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外傷性頸內動脈海綿竇瘺

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外傷性頸內動脈海綿竇瘺,見於多種顱腦外傷,其中以顱底骨折引起者最多見,位於海綿竇內的頸內動脈或其分支,因外傷破裂直接與靜脈交通,形成動、靜脈瘺,外傷性頸內動脈海綿竇瘺在顱腦損傷中的發生率約為2.5%。據統計75%以上的頸內動脈海綿竇瘺均為外傷所致。由於頸內動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定,故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時,即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂,故傷后至動、靜脈瘺癥狀出現的時間不一,急性者立刻出現,遲發者數天 數周不等,常有無癥狀的間歇期而後發病。

1 外傷性頸內動脈海綿竇瘺 -病因

外傷性頸內動脈海綿竇瘺外傷性頸內動脈海綿竇瘺CT圖

顱底骨折可造成頸內動脈海綿竇段或其分支損傷,或火器傷、銳器傷直接傷及動脈,或外傷時竇內段頸內動脈壁受到劇烈動蕩血流的衝出而破裂,上述諸因素也可造成動脈壁的點狀出血或局限性損傷,以後因血壓的劇烈波動造成海綿竇段破裂。

發病機制:

頸內動脈一旦破入海綿竇內,不僅因受損動脈的血液直接流入靜脈系統形成短路循環,引起所有匯入海綿竇的靜脈怒張,而且由於瘺口的盜血,使頸內動脈所屬各支血液逆流,造成有關的腦域缺血,嚴重時可出現腦功能損害和顱內壓增高,甚至因動靜脈瘺大量分流而致代償性心臟擴大。有時出血經顱底骨折縫流入蝶竇,可引起致命的大量鼻出血 若出血進入蛛網膜下腔,則將導致急性顱內高壓,終因腦疝而死亡。

2 外傷性頸內動脈海綿竇瘺 -臨床表現

外傷性頸內動脈海綿竇瘺外傷性頸內動脈海綿竇瘺CT圖
患者傷后均有昏迷,頸內動脈海綿竇漏癥狀可在傷后立即出現,或在傷后數小時、數天甚至數月之後出現。臨床表現與頸內動脈損傷形成的動靜脈瘺口大小有關。

1.局部癥狀、體征  是由於頸內動脈血流直接灌入海綿竇引起。

(1)搏動性眼突:傷后24h之內,即有患側眼球結合膜充血水腫、外翻 眼球前突並伴有與心律一致的搏動,額顳頭皮靜脈怒張。

(2)震顫與雜音:病人可自己聽到的連續性雜音,隨心臟的收縮而增強,觸診眼球有震顫,聽診於眼球、額眶部及顳部可聞吹風樣雜音及貓喘樣震顫,二者與脈搏一致,雜音顯著可使患者失眠 壓迫同側頸總動脈可使雜音減弱或消失。

(3)視力障礙:因眼靜脈壓升高,視網膜水腫、出血,視盤水腫,或因擴大的海綿竇壓迫視神經而發生原發性視神經萎縮,造成視力障礙。

(4)海綿竇與眶上裂綜合征:約有70%的病人眼球運動受限 特別是展神經和動眼神經的受累,可引起複視,嚴重時可導致結合膜炎 角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經萎縮,甚至失明。偶爾病人有三叉神經眼支癥狀,如患側額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外,尚有部分病人 可因海綿竇間較大,兩側交通甚易 而有出現雙側眼部的癥狀和體征者。

2.全腦癥狀  乃因腦缺血引起。頸內動脈海綿竇瘺時,動脈與海綿竇之間形成短路血液循環,影響瘺口遠側大腦中動脈及大腦前動脈血流灌注,相應的分布區發生腦供血不足,長期的腦缺血引起腦的功能損害。有時顱內壓可能增高。

此外,如果頸動脈破裂與蝶竇相通,可造成大量鼻出血。一般出現於傷后早期或幾天以後。如果竇口較大,可出現代償性心臟擴大。

併發症:

可能併發眼部疾病,引起視力下降。因腦供血不足致大腦功能損害。如果頸動脈破裂與蝶竇相通,可造成大量鼻出血。

3 外傷性頸內動脈海綿竇瘺 -診斷

外傷性頸內動脈海綿竇瘺外傷性頸內動脈海綿竇瘺CT圖
根據顱腦外傷史及上述特有的眼征即可確定診斷。部分病人因動脈壓力較高,同時或稍後發生對側眼球突出,在定側時需加註意。少數患者雙側均有病變。診斷時還需對瘺口類型和部位進行確定。從治療的角度看,診斷的目的和要求還應包括瘺口的部位、大小、盜血程度 瘺口供血來源、腦底動脈環(Willis Circle)情況及靜脈引流方向等,便於選擇適當的治療方法。

因此,常須採用股動脈插管行全腦選擇性血管造影 除了對患側頸內、頸外動脈造影之外,還要在壓迫患側頸動脈,暫時阻斷血流的情況下,拍攝對側頸內動脈和椎動脈造影像 通常在患側頸內動脈造影像上,只見海綿竇內一團造影劑陰影 遠端腦血管充盈較差 瘺口的確切部位難以確定。採用椎動脈造影同時壓迫患側頸動脈,使造影劑由后交通支逆行經頸內動脈海綿竇瘺口溢出,則往往清晰可見。同時行健側頸內動脈造影也可了解Willis環是否完整,估計腦動脈代償情況,有助於判斷患側頸內動脈血流是否可以中斷 另外,通過選擇性頸外動脈造影能顯示有無頸內動脈的分支與海綿竇底部腦膜中動脈、腦膜副動脈及咽升動脈相吻合,形成頸外動脈供血。Parkinson(1967)曾將外傷性頸內動脈海綿竇瘺分為兩類:其一,為海綿竇段頸內動脈本身破裂所致;其二,為海綿竇段頸內動脈的分支斷裂所引起。後者採用單純球囊栓塞常難以奏效。

鑒別診斷:

臨床上需與眶內腦膜瘤膨出、眶內動脈瘤及海綿竇血栓形成鑒別。另外也應排除顱內其它血管畸形所致的搏動性突眼、顱內血管雜音,如硬腦膜動靜脈瘺、腦動靜脈瘺。

其它輔助檢查:

腦血管造影可顯示頸內動脈、海綿竇、大腦中靜脈、蝶頂竇或眼靜脈明顯擴張。病側大腦前、大腦中動脈顯影不良。病變對側造影常顯示雙側大腦前及大腦中動脈充盈。

4 外傷性頸內動脈海綿竇瘺 -治療及預后

外傷性頸內動脈海綿竇瘺外傷性頸內動脈海綿竇瘺CT圖
外傷性頸內動脈海綿竇瘺自愈機會不多 僅有5%~10%,偶爾可通過壓迫患側頸動脈試驗(Mata』s Test)減少瘺口血流促其癒合而獲成功。絕大多數都須採用手術治療,手術的目的在於恢復海綿竇的正常生理狀態,解除所屬靜脈系統的壓力,使突出的眼球得以回復,挽救視力,消除雜音,防止腦缺血。手術方法頗多,對單純頸部結紮患側頸內動脈的方法,現已基本放棄,常用的治療方法有兩類,即手術栓塞和血管內栓塞。

1.手術栓塞治療  系指採用開顱手術施行瘺孔的孤立術、鋼絲栓塞術及直接瘺口填塞修補術。不論何種手術均須於術前作好Mata訓練 行腦血管的交叉充盈檢查,確保側支循環已建立之後,始能施術 否則,一旦阻斷頸內動脈,即有癱瘓、失語的危險。

(1)孤立栓塞術:即於頸部和顱內分別結紮頸內動脈瘺口的近端和遠端,使瘺孔孤立而閉合。不過此術完全阻斷了頸內動脈的供血 故只有在側支循環已建立,健側單眼視力良好的情況下,始能考慮,因為患側眼動脈的供血往往不能保留 故有失明的危險。另外,頸內動脈海綿竇段的其他分支,如有旁路供血時,動靜脈瘺仍有複發的可能,因此尚須經頸部注入肌栓,閉塞瘺孔,以提高療效。

(2)海綿竇瘺銅絲栓塞術:即利用裸銅絲帶有正電,經開顱手術將之插入海綿竇漏孔區 使帶負電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優點是不影響頸內動脈的通暢,無遠端缺血之虞,故適於雙側海綿竇瘺患者。手術方法:全麻下,經額顳骨瓣開顱顯露顱中窩海綿竇外側壁,必要時可將顳尖部分切除,以利操作 將事先準備好的滅菌細銅絲(直徑為0.15~0.2mm,長4~5cm),用銅絲導引套針刺入竇壁膨隆處。然後將銅絲連續插入1cm左右 至有阻力時剪斷,另換其他有震顫或膨隆部位再行穿刺插入銅絲,直至海綿竇平服、堅實、震顫消失為止。

2.血管內栓塞治療  系通過血管直接注入栓子或採用介入神經放射學 通過特殊導管栓塞瘺口。後者是20世紀70年代以來最簡單、可靠的方法,治癒率高達90%以上 因需要特殊的設備和技巧,故短期內尚難普遍推廣。下面簡單地介紹頸內動脈栓子注入術及可脫性球囊栓塞術兩種方法 以供參考。

(1)頸內動脈栓子注入術:即經頸部暴露頸內動脈,在暫時阻斷頸總 頸內及頸外動脈的情況下 於頸外動脈起端處作小切口,將稍小於頸內動脈橫徑的肌肉栓,用剝離子推入頸內動脈,然後夾閉頸外動脈切口之近心端,開放頸總和頸內動脈,則肌栓被沖至瘺孔區 如此重複2~3次常能堵塞瘺孔。由於此法有閉塞頸內動脈或肌栓逸入遠端之弊,現已少用。亦有人採用放風箏的方法,用尼龍單絲縛住肌肉栓,並夾一銀夾作標記,將肌栓放入頸內動脈后 在尼龍絲的控制下,用X線透視調整肌栓的位置直至滿意為止。然後將尼龍絲固定在血管外的軟組織上 如常縫合頸外動脈切口及頸部切口。

(2)可脫性球囊栓塞法:通過股動脈逆行插管,在X線透視下將特製的導引導管插入患側頸內動脈,然後選擇合適的可脫性球囊導管,經導引導管插至瘺口部位,注射少量造影劑使球囊呈半充盈狀態,以便血流將球囊衝出瘺口 當確認球囊位於海綿竇內之後,用等滲碘水造影劑緩緩充滿球囊至雜音消失、海綿竇不復顯影而頸內動脈血流保持通暢時止,最後輕輕持續牽拉球囊顯微導管,使球囊自動與Teflon導管分離。術畢,退出導管,穿刺處壓迫10~20min以防局部血腫形成。

預后:

外傷性頸內動脈海綿竇瘺是一種危險性較小的疾病,除少數病例可因顱內出血或大量鼻出血而致死外,一般不威脅患者的生命。約有5%~10%的患者可以自愈。

5 外傷性頸內動脈海綿竇瘺 -參考資料

[1] 火罐網
http://www.huoguan.com/disease/d2_d13/41415/index.html[2] 39健康網 http://jbk.39.net/keshi/waike/naowaike/4e115.html

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