma Scale 等來評價意識狀態,確認患者的意識水平是否可進行清醒進食,是否隨著時間發生變化。

4)高級腦功能:觀察語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感及智力水平有無問題。

吞咽功能評價 

1)口腔功能:仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟齶上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態、口腔衛生、構音、發聲(開鼻聲:軟齶麻痹;濕性嘶啞:聲帶上部有唾液等殘留)、口腔內知覺、味覺、隨意性咳嗽等。

2)吞咽功能:在床邊可進行的測試有以下兩種:①「反覆唾液吞咽測試」 :被檢查者採取坐位,卧床時採取放鬆體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處,讓其盡量快速反覆吞咽,觀察30 s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指,向前上方移動再複位的次數。高齡患者做3次即可。②「飲水試驗」:讓患者喝下一茶匙水,如無問題,矚患者取坐位,將30 ml溫水一口咽下,記錄飲水情況,I.可一口喝完,無噎嗆;II.分兩次以上喝完,無噎嗆;III.能一次喝完,但有噎嗆;IV.分兩次以上喝完,且有噎嗆;V.常常嗆住,難以全部喝完。情況I,若5秒內喝完,為正常;超過5秒,則可疑有吞咽障礙;情況II也為可疑;情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。

吞咽過程評價 

1)先行期:意識狀態、有無高級腦功能障礙影響、食慾。

2)準備相:開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動(前後、上下、左右)、下頜(上下、旋轉)、咀嚼運動、進食方式變化。3)口腔相:吞送(量、方式、所需時間)、口腔內殘留。

4)咽部相:喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。

5)食管相:胸口憋悶、吞入食物逆流。

輔助性檢查

為正確評價吞咽功能,了解是否有誤咽可能及誤咽發生的時期,可採用錄象吞咽造影、內窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查方法。

6 吞咽障礙 -治療

1.意義  早期進行吞咽功能訓練,可防止咽下肌群發生廢用性萎縮,加強舌和咀嚼肌的運動,提高吞咽反射的靈活性,改善攝食和吞咽能力,減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養不良等併發症的發生。同時可以增強患者自我生存的能力,提高生活質量,減少社會、家庭的精神和經濟負擔。

2.介入時間  吞咽障礙病人,如意識清楚,生命體征穩定,沒有重度心肺合併症,呼吸平穩,痰不多,無發熱,血壓穩定,無噁心、嘔吐、腹瀉等;能聽從張口提舌的提示,可進行康復訓練行(發病48h后);病情嚴重者,於病情穩定后開始康復訓練(7d~20d后)。

7 吞咽障礙 -康復訓練

(1)準備訓練之前,對患者進行康復訓練教育,有言語障礙者可利用文字或交流圖板及其它有效方式,飯前30min開始訓練。放鬆準備操:端坐椅子或床上,雙手放在腹前,吸氣、呼氣各3次,左、右搖頭部各3次,左、右側轉頭各3次,聳肩、放鬆各3次,上半身向左、右傾斜各3次,動作應輕柔。 

(2)基礎訓練 

1)口腔周圍肌肉的運動訓練:唇運動:包括閉唇、噘嘴和唇角上抬。患者緊閉唇,治療師將食指與中指分別壓於上下唇,用力掰開雙唇,促進閉唇力量。患者用力噘嘴,治療師用食指置於唇角向外拉,給予阻力。患者微笑,治療師將中指置於口角,抵抗唇角上抬。用冰塊沿口角向面頰快速輕擦,可促進唇角上抬。頜運動:包括張頜和閉頜。患者張嘴時,治療師手放在下頜下,向上推,抵抗下頜的向下力量。閉頜時,患者用力咬合,治療師向下拉下頜,施加反向力。舌運動:包括伸出、側伸、舌尖舌根抬高。要求患者儘可能地向外伸舌。用勺子或壓舌板給予阻力。用壓舌板或勺子在舌中部快速向內壓。伸舌舔吸管或果凍。舌側伸時,用壓舌板給予阻力。舌在口內將兩側面頰頂起,給予阻力。於唇角放置果凍,患者用舌舔。舌尖做順時針逆時針清掃牙齒動作。用壓舌板快速用力向下壓舌根部,然後用壓舌板抵抗舌根部抬高。發「k」音,也有助於舌根部抬高。

2)寒冷刺激法:①吞咽反射減弱或消失時:用冰凍的棉棒,輕輕刺激軟齶、齶弓、舌根及咽後壁,可提高軟齶和咽部的敏感度,使吞咽反射容易發生。 ②流涎對策:對頸部唾液腺用冰塊按摩,直至皮膚稍稍發紅。1日3次,每次10分鐘

3)屏氣-發聲運動:患者坐在椅子上,雙手支撐椅面做推壓運動,屏氣。然後突然鬆手,大聲用力發「a」音。也可改為推牆。或者患者試圖發聲時,治療師在前面將雙手置於患者雙肩給予壓力,發聲時患者推動身體向前,抵住治療師的手。此運動可以訓練聲門閉鎖功能、強化軟齶肌力,有助於除去殘留在咽部的食物。

4)咳嗽訓練:患者反覆咳嗽,清嗓子,促進喉部閉鎖的效果。

5)構音訓練:病人張口發「a」音,並向兩側運動發「yi」音,然後再發「wu」音,每次每音發5次。也可囑患者縮唇然後發「hu」音,像吹蠟燭、吹哨動作。進一步讓患者發「你、我、他」簡單音。然後唱一段最熟悉的歌,鼓勵大聲唱,通過張閉口動作,聲門開閉來促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。

6)呼吸訓練:通過延長呼氣吸氣,控制呼吸能力。具體操作參見呼吸系統疾病章節。

7)屏氣吞咽:喪失嘔吐反射、咳嗽反射、聲帶麻痹易造成吸入性肺炎。可改善進食步驟,進行聲門上吞咽,防止誤咽。方法是,咀嚼-吸氣-屏住呼吸-吞咽-咳嗽-吞咽。

8)吸吮和喉頭上舉訓練:患者食指帶上膠套,放在治療師的口中,治療師吸吮手指。然後患者把手指放在自己口中,模仿吸吮動作,體驗吸吮的感覺。反覆練習,直到產生中度的吸吮力量。患者把自己的手指置於治療師的甲狀軟骨上緣,在治療師吞咽時,感覺它的運動。然後患者將自己的手指置於甲狀軟骨上,模仿動作。

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