評論(0

塵蟎過敏性哮喘

標籤: 暫無標籤

塵蟎是誘發支氣管哮喘的重要變應原。近年來大量研究證實塵蟎與支氣管哮喘關係密切,最近紐西蘭的一項對哮喘兒童進行了13 年的追蹤調查證實了塵蟎作為一種獨立的危險致敏因素嚴重影響著哮喘的發病率,近年來美國的3 項調查也相繼證實了塵蟎和貓毛、蟑螂是誘發支氣管哮喘的重要誘發因素。起病或急或緩,嬰幼兒哮喘發病前往往有1~2 天的上呼吸道過敏的癥狀,包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現並逐漸出現咳嗽、喘息。年長兒起病往往較突然,常以陣咳開始,繼而出現喘息、呼吸困難等。

1 塵蟎過敏性哮喘 -疾病描述

塵蟎過敏性哮喘癥狀
有幾百項研究證實了塵蟎與支氣管哮喘發作有著密切的關係,因此近年來有人提出了塵蟎過敏性哮喘的診斷名稱和概念。由於塵蟎呈世界性分佈,且分佈非常廣泛,在幾乎所有的國家都有了關於塵蟎的報道,所以有人指出塵蟎過敏性哮喘是世界各國臨床上最為常見的哮喘。自1987 年以來,已經召開了數次有關塵蟎過敏與支氣管哮喘關係的國際研討會,報告了大量有關塵蟎過敏性哮喘的基礎與臨床的研究進展,為防治該病提供了大量的理論依據和具體的防治措施。在過去的幾十年裡,支氣管哮喘的發病率和死亡率正在逐年增加,其原因尚不完全清楚,但是有一項引人注目的研究結果引起了哮喘學家們的重視,即在支氣管哮喘的發生率和死亡率特別高的兩個地區(新幾內亞的巴布亞島和紐西蘭的奧克蘭地區)的室內塵蟎的密度明顯高於其他地區,並發現這2 個地區的支氣管哮喘發病與接觸塵蟎過敏有著密切關係,這項研究提醒人們應更加重視塵蟎過敏與支氣管哮喘的關係。

2 塵蟎過敏性哮喘 -癥狀體征

塵蟎過敏性哮喘塵蟎過敏性哮喘

起病或急或緩,嬰幼兒哮喘發病前往往有1~2 天的上呼吸道過敏的癥狀,包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現並逐漸出現咳嗽、喘息。年長兒起病往往較突然,常以陣咳開始,繼而出現喘息、呼吸困難等。

1、急性發作時癥狀與體征 哮喘急性發作時的主要癥狀有咳嗽、咳痰或痰鳴、喘息、呼吸困難、胸悶等。典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。輕度發作時多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。嚴重發作時患兒煩躁不安,端坐呼吸,聳肩喘息,面色蒼白,鼻翼扇動,口唇及指甲青紫,全身冒冷汗,說話時字詞不能連續。「三凹征」明顯,胸腹反常運動,胸廓膨隆,叩診呈過清音,呼氣延長,多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音。如氣道阻塞嚴重,呼吸音可明顯減弱,喘鳴音反而減弱甚至消失。心率增快、可出現頸靜脈怒張、奇脈等體征,嚴重病例可併發心力衰竭從而出現肺底廣泛中、小水泡音,肝臟腫大及水腫等。哮喘急性發作癥狀可經數小時至數天,用支氣管擴張葯治療緩解或自行緩解。

塵蟎過敏性哮喘塵蟎過敏性哮喘

2、發作間歇期癥狀及體征 間歇期多數患兒癥狀和體征全部消失。部分病人有自覺胸悶不適,肺部聽診呼吸音減弱,但常無哮鳴音。哮喘的發病特徵包括:

①發作性:當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重;

②時間節律性:常在夜間及凌晨發作或加重;

③季節性:常在秋冬季節發作或加重;

④可逆性:平喘葯通常能夠緩解癥狀,可有明顯的緩解期。認識這些特徵,有利於哮喘的診斷與鑒別診斷。

3 塵蟎過敏性哮喘 -疾病病因

塵蟎過敏性哮喘分子形式

蟎(mite)屬節足動物門、蜘蛛綱、真蟎目、蜱蟎科,共有5000 多種。塵蟎體積微小,成蟎呈卵圓形,長約300μm。蟲卵呈白色,長約140μm,其中可以誘發過敏性哮喘的主要是表皮蟎屬(Pyrogitphidae),該蟎屬通常占室內蟎總數的90%以上,現已證實表皮蟎共有47 個種類,其中已有10 余種已在室內塵土中發現,而其中6 種被認為與過敏性哮喘關係最為密切。這6 種蟎分別是屋塵蟎(Dermatophagoides pteronyssinus , Der.p) 、粉塵蟎(Dermatophagoidesfarinae,Der.f)、微角塵蟎(Dermatophagoides farinae,Der.f)、埋內宇塵蟎(Euroglyphusmaynei,Em)、害鱗嗜蟎(Lepidoglyphus destructor,Lep.f)和多毛蟎(Hirstia)。其中屋塵蟎是導致塵蟎過敏性哮喘的最重要的變應原。本節主要介紹屋塵蟎及其引起的變應性哮喘。

1、屋塵蟎的形態和生活習性 屋塵蟎中以Pyroglyphid 蟎為主,佔90%以上,是屋塵蟎中的優勢蟎種,其餘為倉儲蟎,其在形態、壽命和生活習性方面與其他蟎類有所區別。
(1)形態及壽命:屋塵蟎成蟲的軀體呈橢圓形,體積微小,長約200~300μm,顯微鏡下呈棕色,有8 足。屋塵蟎系卵生,分為卵、幼蟲、第一若蟲、第三若蟲和成蟲5 個生長期,60%的時間處於第一若蟲的相對靜止時期,這決定了塵蟎具有在惡劣條件下的生存能力,溫度和濕度等條件適宜時從蟲卵發展為成蟲約需3 周。雄性塵蟎的存活期為2~3 個月,雌性塵蟎的存活期為3~5 個月。

(2)生活習性:溫度和濕度是影響塵蟎生存的兩大主要因素,因此臨床防治工作中往往從室內的溫度和濕度入手。溫度在0℃以下持續24h,塵蟎多不能存活;0~7℃時雖能生存但無繁殖能力;17~30℃為塵蟎生存繁殖的最適溫度;35℃以上時塵蟎可死亡。空氣濕度對塵蟎的生存也有重要影響,相對濕度75%~80%為塵蟎生長繁殖的最佳濕度;相對濕度85%以上時塵蟎不能繁殖;相對濕度低於70%時,蟲卵發育至成蟲的時間約延長至5 周左右,成蟎則可因缺水而導致脫水;相對濕度降至50%以下時可導致成蟎死亡。研究證實,成蟎體內的水分約佔其體重的80%,體內水分比例降至50%以下時可導致死亡。上述習性決定了塵蟎適宜生活在溫暖潮濕的地區和季節。在中國北方,屋塵蟎的繁殖季節以6~10 月為主,在中國南方的許多地區塵蟎可常年繁殖,沿海地區的過敏性哮喘與屋塵蟎的過敏密切相關。屋塵蟎以人體或動物脫落的皮屑為主要食物來源,因此可在床鋪塵土和卧室地毯中塵蟎繁殖較快,床塵取樣時常常可以收集到屋塵蟎,但難以大量收集。粉塵蟎則以各種糧食粉塵作為主要食物,易於大量培養繁殖。由於臨床研究已證實屋塵蟎和粉塵蟎之間有相同的抗原性,因此用於臨床診斷和治療的各種塵蟎浸液製劑往往用粉塵蟎代替。床鋪上的溫度、濕度以及食物來源均適宜於屋塵蟎生長和繁殖,一個人每天可產生0.7g 左右的皮屑,使床鋪上的塵蟎有著足夠的食物來源,因此卧具中的塵土通常含有較多的塵蟎,這可能是塵蟎過敏引起的支氣管哮喘夜間容易發作的重要原因之一。研究證實,在經免疫檢測證實體內塵蟎-特異性IgE 陽性的支氣管哮喘病人的床塵中,通常含有相當數目的屋塵蟎,雖然其中約有50%塵蟎已死亡,但仍然具有很強的抗原性。

塵蟎過敏性哮喘塵蟎過敏性哮喘

2、屋塵蟎的抗原性 通過對屋塵蟎的抗原性和分子研究,我們可以進一步了解人類對塵蟎的免疫反應,並可由此發展一種用重組變應原或合成肽來進行更特異的免疫診斷和免疫治療方案,因此自60 年代中期就開展了對屋塵蟎抗原性的研究,並證實屋塵蟎有較強的抗原性。自Voorhorst 等在1964 年首先提出塵蟎是一種引起人類過敏的主要變應原以來,已經先後證實塵蟎的抗原性來源於它的任何狀態和部位,包括活蟎、蟎屍、蟎的排泄物和分泌物,蟎體的分解碎片等。蟎的排泄分泌物包括蟲卵、糞便、蟎的蛻皮和側油腺分泌物。現已證實在許多室塵誘發的過敏性哮喘患者體內存在著高水平的塵蟎-特異性IgE,並發現室塵的抗原性與塵蟎密切相關,塵蟎是室內塵土變應原中的主要抗原成分,室塵中含有大量活蟎、蟎屍及排泄分泌物。早在70 年代初期就已證實,對室塵過敏的哮喘病人往往同時也對塵蟎過敏,此後又相繼證實了約70%的對室塵過敏的病人血清中有針對塵蟎的特異性IgE 或IgG、IgA 抗體。通過塵蟎過敏性哮喘病人的室塵和塵蟎支氣管激發試驗發現,對塵蟎過敏的病人常常也對室塵過敏,提示了室塵與塵蟎之間有著密切的抗原相關性。有關屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎、害鱗嗜蟎、埋內宇塵蟎和多毛蟎之間的抗原相關性研究也已初步證實6 種蟎之間有一定的抗原關係。

為了徹底搞清塵蟎的抗原成分,許多變態反應實驗室與臨床醫生合作,進行了深入研究。通過對塵蟎浸液抗原的層析、分離、重組、單克隆抗體技術等方法,已從屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎、害鱗嗜蟎和宇塵蟎等塵蟎浸液中提純了多組純化的抗原。這些純化抗原的組間抗原性有顯著不同,是各自獨立的純化抗原成分,其分子量、等電點、氨基酸排列順序及表面抗原決定簇均有明顯差異。

(1)DerⅠ組抗原:該組包括Der pⅠ、Der fⅠ、Dm Ⅰ和EmⅠ四種純化抗原。該組抗原的主要成分是分子量為25000 的糖蛋白,遇熱極不穩定,其等電點有異質性。該組抗原之間的結構酷似,有非常相似的氨基末端和共同的抗原決定簇,其氨基末端的排列順序也基本搞清。通過結合人IgE 和IgG 的研究證實,該組的3 種抗原之間有交叉抗原性,其中81%屬同種性。該組抗原中僅有40%~50%的成分可以結合IgE 抗體,因此許多研究者並不認為該組抗原是塵蟎浸液中的主要成,但臨床研究卻發現,80%對塵蟎過敏的哮喘病人體內有針對Der pⅠ的IgE抗體,又提示了該組抗原可能是非常重要的,這些有矛盾的結果需要進一步研究。

(2)DerⅡ組抗原:該組純化抗原是20 世紀80 年代中期提純的,有Der pⅡ和Der fⅡ兩種,等電點呈異質性。兩種抗原有幾乎相同的氨基末端,有交叉抗原性,其中88%屬同種性。研究證實, Der pⅡ抗原的所有成分均可結合單克隆抗體或IgE。Der fⅡ有良好的免疫反應性,包括皮試反應、組胺釋放反應等,因此多數作者認為該組抗原是塵蟎的主要抗原成分。臨床研究已證實,90%以上的塵蟎過敏性哮喘病人有針對DerⅡ組的特異性IgE。

塵蟎過敏性哮喘細胞形式
(3)DerⅢ組抗原:該組純化抗原是近幾年提純的,其分子量為29000~30000,針對DerⅢ的單克隆抗體亦已產生。臨床研究證實僅有16%的塵蟎過敏性哮喘病人血清中有針對DerⅢ組的IgE 抗體,提示該組純化抗原可能並不是塵蟎的主要抗原成分。除了以上3 組常見純化抗原外,近幾年先後從Der p 中提純11 種純化抗原,從Der f 中提純8 種純化抗原。有關塵蟎抗原性的最新研究是對幾種塵蟎純化抗原-特異性T淋巴細胞克隆的分離,並獲得了T 淋巴細胞激活和釋放細胞因子的證據。在這些反應中,以Der p I 和Der pⅡ的反應更為明顯。針對幾組塵蟎純化變應原的人類白細胞抗原(HLA)的研究也正在進行,這些研究對進一步闡明塵蟎的抗原性及闡明塵蟎過敏性哮喘的發生機制均有重要意義。

3、塵蟎變應原浸液製劑的研究現狀 塵蟎變應原浸液製劑既是用於塵蟎過敏性哮喘診斷和流行病學調查的試劑,又是用於變應原免疫治療的主要藥物。自70 年代以來,世界各地的變態反應實驗室對塵蟎變應原浸液製劑的純化和標準化等方面做了大量研究和改進。近10 年,國際免疫聯合會(iuis)變應原標準化委員會等在塵蟎變應原浸液標準化方面制定了許多標準。許多實驗室已利用Derp 組和Der f 組的單克隆抗體進行塵蟎抗原的純化、抗原決定簇的定位,並發展了抗原的定性定量免疫技術,在塵蟎變應原浸液製劑的標準化和純化工作方面取得很大進展。各個實驗室分別通過採用放射免疫吸附試驗、放射免疫擴散試驗、融合火箭免疫電泳試驗等方法制定了許多有關塵蟎變應原浸液製劑標準的理化和免疫指標,並據此標準生產出多種塵蟎純化抗原製劑,有關這些純化製劑和其他非純化製劑的種類和含量見表2。

目前進入臨床使用的各種變應原浸液製劑多達1000 余種,包括純化抗原製劑數百種,其中塵蟎變應原浸液純化製劑中最為理想的製劑應屬在IUIS 變應原標準化委員會指導下製備的、經WHO 批准認可的(NTBSC 藥典82/518)、具有國際標準的Dp 提取液。該製劑為凍干製劑,每安瓿內含有Der P I 純化抗原12.5μg、Der PⅡ純化抗原0.4μg,其強度為100000 國際單位。由美國食品和藥品管理局(FDA)批准的變應原標準製劑也較為常用,如FDAE-1-Dp 製劑每ml 含46μg的Der P I 和25μg 的Der P II。FDAE-1-Df 製劑中每毫升含3.5μg 的Der f I和16μg 的Der f lI。上述幾種塵蟎變應原製劑已成為目前常用的商品化藥品,為塵蟎過敏性哮喘的診斷和治療提供了效價高、副作用少的標準性純化抗原製劑。

4 塵蟎過敏性哮喘 -病理生理

塵蟎過敏性哮喘塵蟎過敏性哮喘

 1、塵蟎過敏與氣道變應性炎症 塵蟎過敏誘發的氣道變應性炎症是塵蟎過敏性哮喘的主要病理學改變,在塵蟎過敏性哮喘病人經塵蟎變應原支氣管激發試驗后,其外周血特異性IgE、白細胞介素-2 受體和支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸細胞陽離子蛋白(ECP)的水平均增加,提示了塵蟎可以激活體內T 淋巴細胞和氣道內嗜酸細胞。給塵蟎過敏性哮喘病人吸入塵蟎變應原浸液后出現氣道高反應性或遲發相哮喘反應時的同時,支氣管肺泡灌洗液中的ECP 水平、白細胞三烯濃度和嗜酸細胞計數均增高,由於臨床上常將變應原激發試驗后出現的氣道高反應性、遲發相哮喘反應和氣道內ECP 水平和嗜酸細胞計數的增高作為判斷氣道變應性炎症存在的重要指標,因此提示了塵蟎誘發的氣道炎症是塵蟎過敏性哮喘的主要原因。

(1)塵蟎可以誘發氣道高反應性:相關研究表明,當給塵蟎過敏性哮喘病人吸入一定濃度的塵蟎變應原浸液作激發試驗時,即使吸入低於正常人群達數十倍甚至數百倍的濃度也可誘發出特異性氣道高反應性。其他研究也發現,塵蟎浸液皮膚試驗陽性和血清塵蟎特異性IgE 陽性的非哮喘的特應性體質的病人,其氣道反應性較非特應性素質者明顯增高,由此提示塵蟎誘發的過敏性哮喘的機制可能與塵蟎誘發的氣道變應性炎症而導致氣道高反應性有關。

(2)塵蟎可以誘發遲發相哮喘反應:研究表明塵蟎變應原浸液的支氣管激發試驗不僅可以誘發速發相哮喘反應,而且可以誘發遲發相哮喘反應。由於遲發相哮喘反應與氣道變應性炎症、氣道高反應性關係都很密切,因此研究塵蟎引起的遲發相哮喘反應對探討變應性哮喘的氣道變應性炎症的發生機制有重要意義。一些作者已經提出可以把塵蟎變應原浸液支氣管激發試驗后的遲發相哮喘反應的改善作為塵蟎過敏性哮喘病情好轉的主要指標。

(3)塵蟎可以誘發氣道內炎性細胞和炎性介質增高:Van 等(1995)研究證實吸入塵蟎變應原浸液可以誘發支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸細胞計數增加、ECP 和LTs 的水平增高,提示了塵蟎可以通過激活嗜酸細胞參與氣道炎症的調節。

塵蟎過敏性哮喘分子形式
2、室內塵蟎水平與塵蟎過敏性哮喘發作的關係 室內塵蟎密度與塵蟎過敏性哮喘發作的關係密切,密度越高,越易誘發哮喘。研究表明在室內塵蟎密度高的房間里生活的病人,無論在哮喘發作次數還是哮喘發作的嚴重程度方面均比生活在室內塵蟎密度低的病人顯著增加。Lau 等的研究證實,生活在高密度塵蟎居室的兒童,其塵蟎過敏性哮喘的發病率是生活在低密度塵蟎居室兒童的7~32倍,前者的血清塵蟎特異性IgE 水平的均值也明顯高於後者,前者哮喘的發作次數也明顯多於後者。因此,控制室內塵蟎密度是防治塵蟎過敏性哮喘的關鍵環節。正確的評價室內塵蟎的密度對塵蟎過敏性哮喘的預防、診斷、治療和預后判斷具有重要的指導意義,評價室內塵蟎密度的方法有3 種:

①塵蟎計數:通過顯微鏡計算每克室塵中所含的塵蟎數目;

②測定每克室塵所提取浸液中所含的DerI 組變應原的微克數:常用ELISA 方法測定,但由於該方法僅測定Der 工組變應原,故能否反映室塵中變應原的真實狀況尚不清楚;

③鳥嘌呤測定:測定每克室塵所提取的浸液中鳥嘌呤的含量而估價室內塵蟎密度,該方法目前僅用於科研。
上述三種評估室內塵蟎密度的方法均有良好相關性。關於室內塵蟎密度達到何種程度才能造成機體致敏或引起哮喘的急性發作,將室內的塵蟎密度降至何種程度才能改善或避免哮喘的癥狀呢?1992 年在WHO 的指導下,在英國召開的第二次塵蟎過敏與支氣管哮喘國際會議上制定了暫行評價標準:

(1)足以引起病人致敏的塵蟎閾值濃度:多數學者認為每克室塵中含DerⅠ組變應原2μg 時(或每克室塵含100 個左右塵蟎時,或每克室塵中的鳥嘌呤類達0.6mg)足以引起特應性素質病人對塵蟎處於致敏狀態,並使病人的氣道處於高反應狀態,此時病人血清塵蟎特異性IgE 呈陽性反應,病人處於哮喘發作的潛伏期。

(2)誘發塵蟎過敏性哮喘病人急性發作的室內塵蟎濃度:當每克室塵含DerⅠ組變應原>10μg(或每克室塵的塵蟎數目>500 或每克室塵中的鳥嘌呤類含量>2.5μg)時,即具有較高的致敏危險性,並足以誘發對塵蟎過敏的哮喘病人的急性發作或較重的臨床癥狀。

(3)相對安全濃度:通過某些措施使每克室塵中的DerⅠ組變應原含量降至2μg 以下時,可明顯改善塵蟎過敏性哮喘患者的癥狀。任何標準都只能適合於大多數病人,因為每個病人對塵蟎的敏感程度有較大差異,如氣道反應性很高或血清塵蟎特異性IgE 呈強陽性的病人,接觸低密度塵蟎也可出現較明顯的癥狀,而氣道反應性稍高或血清塵蟎特異性IgE 呈弱陽性的病人,室內塵蟎濃度>500 個/g 室塵時也可能無任何癥狀。

3、年齡與塵蟎過敏性哮喘的關係 多數研究認為,兒童和青少年哮喘中塵蟎過敏性哮喘的比例明顯高於中老年人,隨著年齡的增長,對塵蟎過敏的比例可逐年降低。絕大多數的塵蟎過敏性哮喘病人是從低齡發病的,但一些研究證明將具有特應性素質的非哮喘病人移至高密度塵蟎的地區或房間也可以引起致敏發作。一般認為,幼兒期是塵蟎致敏的主要年齡期。近年的一項前瞻性的研究證實出生后6 個月以內的嬰兒對塵蟎的過敏率通常很低,這可能與此時的嬰幼兒尚未致敏有關,也可能由於嬰兒在此期間接觸的床鋪被褥多由新材料製成,而且經常清洗有關。但在出生后6 月~2 歲的幼兒對塵蟎的皮試陽性率和塵蟎過敏性哮喘的發病率均明顯增加,生活在塵蟎密度較高地區的兒童尤其如此。目前,有關不同年齡組塵蟎過敏性哮喘發病率的統計資料比較少。

5 塵蟎過敏性哮喘 -診斷檢查

塵蟎過敏性哮喘診斷
診斷:

特異性免疫診斷試驗不僅對塵蟎過敏性哮喘的診斷具有重要參考價值,而且可以指導塵蟎過敏性哮喘的預防、免疫治療和進行療效評定,主要試驗方法有以下幾種。

1.皮膚試驗 通過皮膚點刺試驗或皮內注射試驗注入塵蟎變應原浸液製劑輔助對塵蟎過敏性哮喘的診斷和流行病學調查,方法簡單,價格低廉,安全性大,但陽性標準尚未完全統一,皮膚點刺試驗較為常用,一般認為採用含20~70 天er PI/ml 的塵蟎浸液製劑進行試驗,風團直徑在5mm 以上時可判定為陽性反應,此時從受檢者血清中往往可以檢到塵蟎特異性IgE 抗體,而且重複性較高。目前國內常用的由w/v 法、總氮測定法和蛋白氮單位測定法檢定的塵蟎變應原製劑由於精確性差和沒有進行標準化,用於皮膚試驗或其他特異性檢查時往往不夠精確。

2.塵蟎吸入支氣管激發試驗 吸入塵蟎變應原可以模擬誘發塵蟎過敏性哮喘的發作,是診斷本病的較為可靠的檢測手段。除支氣管激發試驗外,環境激發試驗也較為常用。環境激發試驗是較為可靠的、通過自然接觸塵蟎的激發方法,與用塵蟎變應原浸液製劑的試驗方法比較,無論在接觸變應原的方式、數量,還是在抗原的形態方面,環境激發試驗更符合自然狀態,因此大大提高了試驗的可信性,但環境激發試驗很難標準化,加上對環境的特異性條件等要求均較嚴格,難以在常規診斷和流行病學調查中使用。

3.血清學檢查

塵蟎過敏性哮喘診斷
(1)血清塵蟎特異性IgE 測定:目前多採用放射免疫吸附試驗(RAST)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測,如Pharmacia&Upjohn 公司的CAP 檢測系統是根據ELISA 原理進行檢測的方法,具有敏感性高、重複性強、自動操作等優點,是診斷塵蟎過敏性哮喘的常用方法,測定所用塵蟎抗原應採用國際標準化的塵蟎變應原浸液製劑。多數作者認為,血清中特異性IgE>40U/ml(或>4ng/ml)即可判斷為陽性反應。當>200U/ml(或>20ng/ml)時可判定為強陽性反應。

(2)血清塵蟎特異性IgG、IgA 測定:測定塵蟎特異性IgG、IgA 對塵蟎過敏性哮喘的診斷也有較重要的參考價值,但陽性率通常低於塵蟎特異性IgE,故多數作者認為不宜將其作為常規診斷指標,目前多用於臨床科研。

(3)塵蟎特異性T 淋巴細胞檢測:在第二次國際塵蟎過敏與哮喘協作會議上,有5 位作者報告了對塵蟎特異性T 淋巴細胞與鼠的「Th2」細胞相似,而來自非過敏病人的T 淋巴細胞與「Th1」細胞相似。這些資料提供了人體內存在著「Th1」和「Th2」細胞的最好證據。目前有關塵蟎特異性T淋巴細胞的檢測尚處於基礎研究階段。

實驗室檢查:
1.血清中特異性IgE>40U/ml(或>4ng/ml)即可判斷為陽性反應。當>200U/ml(或>20ng/ml)時可判定為強陽性反應。

2.血清塵蟎特異性IgG、IgA 測定 測定塵蟎特異性IgG 對塵蟎過敏性哮喘的診斷也有較重要的參考價值。測定塵蟎特異性IgA 對塵蟎過敏性哮喘的診斷也有較重要的參考價值。

其他輔助檢查:
1.皮膚點刺試驗較為常用,一般認為採用含20~70 天er PI/ml 的塵蟎浸液製劑進行試驗,風團直徑在5mm 以上時可判定為陽性反應。

2.支氣管激發試驗 吸入塵蟎變應原可以模擬誘發塵蟎過敏性哮喘的發作,是診斷本病的較為可靠的檢測手段。

6 塵蟎過敏性哮喘 -治療方案

塵蟎過敏性哮喘藥物治療
雖然塵蟎過性哮喘的預防工作較為重要,但它畢竟不能代替治療。治療應在配合預防措施的基礎上或與預防措施同時進行,主要治療方法包括特異性治療和非特異性治療2 種。

1、特異性治療
主要是指採用塵蟎變應原浸液而進行的脫敏治療,亦稱塵蟎變應原免疫治療。這種療法是變態反應臨床上使用最為廣泛的治療方法,既具有病因治療意義,又兼有預防性質。塵蟎變應原免疫治療可以有效地改善塵蟎過敏性哮喘患者的癥狀和肺功能,經過長期治療還可降低氣道高反應性,抑制遲發相哮喘反應,在提高病人對塵蟎的耐受性方面有重要意義。對於季節性發作的塵蟎過敏性哮喘病人可採用季節前免疫治療,對於常年發作的病人則需要採用常年的常規免疫療法。治療所用變應原浸液製劑目前多達幾十種,其中已有數種經WHO 或FDA 認可。

2、非特異性治療
(1)抗組胺治療:許多抗組胺藥物對塵蟎過敏性哮喘有較好的臨床療效,尤其是近年來發現的第二代抗組胺葯如氮卓斯汀(Azelastine)、西替利嗪、特非那定(特非那丁)、氯雷他定等,可以有效地改善癥狀,是目前治療輕度塵蟎過敏性哮喘的主要藥物,其中某些藥物如氮卓斯汀(Azelastine)不僅可以拮抗組胺,還可以拮抗白細胞三烯、血小板激活因子、血栓素A2 等炎性介質。

(2)糖皮質激素吸入療法:對於中、重度塵蟎過敏性哮喘病人,糖皮質激素吸入療法可以取得良好療效,吸入的藥物種類包括倍氯米松(二丙酸倍氯米松)、布地奈德(丁地去炎松)、丙酸氟替卡松、丙酮縮去炎松、戊酸鹽倍他米松等,糖皮質激素吸入療法是目前治療中、重度塵蟎過敏性哮喘的最主要措施,並被許多作者推薦為首選藥物,臨床常用劑量為0.6~1g/d,分3~4 次吸入。

(3)對症治療:哮喘急性發作時可以吸入或口服支氣管解痙劑,病情發作較重時可考慮全身糖皮質激素治療。

7 塵蟎過敏性哮喘 -預防措施

塵蟎過敏性哮喘預防措施
塵蟎過敏性哮喘的主要誘因是塵蟎,故病人脫離塵蟎的接觸是預防該病的主要措施,雖然目前還沒有確定一種最有效地消滅塵蟎的方法和避免塵蟎的措施,但是已經發現了一些可以減少室內塵蟎密度的方法,主要包括以下兩方面。

1、控制塵蟎生長,減少室塵蟎密度和避免接觸 通過避免接觸塵蟎的方法來預防塵蟎過敏性哮喘的療效,可以藉助病人居住在無蟎環境后癥狀得到完全緩解而得以證實。相關研究已證實,塵蟎過敏性哮喘病人居住在無蟎房間,完全避免塵蟎接觸后1 周開始,病人的氣道高反應性明顯降低,病情得到完全緩解,繼續避免接觸1 個月後,氣道高反應性可恢復正常或接近正常水平。因此,對於確診為塵蟎過敏性哮喘的病人,避免塵蟎的接觸是最根本、最有效的措施。醫生可通過諮詢、書面資料或幻燈的形式,教育病人學會各種減少室內塵蟎密度的措施和避免接觸的方法,近年來某些國家藉助電腦進行預防塵蟎知識的教育並取得了較為理想的療效。對病人進行教育的主要目的是教給病人通過各種有效措施把室內的塵蟎濃度降至無臨床意義的水平,從而避免或減少哮喘的發作。關於如何將室內塵蟎密度降至無臨床意義的水平(即每克室塵塵蟎含量小於100 個)問題,幾項對照試驗已表明,採用單純的普通衛生學處理方法不能達此要求,最近兩次國際塵蟎過敏與哮喘協作會議提出的報告,認為應採取以下措施:

(1)卧室、卧具的處理:卧室的塵土,尤其是卧具中的塵土含蟎最多,對其清理至關重要。其措施包括移去卧室中所有易積塵的物品,定期清掃卧室和每天通風,可進行洗滌的卧具如床罩、床單、被套和枕套等至少2 周左右洗滌和燙洗1 次。所洗物品在55℃以上的熱水中浸泡10min 即可殺死塵蟎,100℃的熱水不僅可以殺死活蟎,還可使所有與塵蟎有關的變應原變性,抗原性降低。研究表明用涼水進行洗滌只能沖走部分塵蟎,不能殺蟎,除蟎效果不理想。難清洗的卧具如枕芯、棉被胎、床墊等則應經常在日光下曝晒、拍打,在冬季也可將這些卧具放在室外0℃以下寒冷處,也可殺死塵蟎。如果經濟條件許可,被褥等卧具應在使用2~5 年全部更換1 次,也可採用熱水床墊、泡沫床墊來替代普通床墊。近年來Owen 等採用用Venflex 材料製作的緻密紡織品作床墊罩、被罩和枕套。這種混有Venflex 的紡織品可防止所有微粒透入,配合單人一床就寢和清潔措施,經過12 周的臨床觀察證實,使用Venflex 材料包裹卧具組的每克褥塵中塵蟎的含量僅是普通對照組的1%,提示採用Venflex 材料可以大大減少褥塵中的塵蟎含量。用Zippered 塑料包裹床墊、枕頭也非常有效,已推廣使用並取得較好的預防效果,假如包裹之前,床墊和枕內已有塵蟎存在,則應更換,敷蓋的Zippered塑料應定期檢查有無損傷。上述兩種方法均是控制褥塵塵蟎密度和避免接觸的有效方法。近年的另一項研究還證實,使用電熱毯可使床鋪的濕度減少24%,使用3 個月後可使被褥中的塵蟎含量減少30%左右。卧室其他部分的清掃可以藉助物理方法如定期吸塵等,這對於防止傢具、裝飾品和地毯表面變應原的積累是必要的,但它難以明顯減少活蟎數量,Woodfok等(1993)比較了9 種吸塵器的除蟎效果,證實了HEPA 型吸塵器效果最好。卧室內不宜使用地毯。在寒冷地區的冬季,也可將沙發、地毯等易於孳生塵蟎的物品置於室外,利用寒冷和乾燥殺滅塵蟎。

(2)其他房間的清掃:雖然卧室是屋塵蟎的主要孳生地,但客廳等處的地毯、沙發亦應每周吸塵1~2 次,地毯也可配合殺蟎劑處理。已有2 項研究證實,去除卧室和其他房間的地毯后,可以顯著改善塵蟎過敏性哮喘的癥狀,並可降低病人的氣道高反應性。

塵蟎過敏性哮喘塵蟎過敏性哮喘
(3)控制房間的濕度:一些調查已證實,減少房間濕度是控制塵蟎孳生的主要方法。多數研究認為,室內絕對濕度>7g/kg 時,可引起塵蟎的大量孳生。一項研究表明,在冬季,室內絕對濕度升到7g/Kg 時,室內塵蟎濃度也隨之增加,此時如果室外濕度在5g/kg 以下,注意室內通風是非常有效的,但在某些地區,室外濕度>7g/Kg 時,通風無效時應採用去濕器來降低室內濕度。當然,房屋設計不合理是導致居室濕度增大的主要原因,如室內通風不良可使室內相對濕度明顯高於室外,地面隔濕措施不當可導致地面滲水使地毯潮濕,地毯中微環境的高濕度可促進塵蟎的生長,應配合局部加熱方法可減少地毯中塵蟎數量的40%~80%。近年來在丹麥實施的一項「健康」住宅工程採用良好的機械通氣系統,已取得了較好地防止室內塵蟎孳生的效果。

雖然這些殺蟎劑的殺蟎效果各不相同,但均可以顯著減少室內塵土、地毯或床墊中的塵蟎數量,目前主要在美國、歐洲等國家使用較多。但殺蟎劑的最終效果仍有較大爭議,這可能與使用的方法有很大的關係。大多數殺蟎劑很難用於裝飾性傢具如沙發、卧具,有關使用方法,究竟是噴霧有效還是溶液、粉末有效尚不清楚,各種藥物對地毯、床墊的滲透能力也知之甚少。不論採用何種製劑和方法,均應每間隔1~2 月重複使用1 次。
臨床研究表明,正確的卧室、卧具的處置方法、有效地控制室內濕度和適當的應用殺蟎劑,可使室內的塵蟎水平降低10 倍以上。研究還提示我們,合理的房屋設計和建築結構是非常重要的,建立相應的建築法規來防止室內塵蟎的孳生也是一種長遠控制塵蟎的計劃。

2、藥物性預防 藥物性預防是塵蟎過敏性哮喘防治中的重要環節,在保證無明顯藥物副作用的前提下,通過適當而主動使用某些藥物進行預防性治療往往可以避免大多數由塵蟎誘發的哮喘發作。預防塵蟎過敏性哮喘的藥物主要包括肥大細胞膜穩定劑和免疫治療兩大類,前者包括色甘酸鈉、尼多考米鈉和曲尼斯特等,可以抑制塵蟎誘發的氣道變應性炎症,從而預防哮喘的發作,這類藥物通常提前3 周使用才能取得較滿意的預防效果。免疫治療主要是指塵蟎變應原浸液脫敏治療,一般在應用3 個月後才逐漸起到預防效果。除上述兩類藥物之外,酮替芬等抗過敏藥物也可用於塵蟎過敏性哮喘的預防,療效較為理想,與色甘酸鈉等藥物或免疫治療合用可以收到協同作用。

8 塵蟎過敏性哮喘 -流行病學

塵蟎過敏性哮喘流行病學
塵蟎過敏引起的支氣管哮喘的發病機制主要與Ⅰ型變態反應有關。世界各國的許多學者通過臨床觀察、塵蟎浸液的特異性皮試、鼻黏膜和支氣管的塵蟎吸入激發試驗、嗜鹼細胞脫顆粒試驗、塵蟎特異性IgE、IgG、IgA、IgM 的測定和特異性T 淋巴細胞及其亞群的測定等相繼證實了塵蟎是誘發支氣管哮喘的主要吸入性變應原。在世界各地,尤其是在亞洲和歐洲,塵蟎過敏性哮喘的流行已接近或超過花粉過敏性哮喘。某些地區的調查證實,低齡發病的哮喘患者對塵蟎過敏的發病率可高達70%以上,甚至有報告證實80%以上的哮喘兒童和青少年對塵蟎變應原皮試呈強陽性反應。上述調查提示,在這些地區,塵蟎是引起支氣管哮喘的主要原因,並因此懷疑這些地區室內是否存在著高密度的塵蟎,後來的調查證實,情況確實如此。根據漢城和印度的流行病學調查證實,在室內塵蟎密度高的地區,其哮喘的發病率也相應增高;中國上海地區的調查也獲得類似的結果;研究還證實,塵蟎過敏性哮喘發病率高的地區,病人血清中特異性IgE 均值也顯著增高。根據法國兩個地區的調查,在海拔較高、塵蟎密度低的地區,塵蟎過敏性哮喘發病率很低。上述研究證實,支氣管哮喘的發病率與室內塵蟎的密度有密切關係,並有一定的地區差異。一般認為寒冷、內陸乾燥地區及海拔較高的地區的發病率較低,溫熱帶、沿海地區則發病率較高。

9 塵蟎過敏性哮喘 -相關詞條

塵蟎Venflex支氣管
職業哮喘抗組胺藥物尼多考米鈉
奇脈西替利嗪塵蟎過敏
流清涕埋內宇塵蟎氯雷他定

10 塵蟎過敏性哮喘 -參考資料

1 http://www.yongyao.net/jbhtml/cmgmxxc.htm

2 http://www.huoguan.com/disease/d5/39184/pathogeny.html

3 http://www.cnki.com.cn/Article/CJFD1996-HXYF604.048.htm

相關評論

同義詞:暫無同義詞