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1 壽險理賠 -什麼是壽險理賠

  壽險理賠,又稱核賠,是指當被保險人發生壽險保單所約定的保險事故,向保險人提出索賠申請和相關索賠資料后,經保險人審核、調查並做出賠付或拒賠的行為。

2 壽險理賠 -壽險理賠的基本原則

  (1)重合同守信用的原則。保險人應依據保險合同的約定進行理賠,不得無故拒賠或進行不合理賠付。

  (2)實事求是的原則。保險人應本著從實的原則來進行保險核賠,而不能僅考慮自身的經濟利益而損害被保險人或受益人的權益,遇到複雜賠案時應根據實際情況進行靈活處理。

  (3)主動、迅速、準確、合理的原則。保險人在收取保險費后就承擔了保險事故發生后的理賠義務,因此當保險事故發生時,保險人應主動、迅速地採取行動,並客觀、準確、合理地估算理賠金額,及時將保險金給付給受益人。

3 壽險理賠 -壽險理賠的時效問題

  保險人對保險事故的發生要承擔給付保險金的責任,同時被保險人或受益人也應承擔保險事故發生的通知義務,只有及時通知了保險人才有利於保險人展開調查和準確的核賠。因此,中國的《保險法》在第二十六條明確規定:

  人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,對保險人請求賠償或者給付保險金的權利,自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。

  人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利,自其知道保險事故發生之日起五年不行使而消滅。

4 壽險理賠 -壽險理賠的特殊性

  與財產保險和其他非壽險險種比較起來,壽險理賠具有自身的特殊性:

  (1)壽險保險金給付的確定性。壽險合同一般是定額給付,只要約定的保險事故發生,保險人不得就保險金額進行增減。

  (2)壽險理賠不適用損失補償原則。由於人的生命是無價的,因此不存在損失金額的衡量與補償問題,自然壽險理賠中對由損失補償原則派生出來的比例分攤原則和代位追償原則同樣不適用。

  (3)壽險理賠中不存在對施救費用進行補償的問題。被保險人發生疾病、意外等原因而造成的死亡所導致的醫療費用、救治措施等雖然是合理的、必要的支出,但不能要求保險人承擔,保險人也僅對合同約定的給付金額進行給付而不承擔其他費用。

5 壽險理賠 -壽險理賠環節與流程處理

  通常情況下,壽險理賠要經歷下列流程:接案、立案、初審、調查、理算、複核審批、結案歸檔七個環節。

  1.接案

  接案是指被保險人發生保險事故后,保險接受客戶的報案和索賠申請的過程。

  (1)報案。投保人、被保險人、受益人自其知道保險事故發生后應及時通知保險人。

  報案的方式可以採取口頭通知、電話通知或書面通知,同時應填寫或補交保險事故通知書。

  報案的內容包括保險事故發生的時間、地點、原因、經過及相關情況,被保險人(當事人)姓名、身份證號、保險單號、投保險種和日期,報案人的姓名、聯繫方式等。

  保險人的接案要求包括:接案人員要準確記錄報案時間;引導和詢問報案人以便掌握更多的案情;準確設定報案編號,確認出險人身份。接案人員應根據所掌握的案情,依相關理賠規定判斷案件性質以及是否需要採取適當的應急措施,並在《報案登記表》中註明。對於應立即展開調查的案件,如預計賠付金額較大或社會影響較大的,應儘快通知理賠主管及調查人員展開調查;對於應保留現場的案件,應通知報案人採取措施維護現場。

  (2)索賠申請。索賠是受益人在保險事故發生後向保險人請求按合同約定進行給付的行為。

  壽險索賠申請人應由保單載明的身故受益人提出申請,沒有指定受益人的,則由被保險人的法定繼承人提出,若受益人或繼承人無民事行為能力,則由其法定監護人提出。生存保險金的索賠申請只能由被保險人本人提出,若被保險人為無民事行為能力人,則由其法定監護人提出。

  壽險索賠的舉證責任一般由受益人負責提供索賠時所需的單證,保險人應明確向受益人說明應提供單證的名稱和種類。

  2.立案

  立案是指保險公司的理賠部門受理客戶索賠申請並按公司相關規則對索賠案件進行登記和編號的過程,以使案件進入正式處理階段。

  (1)索賠資料的提交。索賠申請人應填寫《索賠申請書》並提交相關的單證資料。若委託他人代為辦理,還需提交委託代理的授權委託書。

  (2)索賠資料受理。保險公司在收到索賠申請書後一般在3日內對索賠資料進行審核,並分別做出以下處理:單證齊全且符合立案條件的,予以立案;不符合立案條件的,不予立案並將決定及理由及時採取書面方式通知申請人,退還原始單證;單證不全的,書面通知申請人補交,待資料符合要求后再行立案。

  (3)立案條件。包括:保險合同責任範圍內的保險事故已經發生;出險人是保單上載明的被保險人;保險事故發生在保險合同的有效責任期內;索賠申請在索賠時效內提交;提交的相關單證符合要求。

  (4)立案處理。對符合立案條件的索賠申請,保險人應及時進行立案登記,生成賠案編號,記錄立案時間、經辦人等情況,並將所有資料歸檔后移交下一環節進行處理。

  3.初審

  初審是理賠人員對索賠申請案件的性質、合同的有效性、索賠材料等進行初步審核的過程。

  (1)案卷移入登記。初審人員接收案卷后應進行移入登記,記錄所接案件的報案號、初審人員的姓名、代碼及接案時間。

  (2)審核保險合同的有效性。初審人員根據保險合同原件、最近一次的繳費憑證等資料來判斷申請索賠的保險合同在出險時是否真實有效,特別是出險前後是否有中止復效或其他變動申請的情況。

  (3)審核出險事故的性質。初審人員應審核出險事故是否在保險合同保險責任條款約定的事故範圍之內,是否是責任免除中的情形等。

  (4)審核事故證明材料是否完整、有效。包括判斷出險的事故類型、證明材料是否完整齊全、證明材料是否具備法律效力等。

  (5)審核出險事故是否需要理賠調查。根據上述步驟,初審人員判斷該案件是否需要進行理賠調查,對於需要進行理賠調查的案件,提出初審意見並繕制《理賠調查通知書》,提示調查重點並移交調查人員,等待調查結果出來再提出意見;對於無須理賠調查的,出具初審意見后移交理算人員。

  4.調查

  調查是指對保險事故進行核實和查證的過程,它對理賠處理結果有著決定性的影響。

  (1)調查的原則。包括實事求是的原則,迅速、準確、全面的原則,雙人查勘的原則,迴避原則,調查過程中禁止做出任何承諾的原則等。

  (2)調查的依據。包括有關保險合同的內容,被保險人、受益人的情況,保險事故的疑難點,理賠申請文件是否有效等。

  (3)調查的方法。包括現場查勘、調查詢問、聘請專業機構鑒定等方式。

  5.理算

  理算是指理算人員對索賠案件做出給付、拒付、通融賠付、豁免處理和對給付保險金金額進行計算的過程。理算人員根據出險合同以及類別進行理賠計算並繕制《理賠計算書》與《理賠案件處理呈報表》。

  (1)給付理算。對於應正常給付的索賠案件,按保險合同的約定進行保險金給付,應補交保費及利息或歸還貸款及利息的,應進行相應的扣除。

  (2)拒付理算。對不應進行給付的案件,做出拒付確認並記錄原因及意見,對於因此而引起保險合同終止的,如果按約應退還保費或現金價值、歸還貸款及利息的,應計算出具體金額;對於合同繼續有效的進行註明並將合同置於繼續有效狀態。

  (3)通融賠付。對一些需要進行通融賠付的案件,理算人員做出相關通融賠付金額的確定意見。

  (4)豁免保費計算。對於該類案件,理算人員做出豁免確認並將保險合同作「已理算且保費豁免」的處理。

  6.複核審批

  (1)複核。複核的內容有出險人的確認、保險期間的確認、出險事故原因及性質的確認、保險責任的確認、證明材料完整性與有效性的確認、理賠計算準確性與完整性的確認等。

  (2)審批。已複核的案件根據保險公司的相關規定逐級呈報給有相應審批許可權的主管進行審批,並根據審批結果進行相應處理。

  7.結案歸檔

  (1)結案。結案人員根據複核人員送交的理賠案卷的批示進行不同的處理:

  1)給付案件的處理。對繼續有效的合同,繕制《批單》一式二份,一份附貼在合同上,交還客戶以明示,另一份歸檔;同時繕制《理賠領款通知書》寄送申請人並將合同作「已結案且合同繼續有效」處理。對於終止的保險合同,繕制《理賠領款通知書》寄送申請人並註明保險合同效力終止的原因,同時將保險合同作「已結案且合同終止」處理。

  2)拒付案件的處理。對繼續有效的合同,繕制《拒賠通知書》寄送申請人並註明拒賠原因和提示申請人取回相關材料,同時將保險合同作「已結案且合同繼續有效」處理。對於效力終止的合同,繕制《拒賠通知書》寄送申請人並註明拒賠原因及合同效力終止的原因,如有退還款項的,同時在通知書中註明應退款項,將保險合同作「已結案且合同終止」處理。

  3)豁免案件的處理。對豁免保費的案件,繕制《豁免保費通知書》寄送申請人並將合同作「已結案且合同豁免保費」處理。

  (2)歸檔。歸檔是結案人員將已結案的理賠案件的所有材料按規定的順序排放和裝訂,並按業務檔案管理的要求進行歸檔管理,以便將來查閱和使用。

6 壽險理賠 -常見的壽險欺詐類型

  (1)虛構事實。指投保人、被保險人或受益人在未發生保險事故的情況下,謊稱發生了保險事故並索取保險金的行為。

  (2)故意不如實告知。指投保人或被保險人在投保時隱瞞既往病史和現有病症,或者隱瞞真實年齡、真實職業等,以達到影響保險人承保的目的。

  (3)先出險后投保。指被保險人已發生風險事故,然後為騙取保險金而進行投保並偽造或修改相關憑證以達到騙取保險金的目的。

  (4)冒名頂替。將被保險人進行冒名頂替,或者頂替投保,或者頂替索賠。

  (5)預謀殺人。投保人先騙取被保險人信任並為其投保,然後謀殺被保險人偽裝為意外事故等以詐取保險金。

  (6)醫患勾結,出具偽證。達到騙取更多保險金的目的。

7 壽險理賠 -壽險欺詐的防範

  (1)加強立法和加大司法處理力度,從制度上進行防範。國家通過完善法律法規體系,細化保險欺詐的相關規定,加大處罰打擊力度, 從而起到威懾作用。

  (2)建立嚴格的承保預防體系,加大風險管控力度。提高核保人員的風險防範意識,提高保險從業人員的道德素質水平,建立一整套科學合理的核保體系並責任到人,從程序上堵塞漏洞。

  (3)建立行業保險信息交換系統,加強全社會誠信體系建設,形成暢通的資源共享渠道。保險人在核保時就可通過信息共享、理賠時互通有無來擠壓保險欺詐的空間。

  (4)加強理賠體系的建設,規範理賠與調查程序,健全審核制度,加強監督管理,從而防止內外勾結、惡意騙保。

  (5)加強與其他行業和司法部門的聯繫與合作。通過加強與醫院、交通部門等行業和與公安、交警、法院等國家機關的聯繫與合作,多方獲取相關信息,藉助他方的技術力量來達到防止保險欺詐的目的。

  (6)加強法制宣傳,提高人們的法律意識和社會整體道德水平。從根本上和源頭上杜絕保險欺詐產生的土壤。

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