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含氟牙膏是指含有氟化物的牙膏。科學家發現,氟化物能有效預防齲齒,如今被添入牙膏預防齲齒的氟化物有氟化鈉和氟化胺類。正常使用安全無害,不過在高氟飲水區不應該使用含氟牙膏。對於兒童,特別是6歲以下的兒童,由於吞咽反射比較差,要注意防止氟攝入過量。

1主要功能

齲病是牙體硬組織脫礦與再礦化動態平衡被打破的結果。脫礦,就是牙齒中的礦物質溶解、流失;而再礦化,就是溶解的礦物鹽重新在牙齒上沉積。氟化物可使再礦化作用大於脫礦作用,阻止齲病的發展。
含氟牙膏作用示意圖

  含氟牙膏作用示意圖

刷牙時,含氟牙膏中的氟釋放出來,與膏體中的鈣磷等礦物鹽形成含氟礦化系統,一方面氟離子可以替換牙齒組織礦物鹽中的羥基,形成含氟礦物鹽,增強牙齒抗齲能力;一方面氟化物可以促進牙齒表面礦物質的沉積,使早期齲齒再礦化,修復牙釉質。由於牙齒在整個齲壞過程中都會發生脫礦,因此推薦多次、局部使用氟化物。而在牙膏中添加氟化物,可以很好的滿足局部、多次使用的條件,是有效維持口腔內適宜氟濃度的首選。
全球市面上大多數牙膏都含氟化物,而且所有美國牙醫學會認可的牙膏都含有氟化物。《中國居民口腔健康指南》也認為使用含氟牙膏刷牙是安全、有效的防齲措施,提倡使用含氟牙膏預防齲病,特別適合於有患齲傾向的兒童和老年人使用。

2安全性評估

任何物質都可能因為過量攝入引起中毒,含氟牙膏也不例外。但是,如果正常使用,含氟牙膏是安全的。
一個60千克體重的成人,建議的每日氟攝入量應低於4.2毫克。成人牙膏的氟濃度一般為1000~1500 mg/kg,如果使用1克的含氟牙膏(約1厘米長的膏體),每天刷牙2次,氟總量只為2~3毫克。刷牙后吐掉牙膏漿,已經吐掉了大部分的氟,剩下吞咽到體內的氟只是很少的一部分,不會對人體產生傷害。
對於兒童,特別是6歲以下的兒童,由於吞咽反射比較差,容易在刷牙時吞入牙膏,要注意防止氟攝入過量。一方面,兒童應該使用含氟量更少的兒童牙膏(含氟濃度一般為250~500 mg/kg),並且不要超過每天2次,每次的用量也不要超過一顆豌豆的大小。另一方面,家長要監督孩子刷牙,鼓勵他們吐出牙膏,不要吞咽。偶爾發生的吞入不用過於擔心,因為即使是使用含氟1500 mg/kg的牙膏,1歲兒童也要一次服下33克才會達到可能中毒量。美國疾病控制與預防中心也建議,在幼兒滿2歲后,才開始使用含氟牙膏。

3注意事項

《中國居民口腔健康指南》提出,氟化物的推廣應用適合於在低氟地區、適氟地區以及在齲病高發地區的高危人群中進行。但高氟地區人群是不適合使用含氟牙膏的。
在中國的某些區域,例如潮汕地區、山西多煤礦的地區,地下水本身含有較高的氟,當地居民飲用這些未經降氟處理的水,長期過量攝入氟,造成慢性中毒。輕度中毒會引起氟斑牙,極少數重度中毒的會導致氟骨症。氟斑牙患者的牙面會出現白堊色斑點,甚至點狀凹坑,由於牙本質暴露和著色而變成黃褐色。流言提到的「含氟量高的水質會造成牙齒髮黃」 ,其實就是說攝入過量的氟會引起氟斑牙。這些地區的人不應該再使用含氟牙膏。
需要指出,已經有相關措施降低高氟地區居民飲水的氟濃度,高氟區人群氟斑牙的發生率已有所下降。

4關於致癌的誤讀

在2008年,《南方周末》轉載了《科學美國人》(Scientific American)上的一篇文章——《危險的含氟牙膏》。但這篇文章文題並不相符,並不是在講含氟牙膏的危害,而是在討論氟化物攝入過量的問題,這與美國不少地方的飲用水中添加氟的背景有關。其中,氟攝入過量引發「神經疾病、內分泌疾病甚至癌症」的內容是存在爭議的問題,但此後的傳播,隻字不提過量,以訛傳訛的變成了「含氟牙膏致癌」。
2011年10月,美國加州致癌物鑒定委員會公布了一份題為「氟化物及其鹽類致癌性的證據」的文件,該文件對關於氟化物及其鹽類致癌性研究的論文進行分析,認為不能得出氟化物致癌的結論。該委員會最終也沒有將氟化物加入致癌物名單。
其實,早在1977年就有人提出腫瘤死亡率與飲水氟化有關,世界衛生組織對此給予極大關注;此後各國進行了大量流行病學研究,多數結果表明癌症與飲水氟化之間無內在聯繫;中國關於飲水氟含量與癌症發病率或死亡率的關係也有許多報道,也未發現存在相關性;動物實驗的研究也尚未能提供有力證據說明氟與腫瘤發生的關係。
因此,至今仍沒有確鑿的證據表明氟化物可以致癌,「含氟牙膏致癌」的說法純屬爭議性問題的以訛傳訛。

5氟化物安全問題

由於美國等不少地方的飲用水中人工添加氟,國外的關注重點並非含氟牙膏,而是飲用水添加氟化物的問題。
兩面性
氟化物的使用改變了一切。1945年,美國密歇根州大急流市(Grand Rapids)首先在供水系統中添加氟化物;10年後,寶潔公司推出第一款加氟牙膏佳潔士,內含氟化亞錫;高露潔-棕欖公司緊隨其後,在1967年對高露潔牙膏進行改良,添加單氟磷酸鈉(sodium monofluorophosphate)——目前最主要的防齲齒物質。但是,大多數水廠並未使用添加在牙膏里的、備受牙科醫生青睞的氟化鹽,而是使用價格低廉的氟硅酸鹽,比如化肥生產過程中的副產品六氟硅酸(hexafluorosilicic acid,肥料生產過程的副產品,由磷酸鹽礦石經硫酸處理后得到)。
20世紀七八十年代,美國充斥著各種各樣的氟化物,而且在大多數以英語為母語的國家,飲用水加氟已成為預防牙科疾病的基本措施。這段時期,齲齒髮生率究竟下降了多少,為什麼會下降,依舊是科學界激烈爭論的焦點。不過,很多牙科醫生堅持認為,氟化物是齲齒髮生率顯著下降的最大功臣。
正是在上述背景下,利維於20世紀80年代中期開始了公共口腔衛生方面的研究。而為他提供早期研究資金的高露潔公司,取得了很好的廣告效益:越來越多的人選擇含氟牙膏。但是,當年輕的齲齒患者越來越少,氟斑牙患者卻越來越多時,利維開始考慮,對於孩子們攝入的含氟物質是否超過了他們的健康承受能力。「我的想法開始轉變。以前一直認為『氟化物越多越好』,但我現在開始考慮,在『齲齒』和『氟斑牙』之間,哪裡是恰到好處的平衡點?」
氟化物為什麼會有這種「兩面性」?根本原因在於,含鈣組織對氟離子有強大的吸引力。進入人體后,99%的氟化物都會滯留在骨骼及牙齒內,而不是被排出體外。它能通過兩種相互獨立的機制防治齲齒:接觸到釉質(牙齒外層白色堅硬部分)的氟化物會嵌入羥基磷灰石(hydroxylapatite)的晶體結構內,與釉質上某些羥基磷灰石分子的羥基發生交換,增強牙齒的耐酸能力(當口腔細菌分解食物當口腔細菌分解食物殘渣時,會分泌一些酸性物質,而酸性物質會與羥基磷灰石分子發生反應);牙齒表面的氟化物還可作為一種催化劑,促進鈣及磷酸鹽的沉澱,「修補」被細菌破壞的釉質。
然而對於牙齒尚未長全的低齡兒童來說,大量攝入氟化物則會導致另一種結果。牙齒形成早期,釉原蛋白(amelogenin)扮演著非常關鍵的角色——調控羥基磷灰石晶體的形成。完成任務后,釉原蛋白就會被分解,並從成熟的釉質上脫落。如果兒童攝入過多氟化物,被消化道吸收后,血液就會將這些化合物運送至發育中的幼牙,發出錯誤的生化信號,延長釉原蛋白在幼牙內的滯留時間,導致釉質的晶體結構出現縫隙。由於牙齒上的縫隙會折射外界光線,當一枚氟化牙齒髮育成形時,牙齒表面就會呈現出不均一的顏色(某些部分更白一些)。如果氟化程度更嚴重,牙齒表面甚至會出現凹痕和黃褐色斑點。雖然營養與遺傳因素對氟中毒的發生都有影響,但目前最重要的因素還是氟化物的攝入量。
在美國國立口腔與顱面研究所(National Institute of Dental and Craniofacial Research)的資助下,利維開始對兒童的氟化物攝入量、氟化物如何影響牙齒與骨骼健康展開了研究。雖然到目前為止,並沒有普遍認可的氟化物日均最佳攝入量標準(即攝入的氟化物既能預防齲齒,又不會危害人體健康),但在學術界有一個不成文的標準:每千克體重每天攝入0.05~0.07毫克氟化物。上世紀90年代初,當受試者們還是嬰兒時,利維就發現在這些孩子中,超過1/3的人攝入了過多氟化物(主要來源於沖調奶粉的水、嬰幼兒食物及飲料),也就是說,他們出世不久就面臨慢性氟中毒的危險。即便隨著年齡增大,在蹣跚學步時期(恆牙釉質形成的關鍵期),孩子的食譜發生了改變,氟中毒的幾率也只會稍微下降,因為牙膏取代配方奶成為氟化物的重要來源。一般認為,兒童和成人在刷牙後會吐出牙膏泡沫,但利維卻在早期研究中發現,初學走路的孩子在刷牙時,竟會吞下一半以上的牙膏!
年滿9歲時,孩子們的前恆牙完全長出。然而,嬰幼兒時期接觸的氟化物會在他們的牙齒上留下明顯的印記。一開始就攝入高劑量氟化物的兒童,長出氟斑牙的幾率是低攝入組兒童的兩倍以上。孩子年齡增大后,隨著食譜範圍擴大,氟化物的來源也在擴大。利維的研究證明,許多果汁飲料和汽水含有充足的氟化物(大約為0.6毫克/升),一個3歲兒童每天只須飲用1升多的飲料,就能滿足氟化物的需求量,這還不算其他日常飲品。
在利維測試過的其他數十種食物中,氟化物的含量更高:蔓越桔汁雞尾酒中氟化物含量平均為0.73 毫克/升,冰棍為0.71 毫克/升,牛肉湯為0.99 毫克/升,罐裝蟹肉為2.10 毫克/升。氟化物雖然能以多種方式進入食品本身,比如通過殺蟲劑進入葡萄或葡萄乾;通過骨粉等飼料進入雞肉、雞蛋;通過肥料、土壤進入茶葉,但多數情況下,氟化物來自烹飪或加工食物時添加的水分。
利維發現,飲用氟化水是氟中毒更直接的原因。在艾奧瓦州以氟化水為主要生活用水的地區,這裡的兒童在9歲時,8顆前牙中至少兩顆變為氟斑牙的幾率,要比其他地區的兒童高出50%(前者為33%,後者為22%)。NRC的報告也給出了類似結論:在「氟化地區」,嬰幼兒吸收的氟化物是應攝入量的兩倍。NRC還發現,飲水量高於平均水平的成人(包括運動員和體力勞動者),攝入的氟化物量也超過了最佳攝入量。

持續爭議

但迄今為止,除了個別非常嚴重的病例,科學家並未發現牙釉質氟中毒(enamel fluorosis)有其他影響,最多會傷害患者的自尊:牙齒上的色斑有損形象,即使採取了修補措施,它們就是「不捨得」離開牙齒。氟中毒真的不會影響人體健康嗎?美國加利福尼亞大學舊金山牙醫學院長期從事氟化物研究的帕梅拉·登貝斯滕(Pamela DenBesten)說:「我們已經看到,氟化物能影響蛋白質與礦化組織之間的相互作用,那麼在細胞水平上,它又有什麼影響?氟化物作用巨大,需要人們認真對待。」
由於氟化物主要存在於骨骼中,因此骨骼是科學家尋找氟化物印記的最佳組織。很多以骨質疏鬆症(osteoporosis)患者為對象的研究顯示,高劑量氟化物能刺激造骨細胞(osteoblast cell)增殖,對於老年患者同樣如此。其中的確切機制還不明晰,不過科學家推測,氟化物能通過提高酪氨酸磷酸化蛋白質(參與了向造骨細胞傳遞生化信號的過程)的濃度,從而產生上述效應。雖然氟化物可能增加骨容量,骨強度卻明顯降低了。流行病學研究與動物試驗顯示,長期攝入高劑量氟化物會讓人們更易骨折,尤其是老年人和糖尿病患者。對於「氟化物危險論」,科學界尚存爭議。即便如此,NRC專家組的12名成員中,有9人都認為,如果人們一生都在飲用氟含量超過4 毫克/升的水,發生骨折的幾率肯定高於健康人群。他們還指出,低濃度的氟化物也可能增加骨折幾率,只是沒有足夠的證據可以證明這一點。
當參與試驗的兒童進入青春期后,利維希望通過分析他們的脊柱、髖部及全身骨骼強度,揭示氟化物攝入量和骨骼健康之間的聯繫。2007年,他收集到一些初始數據,然而根據受試者在幼兒期攝入的氟化物量,利維並未發現在這些11歲兒童的骨骼中,礦物含量有什麼差別。不過他堅持認為,礦物含量的差別可能會隨著年齡增大逐漸顯現。
關於氟化物的更大爭議是,發生在骨骼和牙齒上的生化反應,是否意味著氟化物還會影響其他器官的功能,引發更多疾病。爭論的焦點是骨肉瘤(osteosarcoma)——骨骼腫瘤中最常見的類型,在兒童中的發病率居所有兒童腫瘤的第6位。由於氟化物會促進造骨細胞的增殖,一些科學家因此認為,正是造骨細胞的大肆增殖才導致了惡性腫瘤。1990年,美國政府發起的毒理學計劃(National Toxicology Program)中的一項研究顯示,雄鼠飲用了一系列氟化物濃度不同的水后(所有試驗用水中的氟化物含量,均高於正常飲用水中的含量),骨肉瘤發病率與氟化物濃度呈正比關係,即患病率隨著劑量的升高而升高。但除了這項研究,很多動物試驗以及人群流行病學研究得到的結果,都沒有體現出如此明確的關聯性。
哈佛大學牙醫學院的伊莉斯·貝辛(Elise B. Bassin)分析了103位曾接觸過氟化物的骨肉瘤患者與215名健康對照者的生活習慣后,認為氟化物是男孩患骨肉瘤的重要風險因子(對女孩是否也有這樣的影響尚不明確)。2006年,貝辛在《癌症病因與控制》雜誌(Cancer Causes and Control)上發表了她的研究報告。在同期雜誌上,貝辛的導師切斯特·道格拉斯(Chester Douglass)也寫了一篇評論文章,提醒讀者要「特別注意」:貝辛並未發表更具說服力的數據,而這些數據與已發表數據相矛盾。很快,道格拉斯的文章就激起了氟化水反對人士和環保組織的憤怒,他們公開支持貝辛的研究結果,並要求哈佛大學調查道格拉斯——不僅因為他對貝辛的工作作出了錯誤評價,還因為他是高露潔公司贊助的一本牙醫時事通訊的主編,有維護自身利益的嫌疑。2006年年底,哈佛大學結束了調查,得出的結論稱,道格拉斯並沒有不正當行為。
在氟化物引發的眾多爭論中,最為激烈的可能要算氟化物是否具有神經毒性。上世紀90年代初,美國波士頓福塞斯研究所的菲利斯·繆倫尼克斯(Phyllis Mullenix)發表報告稱,在小鼠身上進行的試驗顯示,氟化鈉會在腦組織中聚集,從而影響動物的行為。繆倫尼克斯在試驗中發現,如果在出生前就接觸了大量氟化物(通過母鼠),幼鼠出生後會表現得極度活躍(尤其是雄鼠);相反,假如是在出生後接觸氟化物,小鼠會變得懶散(主要是雌鼠)。這篇報告剛在《神經毒理學與畸形學》雜誌發表,就引發了激烈的討論。很多科學家認為,繆倫尼克斯的研究方法有缺陷,她使用的氟化物劑量遠高於正常水平。但是,在中國開展的一系列流行病學研究,卻支持了繆倫尼克斯的發現:接觸高劑量的氟化物會降低人類的智力水平。他們在研究中發現,氟化鋁在人體內形成后,由於它與磷酸鹽的結構類似,會影響大腦內多種酶的活性。其他研究也顯示,氟硅酸鹽(silicofluoride)會加強大腦對鉛的吸收。
雖然有很多研究都證明,氟化物有毒害作用,但不少科學家仍認為,氟化物是對付齲齒的最好武器。
公眾並沒有因為NRC發布的報告而產生恐慌情緒,美國環保局(EPA)也沒有降低飲用水的氟含量標準(他們聲稱一直在研究這個問題)。雖然飲用水中的氟化物含量保持在0.7~1.2毫克/升,遠低於美國環保局規定的上限(4毫克/升),但仍有20萬美國人,以及數百萬印度、中東和非洲人在飲用氟化物含量高於4毫克/升的水(過多的氟可能來源於含氟岩石和水源附近的土壤)。
NRC還在報告中提到,食物、飲料、牙膏等產品也是氟化物的重要來源,這使科學家不得不考慮,飲用水中1毫克/升的氟化物含量是否仍然太多。NRC專家組沒有正式提出這個問題,不過分析顯示,即使只在飲用水中加入少量氟化物,仍有可能影響人體健康。NRC委員會主席道爾(John Doull)說:「這麼多年來,我們對氟化物的認識幾乎原地踏步。科學界往往認為氟就是用來預防齲齒的,醫生們甚至將在飲用水中加氟列為上世紀最偉大的10項成就之一。但當我們回顧以往研究,考慮到已實行飲用水加氟措施的時間跨度,就會發現很多問題其實並沒有得到解決,我們實際擁有的信息遠少於應該擁有的。我認為這就是為什麼飲用水加氟實行多年後,仍然爭議不斷的原因。面對未知的領域,爭論永無休止。」

6正確使用

1、適合於在低氟地區、適氟地區以及在齲病高發地區的高危人群中進行,高氟地區人群是不適合使用。
2、對於兒童,特別是6歲以下的兒童,注意防止氟攝入過量。
3、重工業密集地區不能用。在生產過程中,氟隨「三廢」播散污染環境,使該地區氟含量增高。據統計,一座年產4~5萬噸的磷肥廠,每小時要排出廢氣3、5萬立方米,其中含氟約50公斤,大大超過安全量。
4、在使用含氟牙膏之前,必須進行相關教育,正確掌握刷牙方法,刷完牙后必須將牙縫中殘留的牙膏徹底清除乾淨,更不能將牙膏和漱口水吞入腹中。

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