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嗜鉻細胞瘤起源於嗜鉻細胞(chromaffin cell)。胚胎期,嗜鉻細胞的分佈與身體的交感神經節有關。隨著發育成熟,絕大部分嗜鉻細胞發生退化,其殘餘部分形成腎上腺髓質。因此絕大部分嗜鉻細胞瘤發生於腎上腺髓質。腎上腺外的嗜鉻細胞瘤可發生於自頸動脈體至盆腔的任何部位,但主要見於脊柱旁交感神經節(以縱隔後為主)和腹主要見於分叉處的主動脈旁器(Zuckerkandl organ)。

1 嗜鉻細胞瘤 - 病理改變

嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤90%以上為良性腫瘤。腫瘤切而呈棕黃色,血管豐富,間質很少,常有出血。腫瘤細胞較大,為不規則多角形,胞漿中顆粒較多;細胞可被鉻鹽染色,因此稱為嗜鉻為細胞瘤。據統計,80%~90%嗜鉻細胞瘤發生於腎上腺髓質嗜鉻質細胞,其中90%左右為單側單個病變。多發腫瘤,包括發生於雙側腎上腺者,約佔10%。起源腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤約佔10%;中國此項統計結果稍高一些。惡性嗜鉻細胞瘤約佔5%~10%,可造成淋巴結、肝、骨、肺等轉移。少數嗜鉻細胞瘤可同時有多發性皮下神經纖維瘤,其中大約25%與Hippel-Lindau綜合征聯鎖。嗜鉻細胞瘤也是Ⅱ型多發性內分泌腫瘤(MENⅡ)的主要病變。MENⅡ發病呈家族性,屬常染色體顯性遺傳,約佔嗜鉻細胞瘤發病的5%~10%;對於雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者,尤其應當警惕MENⅡ的存在。 

嗜鉻細胞瘤能自主分泌兒茶酚胺,包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用於腎上腺素能受體,如α和β受體,影響相應的組織器官,引起一系列臨床表現。嗜鉻細胞瘤患者的所有病理生理基礎,均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關係。

2 嗜鉻細胞瘤 - 臨床表現

嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤多見於青壯年,高發年齡為30~50歲,患者性別間無明顯差別。 

 

心血管系統表現

由於大量的兒茶酚胺間歇地進入血液循環,使血管收縮,末梢阻力增加,心率加快,心排出量增加,導致血壓陣發性爭驟升高,收縮壓可達26.6kPa(200mmHg)以上,舒張壓也明顯升高。發作時可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等,嚴重者可出現腦溢血或肺水腫等高血壓危象。發作緩解後患者極度疲勞、衰弱,可出現面部等皮膚潮紅。發作可由體位突然改變,情緒激動、劇烈運動、咳嗽及大小便等活動引發。發作頻率及持續時間個體差異較大,並不與腫瘤的大小呈正相關。

有的患者可表現為持續性高血壓。據報道,約90%的兒童患者表現為持續性高血壓,成人也有50%左右表現為持續性高血壓。不同之外在於有腎上腺素或去甲腎上腺素分泌過多的表現。少數患者可出現發作性低血壓、休克等表現。這可能與腫瘤壞死,瘤內出血,使兒茶酚胺釋放驟等停,或發生嚴重心臟意外等有關。出現這種情況預后常較惡劣。

1958年,Szakas提齣兒茶酚胺心肌病這一概念,特點是由於兒茶酚胺對心肌的直接毒性作用,使心肌肥厚、水腫、灶性出血、內膜肥厚及炎症細胞浸潤等。臨床表現似心肌炎,嚴重者可出現心力衰竭及嚴重心律失常。

代謝紊亂

兒茶酚胺刺激胰島α-受體,使胰島素分泌下降,周圍組織利用糖減少,因而血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進垂體TSH及ACTH的分泌增加,使甲狀腺素及腎上腺皮質激素的分泌增加,導致基礎代謝增高,血溏升高,脂肪分解加速,引起消瘦。少數患者可出現低血鉀。

其他表現

兒茶酚胺可鬆弛胃腸平滑肌,使胃腸需動減弱,故可引起便秘,有時甚為頑固。胃腸小動脈的嚴重收縮痙攣,可使胃腸粘膜缺血,偶有壞死穿孔等癥狀。由於腫瘤生長對鄰近器官的壓迫,臨床上可出現相應的表現。 

3 嗜鉻細胞瘤 - 檢查診斷

嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤約佔高血壓病因的0.5~1%。90%以上的患者可經手術治癒。因為本病發作時有引起急症意外的危險,加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤,故應及早診治。但由於患者常呈間歇性發作,給某些實驗及檢查帶來一定困難,所以,在檢查方法的選擇上應綜合考慮。

 

實驗室檢查

一般實驗室檢查無特異性。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產物的測定作為特異性檢查。

腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類,最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物,如單胺氧化酶抑製劑、氯丙嗪、鋰製劑等,以及食物,如咖啡、香蕉等的干擾,使測定結果受到影響。尿液可影響測定結果。這些因素應給予足夠的重視。

尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠,但技術要求較高。據認為它是反映短期內兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素佔優勢者診斷價值更高。

嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤細胞

應用敏感及特異放射酶分析法,開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨測定,實驗條件要注高、價格較昂貴,是診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法,尤其是藉助此檢查可以發現血壓正常的嗜鉻細胞瘤。

兒茶酚胺的三個組成部分,去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環中以兩種方式存在,即遊離狀態與結合狀態。周圍血循環中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處於結合狀態,而幾乎100%的多巴胺處於結合狀態。以往實驗室測定的都是遊離狀態的兒茶酚胺。測定結合狀態兒茶酚胺后發現。

藥理試驗

藥理試驗特異性不強,有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發現異常者應用藥物試驗具有一定的診斷意義。

藥理試驗有兩大類,即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑,如苄胺唑啉(phentolamine,regitine),用於持續性高血壓病人或陣發性高血壓病人發作。如果血壓是由於去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射苄胺唑啉后2分鐘內血壓迅速下降。收縮壓下降大於4.65kPa(35mmHg),舒張壓下降大於3.3kPa(25mmHg),並維持3~5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮靜劑和降血壓葯1周,以免影響測定的準確性。

有報道可採用可樂寧(clonidine)進行抑制試驗。口服可樂寧后,非嗜鉻細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制,故血兒茶酚胺水平無改變。

激發試驗是應用組織胺等對陣發性高血壓患者在無發作、血壓不高時進行誘導激發。靜脈注射組織胺后2分鐘,收縮壓升高大於6.65kPa(50mmHg),舒張壓升高大於3.99kPa(30mmHg),即為陽性。正常人及原發性高血壓患者,注葯后血壓可下降,同時有面部潮紅、頭痛、噁心等。本試驗有一定危險,試驗時應備好苄胺唑啉等,以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者,禁做此試驗。

胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺,引起高血壓,而對正常人及原發性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小,較為安全。

定位診斷

B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高,而且無創傷,有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經CT掃描可準確定位,小於1cm者困難些,需結合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外,還可根據腫瘤邊界等情況,判斷其有否浸潤、轉移等,以利選取合適的治療方法。

腔靜脈分段取血定位檢查,對嗜鉻細胞瘤定位,尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤,有較高的價值,可給CT掃描提供一定的參考。

131I-間位碘苄胍(131I-MIBG)造影,對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結構上類似去甲腎上腺素,能被腎上腺髓質和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性,能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優點。

4 嗜鉻細胞瘤 - 治療措施

嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤
手術切除嗜鉻細胞瘤是最有效的治療方法,但手術有一定的危險性。麻醉和手術當中對腫瘤的擠壓,極易造成血壓波動;腫瘤血運豐富,與大的血管貼近,容易引起大量出血。因此,術前、術中及術后的正確處理極為重要。

嗜鉻細胞瘤患者,由於較高的兒茶酚胺的分泌,使血管長期處於收縮狀態,血壓雖高,但血容量往往不足。因此術前應予足夠療程的藥物準備,達到舒張血管,降低血壓,擴充血容量的目的。目前多彩用α腎上腺素能受體阻滯劑酚苄用(phenoybenzamine),劑量10~20mg,每日2~3次,用2~6周。β腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg,每日2~3次,術前服1周左右,可防止手術中出現心動過速和心律紊亂。

麻醉方法與麻醉藥物的選擇應能滿足以下條件:①對心泵效能應無明顯的抑制作用;②不增加交感興奮性;③術中有利控制血壓;④腫瘤切除后,有利於恢復血容量及維持血壓。目前仍多主張採用全身麻醉。手術切口可視診斷和定位準確程度以及腫瘤的大小而定,多數診斷腹部探查切口更為穩妥。

術前預置漂浮導管(Swan-Ganz心導管),監測肺動脈楔壓,可直到準確可靠地監視患者心臟泵血狀況、有效維持血容量的作用,為保證手術的順利完成,提供有利條件。

α-甲基酪胺酸(α-methyltyrosine)有阻斷兒茶酚胺合成的作用,在不能手術的病人可配合苯苄胺應用,但長期使用易出現耐葯。

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