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大腸腺瘤與大腸癌關係密切,研究認為至少80%的大腸癌由大腸腺瘤演變而來,歷時大約5年以上平均10~15年積極診治大腸腺瘤是控制、減少大腸癌的重要途徑。

1 大腸腺瘤 -流行病學

腺瘤患者的平均年齡比大腸癌患者年輕5歲,發病部位以直腸和乙狀結腸多見。

2 大腸腺瘤 -發病機制

大腸腺瘤大腸腺瘤

大腸腺瘤表現為大腸黏膜上大小不一的突起物可分為有蒂型和廣基型。組織學切片上可見多少不等的絨毛狀成分根據腺瘤中絨毛狀成分所佔比例的不同而將腺瘤分為管狀腺瘤(絨毛狀成分佔20%以下)、混合性腺瘤(絨毛狀成分佔20%~80%)和絨毛狀腺瘤(絨毛狀成分佔80%以上)3種,臨床上以管狀腺瘤最為多見,佔70%左右。由於其分類特點,只有當對完整的腺瘤組織進行病理檢查后,才能確定腺瘤的組織學類型。

雖然大部分的大腸癌由大腸腺瘤演變而來,但不是所有大腸腺瘤均發生癌變。腺瘤的癌變與下述因素有關。

1.腺瘤大小 一般來講隨著腺瘤的增大其癌變機會顯著上升。文獻報道,直徑<1cm、1~2cm、>2cm的腺瘤原位癌的發生率分別為1.7%~2.6%6。5%~24.3%、12%~25%,浸潤性癌的發生率分別為1%~1.3%、9.5%~9.8%、41.7%

大腸腺瘤大腸腺瘤

~46.1%。近年來發現一種扁平隆起型小腺瘤,直徑常<1cm,可伴中心凹陷,其惡變率高,但卻易漏診,故腸鏡檢查時須仔細。

2.病理類型 腺瘤中絨毛狀成分越多越易癌變,絨毛狀腺瘤癌變率最高,混合性腺瘤次之,管狀腺瘤癌變率較低。

3.腺瘤外形 廣基型腺瘤癌變率明顯高於有蒂型腺瘤。

4.腺瘤的不典型增生程度 隨著不典型增生程度的增高癌變率顯著上升,輕度不典型增生者癌變發生率約5.7%,中度為18%重度達34.5%。

3 大腸腺瘤 -臨床表現

大腸腺瘤的癥狀與其大小及所處部位有關。小的腺瘤常無癥狀,較大腺瘤的癥狀可歸納如下:

1.便血  可為程度不同的便血,如出血量較少或腺瘤位於右半結腸時,常不易為肉眼覺察,大便潛血試驗可能為陽性。

2.腸道刺激癥狀  表現為腹瀉或排便次數增多,多見於絨毛狀腺瘤

3.腸套疊或伴腸梗阻  較大的有蒂腺瘤可引起腸套疊或伴腸梗阻而致腹痛,甚至可見腺瘤從肛門脫出。

4 大腸腺瘤 -鑒別診斷

1.腸結核  大多數患者有原發性結核病灶存在。有午後低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。糞便多呈黃色稀便,帶黏液而少膿血,腹瀉與便秘常交替出現,0T試驗陽性。結腸鏡及X線檢查有助於診斷。

2.結腸息肉  也可出現便血排便習慣改變、腹痛等癥狀易與結腸癌相混淆,但結腸鏡檢查及活組織病理學檢查可資鑒別。

3.闌尾膿腫  有急慢性闌尾炎或右下腹痛史,可有右下腹壓痛及腹肌緊張,周圍血象升高腹部B超或CT檢查可發現有下腹液性包塊,結腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查可排除盲腸腫瘤。

5 大腸腺瘤 -檢查

大腸腺瘤大腸腺瘤

實驗室檢查:

1.活組織檢查  應多處或多次取材,最好將息肉全部切除送檢,以提高診斷的陽性率

2.糞便潛血試驗  其診斷意義有限假陰性較多,陽性者可提供進一步檢查的線索。

其它輔助檢查:

1.直腸指診  是檢查距肛門7~8cm以內直腸最簡便可靠的方法。觸及硬結是腺瘤癌變的可靠指標。

2.X線檢查  鋇劑灌腸X線檢查不易檢出較小的腺瘤,對低位尤其是直腸腺瘤不易顯示。雙重對比氣鋇造影可提高對腺瘤的檢出率。

3.內鏡檢查  包括直腸鏡、乙狀結腸鏡纖維結腸鏡等,是最可靠的檢查方法,但仍有漏診的可能。對內鏡檢查發現的息肉均應活檢。腺瘤癌變在內鏡下常表現為:腺瘤增大,表面有糜爛潰瘍、壞死樣表現,廣基或短蒂、亞蒂腺瘤的基底部僵硬,腺瘤組織脆性增加等。據報道,放大內鏡結合染色法可判斷腫瘤有無癌變及浸潤深度,應用免疫內鏡可精確區別良惡性病變。

6 大腸腺瘤 -治療

大腸腺瘤屬癌前病變,一經發現均應及時處理。多數腺瘤可通過鏡下切除腸鏡無法切除時(多數為直徑大於2cm的絨毛狀廣基腺瘤)則應手術切除。對於術后病檢無癌變者無須進一步治療;有癌變者應根據浸潤深度選擇不同的治療方式。

1.鏡下切除  鏡下切除的方法有圈套凝切法活檢鉗凝切法、電凝器灼除法等。對於有蒂型腺瘤可行圈套切除,對於小於0.5cm的廣基型腺瘤可採用活檢鉗凝切法或電凝器灼除法0.5~1cm的廣基型可採用圈套凝切法進行切除。

2.手術切除  對於直徑大於2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經腸鏡分塊切除,而應採用手術切除,一般按大腸癌手術處理原則進行。

3.腺瘤癌變的處理

(1)癌局限於黏膜層者,採用局部切除術,術后腸鏡隨訪。

(2)癌變侵入黏膜下層而未達固有肌層者,通常根據腺瘤病理類型決定手術方式

①管狀腺瘤:如果切緣無癌,或切片中無血管和淋巴管受累,或癌細胞分化好,或病理學檢查證實腺瘤完全切除,一般只需局部切除加密切隨訪即可。

②絨毛狀腺瘤:由於其淋巴結轉移的可能性高達29%~44%因此應按通常的大腸癌作包括淋巴結清除的腸切除術。

③混合性腺瘤:如為有蒂型,其處理原則與管狀腺瘤癌變限於黏膜下層時相同,如為廣基型,則與絨毛狀腺瘤癌變限於黏膜下層時的處理原則相同。

(3)腺瘤癌變浸潤至肌層者行根治性腸切除術。

7 大腸腺瘤 -參考資料

[1] 火罐網 http://www.huoguan.com/disease/d9_d0/43198/index.html
[2] 39健康網 http://cancer.39.net/083/17/272308.html
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