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多囊卵巢綜合征

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多囊卵巢綜合征(簡稱PCOS或PCO,或稱多囊性卵巢綜合征)是一種影響全球近一成女性的內分沁失調。病徵包括月經稀疏或停止、慢性無排卵、不孕、多毛及痤瘡等。而患者的卵巢會滿布微小的囊腫,嚴重情況下更會使子宮內壁增生,並增加患上子宮癌的風險。

1 多囊卵巢綜合征 -概述

多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)是育齡婦女較常見的內分泌症候群。1935年,Stein與Leventhal首先描述雙側卵巢腫大者伴不孕、多毛與肥胖等表現,稱為Stein-Leventhal綜合征。

隨著臨床研究的深入,組織學上具有多囊卵巢伴無排卵和(或)多毛症的臨床症候群範圍不斷擴大。1963年,Goldziether總結187篇共1079例PCOS資料,發現其中有許多非典型病例,如無多毛,甚至有排卵功能。隨著檢測技術的發展,認識到多囊卵巢並非一種獨特的疾病,而是一種多病因、表現極不均一的

2 多囊卵巢綜合征 -分類

根據PCOS國際診斷標準(詳見診斷部分)診斷的PCOS可以進行亞型分型,以便於個體化治療選擇:
• 1型:經典PCOS,超聲卵巢多囊樣改變及高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血症;
• 2型:超聲卵巢多囊樣改變及稀發排卵或無排卵;
• 3型:NIH標準PCOS,高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血症及稀發排卵或無排卵;
• 4型:同時具備超聲卵巢多囊樣改變、高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血症及稀發排卵或無排卵,此型也被稱為經典PCOS。

3 多囊卵巢綜合征 -發病原因

遺傳學因素
多囊卵巢綜合征癥狀表現
多囊卵巢綜合征是一種常染色體顯性遺傳,或X一連鎖(伴性)遺傳,或基因突變所引起的疾病。多數患者染色體核型46,XX,部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46,XX/45,XO;46,XX/46,XXq和46,XXq。腎上腺萌動假說 chom(1973)認為,多囊卵巢綜合征起源於青春前腎上腺疾病,即當受到強烈應激刺激時網狀帶分泌過多雄激素,並在性腺外轉化為雌酮,反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節律紊亂,LH/FSH比值升高,繼發引起卵巢雄激素生成增多,即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢內引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發育和卵,造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。


4 多囊卵巢綜合征 -臨床表現 

• 發生於育齡婦女,22~31歲約佔85%。 

• 月經稀發、月經過少、繼發性閉經約佔60%,無排卵月經、月經過多、過頻或功能性子宮出血者約佔20%。

• 多毛,約佔70%,以上唇、兩臂、下肢為顯著,乳周、下腹中線可有1至數根長毛。   

• 肥胖,約佔30%,或只有體重增加,而肥胖不明顯。 

• 不孕,約佔75%,以原發性不孕較多見。 

• 婦科檢查,約67%的病人可觸及一側或雙側卵巢。 

5 多囊卵巢綜合征 -癥狀

月經失調及不孕:少部分輕度多囊卵巢綜合征患者可能會有規律的排卵,可表現為月經正常,但臨床上多數多囊卵巢綜合征患者以月經稀發居多,閉經次之,也有相當比例的表現為功能性子宮出血。多數患者表現為原發不孕,部分為繼發不孕。

超重或肥胖:60%以上的多囊卵巢綜合征病人超重或肥胖,多囊卵巢綜合征患者常常伴存高雄激素血症、高胰島素血症和黑棘皮症等,稱為高雄激素-胰島素抵抗-黑棘皮綜合征。

雄激素過高徵象:多數多囊卵巢綜合征患者的多毛,以性毛為主。多分佈於上唇須、乳暈周圍,毛髮延及肛周、腹股溝以及股骨上端,有的上延至腹中線,並且毛髮較濃密。

6 多囊卵巢綜合征 -檢查

激素測定

1、促性腺激素:約75%患者LH升高,PSH正常或降低,LH/FSH≥3。 

2、甾體激素:
• 雄激素,包括睾酮、雙氫睾酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由於SHBG降低使遊離態雄激素升高。 
• 雌激素總量可達140pg/ml,雄二醇相當於卵泡早期水平約60pg/ml,性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。 
• 腎上腺DHEAS生成增加,血漿濃度≥3.3μg/ml,17羥孕酮也增高,正常腹腔鏡,以直接觀察卵巢形態學或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。 

CT和磁共振

• 以鑒定和除外盆腔腫瘤。 

剖腹探查

• 以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

7 多囊卵巢綜合征 -診斷

多囊卵巢綜合征病理生理
1、稀發排卵或無排卵;
 
2、高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血症;
 
3 、超聲表現為多囊卵巢(一側或雙側卵巢有12個以上直徑為2-9mm的卵泡,和/或卵巢體積大於10ml);
 
上述3條中符合2條,並排除其它疾病如先天性腎上腺皮質增生、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。

8 多囊卵巢綜合征 -治療

治療方法1、一般治療
多囊卵巢綜合征發病病因

病人應該積極進行鍛煉,減少高脂肪、高糖食物的攝取,降低體重。這樣可以促使雄激素水平下降,對恢復排卵有利。

治療方法2、藥物治療

藥物治療可以對抗雄激素的作用,促使卵巢排卵。使用的藥物主要是口服避孕藥,藥物同時可以調整月經周期。一般服用3-6個月左右,經過激素所平檢測正常后就可以停止服藥。 

如果上述兩種方法效果都不好,就需要考慮腹腔鏡手術治療。在腹腔鏡下,手術穿刺卵泡,使雄激素水平下降,從而達到治療目的 。 

患者一般在癥狀得到控制后都可以恢復排卵,從而懷孕。但有部分患者也會複發,這需要定期到醫院進行檢查。需要指出的是,多囊性卵巢綜合症持續的時間越長就越難治療,因此,一旦有相關的癥狀,應該及時到醫院就診,以免延誤病情。

9 多囊卵巢綜合征 -併發症

可併發子宮內膜癌、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病等。

10 多囊卵巢綜合征 -預防

多囊卵巢綜合征診斷檢查
近年來(截止2013年),對PCOS的治療觀念已不僅僅限於促排卵和妊娠。
 
PCOS與糖尿病、高血壓、心血管疾病、子宮內膜癌等之間的肯定關係,使保健問題進入了這類研究其重要性日益突出。
 
使用胰島素增敏劑,如美迪康和曲格列酮,不僅可改善機體胰島素抵抗,而且可明顯改善排卵和受孕,而其蘊涵的真實意義可能還遠不至於此。因為增進機體組織細胞的敏感性和穩定性,比單純的促排卵重要的多。

11 多囊卵巢綜合征 -疾病預后

PCOS患者子宮內膜問題
(1)子宮內膜增生:包括單純型增生,複雜型增生以及不典型增生,增生期子宮內膜、萎縮型子宮內膜和子宮內膜癌是PCOS患者子宮內膜可能出現的病理改變。有文獻報道,PCOS患者中子宮內膜癌發生率是正常人群的10倍,年輕的子宮內膜癌患者中有19%-25%合併有PCOS。PCOS患者子宮內膜增殖症發生率為35%。這主要是由於患者長期無排卵,子宮內膜長期受雌激素刺激而沒有孕激素的保護作用,促使子宮內膜增生。
(2)子宮內膜癌:年輕子宮內膜癌患者中有19%~25%患有PCOS,PCOS患者發生內膜癌的可能性是正常年輕婦女的4倍。近年來研究發現,肥胖、高胰島素血症、高雄激素血症也是子宮內膜癌的高危因素。高雌激素、高胰島素、高遊離IGF-1與高雄激素血症共同影響子宮內膜,增加流產及子宮內膜異常增生甚至癌變的可能。IR使患胰腺癌、肝癌、結腸癌、乳腺癌及子宮內膜癌等腫瘤的危險性增加。在一項對345例PCOS婦女的研究中發現,PCOS婦女患子宮內膜癌風險明顯增高,(OR5.3),但肥胖可能是一個混雜的因素。PCOS患者體內存在IR已成為共識,約50%~70%患者伴有IR。文獻報道以IR為主的2型糖尿病患者患子宮內膜癌的相對危險性是正常人3~4倍,而在PCOS患者,其肥胖、高胰島素血症發生率明顯高於正常人群。PCOS內分泌代謝紊亂與子宮內膜癌的潛在關係非常複雜,推測可能是由於其代謝紊亂所致子宮內膜病變的發生,但尚需跨學科的研究來進一步闡述。
PCOS患者的代謝相關問題
(1)胰島素抵抗:胰島素抵抗與PCOS患者病情輕重直接相關,即使是體重正常的PCOS患者也存在一定程度的高胰島素血症和餐后血糖異常或糖耐量受損,報道有50-70%的PCOS患者存在胰島素抵抗,說明胰島素抵抗與PCOS患者生殖功能異常關係密切。文獻報道其患病率與評估胰島素抵抗方法的敏感性有關,改善生活方式和藥物治療均可以有效改善胰島素抵抗的狀態。口服糖耐量試驗(Oral glucose tolerance testing, OGTT)和胰島素釋放試驗是一種更好地評估糖耐量和胰島素抵抗的方法。
(2)糖耐量受損和2型糖尿病:這是PCOS中超重病人的主要併發症。雖然空腹血糖多正常,但服糖后胰島素釋放增加,且糖代謝異常。一項英國的流行病學研究顯示進行卵巢楔形切除術的PCOS婦女,其糖尿病的發病率明顯增加。其它美國和歐洲的研究結果也證實這點。肥胖的PCOS婦女較非PCOS婦女從血糖正常到發展為糖耐量受損或糖尿病的進程明顯快。還有文獻報道PCOS患者2型糖尿病的發病風險增加5-10倍,同時糖耐量受損(impaired glucose intolerance, IGT)的風險也增加,PCOS婦女IGT的患病率為31%-35%,2型糖尿病的患病率為7.5%-10%,這些都遠遠高於正常人群中的患病率。一項初步的研究顯示PCOS糖耐量正常者只有10%在2-3年內發展為2型糖尿病,而IGT PCOS患者則有30%,明顯高於一般人群中5%左右的婦女2型糖尿病死亡患病率。
(3)脂代謝異常:高甘油三脂血症、低密度膽固醇脂蛋白濃度增高和高密度膽固醇脂蛋白降低在PCOS患者中均非常常見,特別是在肥胖的PCOS患者中。纖溶酶原激活抑制因子-1可能也增高,這提示一種慢性炎症存在於PCOS患者中的可能。
(4)心血管疾病:PCOS婦女中與心血管疾病(CVD)發病風險相關的一些因素(如肥胖、糖尿病、IR、高血壓、血漿纖維蛋白原活性抑制因子、超聲檢查頸動脈內中膜厚度)也增加,這提示PCOS患者發展為CVD的風險增加,但目前的流行病學研究結果並沒有顯示PCOS史的婦女中年冠心病患病率增加。一項應用血管造影方法進行檢查的流行病學調查發現,PCOS的年輕婦女冠狀動脈狹窄發生率明顯高於同齡女性。PCOS婦女超聲檢查中發現其它大血管阻塞發生也較早。然而,一項英國的根據醫療記錄和死亡證明進行的調查,結果顯示PCOS病史的婦女心肌梗死或其他心臟疾患的發生率並不增加。其他流行病學調查也未見冠心病發病率增加的報道。[3]
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