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1 喉裂開術 -適應症

  早期聲帶瘤,如病變局限於一側聲帶的中段,前端未侵及前連合,後部未波及聲突,聲帶運動正常者(),可作喉裂開術。術后雖發聲沙啞,尚能一般談話,呼吸和飲食亦無妨礙,其五年生存率與採用放射療法相似,均可達90%以上。


  若癌腫部位已達前連合處或甚至超過前連合侵及對側聲帶(),常規的喉裂開術已不適應,可選用前連合喉裂開術。

2 喉裂開術 -手術器械

  除一般外科器械外,宜備有喉裂開術的甲狀軟骨拉鉤和電動圓鋸。

3 喉裂開術 -手術準備

  術前要詳細作喉鏡檢查,並攝喉側位X線片,確定癌腫的部位、聲帶的活動情況以及聲門下區有無癌腫侵及。應作活檢,若未經活檢症實,不可輕易手術。

4 喉裂開術 -麻醉

  可採用局麻及全麻。但局麻容易引起手術時刺激性咳嗽,容易出血,使手術發生困難。因此亦可用氣管內插管全麻,待喉部裂開后,再在氣管第3~4環作造口,將氣管插管下移,並將插管上的氣囊妥善充氣,堵塞氣管上段,避免術時血液流入下呼吸道,使手術能安全進行。

5 喉裂開術 -手術方法

  仰卧位,肩稍墊高,頭兩側用沙袋固定。手術方法分為常規喉裂開術和前連合喉裂開術兩種。


  

(一)常規喉裂開術


  


  1.切口 自舌骨向下至近胸骨處作一頸中線切口,切開皮膚,皮下組織,直達甲狀軟骨、環狀軟骨。並分離舌骨下諸肌,切斷甲狀腺峽部,暴露氣管上段()。


  2.切開甲狀軟骨 自甲狀軟骨上緣中線向下切開甲狀軟骨,如甲狀軟骨已骨化過硬不易切開時,可使用電動圓鋸()。


  3.切開粘膜,進入喉腔 沿中線切開粘膜,進入喉腔后,應對喉腔兩壁進行細緻檢查,再次查明癌腫範圍,以視能否行喉裂開術。如檢查中發現與術前的估計不符,應該根據術中情況改變手術計劃()。


  4.切開氣管,將插管移至氣管切口處 為了手術中便於觀察,此時應切開氣管上段,將氣管插管自口腔拔出,並移置於氣管上段的氣管切口內,同時將氣管插管的氣囊充氣,以免血液下流,如堵塞還不夠嚴密,也可將聲門下區用紗條填緊,以確保下呼吸道通暢。亦可於術前先作好氣管切開術。


  5.切除癌腫 將病側聲帶自甲狀軟骨切開處作沿軟骨鈍性剝離()。向上超過聲帶,向下達到環狀軟骨,向後應包括部分杓狀軟骨的聲帶突,最好能達到癌腫周圍正常組織近1cm的安全邊緣,用一彎剪將癌腫沿安全邊緣作整塊剪除()。如出血較多,可用紗布填塞止血,同時檢查切除之組織,是否有足夠的安全邊緣,必要時可行冰凍快速切片檢查。如發現可疑之處,可及時擴大手術範圍,以提高療效。


  6.止血 壓迫數分鐘后,取出紗布,檢查有無出血點。此時常可見創面上部有一動脈性出血(來自喉上動脈),應加結紮止血。在閉合喉腔前,要詳細檢查有無出血處,並可採用橡皮指套兩層作一水囊,扎在細塑料管上,將此管通過喉腔自鼻孔引出,水囊則留在喉腔內,注入水液,使其膨脹,起到壓迫喉腔之用,下端用一粗線自創口穿出,固定於頸部()。


  7.縫合切口 甲狀軟骨不需縫合,只要縫合軟骨膜,將兩邊的舌骨下肌肉和皮下組織縫合即可,最後縫合皮膚。


  8.拔出氣管插管 拔出氣管插管,換上一個氣管套管。


  

(二)前連合喉裂開術


   對於癌腫達到前連合成超過前連合侵及對側聲帶前端時,可用此術。其法如下:


  1.切口 同上法。


  2.切開甲狀軟骨 切開甲狀軟骨時最好使用電動圓鋸,切口應偏向對側,以便切開粘膜進入喉腔時可以包括對側聲帶前端的一部分。亦有認為聲帶前端的前連合韌帶,直接附著於甲狀軟骨前部,為了手術比較徹底,可將甲狀軟骨近中線處之軟骨兩邊各切除一條(),以減少複發。


  3.切開粘膜 切開粘膜時,應從對側進入喉腔,並包括對側聲帶前端的一部分。若切除不夠,日後可能複發;切除過多,則可引起喉狹窄,故術時應該特別謹慎。


  4.其他的步驟和上法相同。

6 喉裂開術 -注意事項

  1.切開皮膚時可以直接切到甲狀軟骨,對皮下組織肌肉等不必進行分離。因分離後會影響甲狀軟骨營養,有可能發生感染或部分壞死。


  2.切開甲狀軟骨時不要將軟骨切碎,以免影響喉腔。


  3.作常規喉裂開術鋸開甲狀軟骨時,應保持中線,使術后的喉腔基本保持原來大小。


  4.若癌腫侵入組織較深,從軟骨內切除聲帶及其周圍組織還不夠安全時,可將甲狀軟骨外軟骨膜和軟骨剝離,使部分軟骨和癌腫一併切除。但切除側的甲狀軟骨必須留一個框緣,以作支撐,不然喉腔會壓縮和狹窄。


  5.癌腫切除時,應於剝離后在明視下將它整塊剪除(不要剪碎)。對近聲帶前端處更應注意,此處易將腫瘤殘留,影響治癒。


  6.術后出血 術中徹底止血和使用水囊壓迫是保症不出血的重要措施。如術后發生出血,應該將喉腔重新打開,進行止血,並應再用水囊加壓,或用碘仿紗條填緊,以免再度出血。


  7.肺部感染 術中如有過多血液流入下呼吸道,易引起肺部感染,所以術中要堵塞氣管上段,以防血液流下,並應適當使用抗生素。

7 喉裂開術 -術后處理

  1.術后第2d進流質或半流質飲食。


  2.注意病人的呼吸和出血情況,術后第3d可將水囊內水放出,從鼻孔中拔出水囊。


  3.術后2周將氣管套管堵塞,拔去氣管套管。

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