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妊娠前已有糖尿病的患者妊娠,稱糖尿病合併妊娠;另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退,妊娠期才出現糖尿病,又稱為妊娠期糖尿病(GDM)。糖尿病孕婦中80%以上為GDM,糖尿病合併妊娠者不足20%。GDM患者糖代謝多數於產後能恢復正常,但將來患2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦的臨床經過複雜。對母兒均有較大危害,必須引起重視。

1病因

1.妊娠對糖尿病的影響
妊娠可使隱性糖尿病顯性化,使既往無糖尿病的孕婦發生GDM,使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低,應用胰島素治療的孕婦如果未及時調整胰島素用量,部分患者可能會出現低血糖。
2.糖尿病對妊娠的影響
妊娠合併糖尿病對母兒的影響及影響程度取決於糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者,對母兒影響極大,母兒近、遠期併發症仍較高。
3.對孕婦的影響
(1)高血糖可使胚胎髮育異常甚至死亡,流產發生率達15%~30%。
(2)發生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2~4倍。GDM併發妊娠高血壓疾病可能與存在嚴重胰島素抵抗狀態及高胰島素血症有關。
(3)感染是糖尿病主要的併發症。未能很好控制血糖的孕婦易發生感染,感染亦可加重糖尿病代謝紊亂,甚至誘發酮症酸中毒等急性併發症。
(4)羊水過多發生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。
(5)因巨大兒發生率明顯增高,難產、產道損傷、手術產幾率增高。
(6)易發生糖尿病酮症酸中毒。由於妊娠期複雜的代謝變化.加之高血糖及胰島素相對或絕對不足,代謝紊亂進一步發展到脂肪分解加速,血清酮體急劇升高,進一步發展為代謝性生酸中毒。
(7)GDM孕婦再次妊娠時,複發率高達33%~69%。遠期患糖尿病幾率增加,17%~63%將發展為2型糖尿病。
4.對胎兒的影響
(1)巨大胎兒發生率高達25%~42%。其原因為孕婦血糖高,胎兒長期處於母體高血糖所致的高胰島素血症環境中。促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用,導致軀幹過度發育。
(2)胎兒生長受限(FGR)發生率為21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎髮育的作用,導致孕早期胚胎髮育落後。
(3)易發生流產和早產。早產發生率為10%~25%。
(4)胎兒畸形率高於非糖尿病孕婦,嚴重畸形發生率為正常妊娠的7~10倍,與受孕后最初數周高血糖水平密切相關,是構成圍生兒死亡的重要原因。
5.對新生兒的影響
(1)新生兒呼吸窘迫綜合征 發生率增高。
(2)新生兒低血糖 新生兒脫離母體高血糖環境后,高胰島素血症仍存在,若不及時補充糖,易發生低血糖,嚴重時危及新生兒生命。

2臨床表現

妊娠期有多飲、多食、多尿癥狀,或外陰陰道假絲酵母菌感染反覆發作,孕婦體重>90kg,本次妊娠併發羊水過多或巨大胎兒者。

3檢查

1.尿糖測定
尿糖陽性者不要僅考慮妊娠期生理性糖尿,應進一步做空腹血糖檢查及糖篩查試驗。
2.空腹血糖測定
兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者,可診斷為糖尿病。
3.糖篩查試驗
建議在妊娠24~28周進行GDM篩查,50g葡萄糖粉溶於200ml水中,5分鐘內服完,其後1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性,應檢查空腹血糖,空腹血糖異常可診斷為糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗(OGTT)。
4.OGTT
多採用75g糖耐量試驗。指空腹12小時后,口服葡萄糖75g,其正常上限為:空腹5.6mmol/L,1小時10.3mmol/L,2小時8.6mmo1/L,3小時6.7mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值,可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高於正常值,診斷為糖耐量異常。

4診斷

糖尿病家族史、年齡>30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無原因反覆流產史、死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合征兒分娩史、胎兒畸形史等。

5分期

依據患者發生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管併發症等進行分期(white分類法),有助於判斷病情的嚴重程度及預后:
A級:經控制飲食,空腹血糖<5.8mmol/L,餐后2小時血糖<6.7mmol/L。
B級:顯性糖尿病,20歲以後發病,病程<10年。
C級:發病年齡10~19歲,或病程達10~19年。
D級:10歲前發病,或病程≥20年,或合併單純性視網膜病。
F級:糖尿病性。腎病。
R級:眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。
H級:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
T級:有腎移植史。

6治療

1.糖尿病患者可否妊娠的條件
(1)糖尿病患者於妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠,對母兒危險均較大,不宜妊娠。
(2)器質性病變較輕、血糖控制良好者,可在積極治療、密切監護下妊娠。
(3)從孕前開始,在內科醫師協助下嚴格控制血糖值。
2.糖代謝異常孕婦的治療
(1)妊娠期血糖控制滿意標準孕婦無明顯飢餓感,空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L;餐前30分鐘:3.3~5.8mmo1/L;餐后2小時:4.4~6.7mmol/L;夜間:4.4~6.7mmol/L。
(2)飲食治療飲食控制很重要。理想的飲食控制目標:既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要,又能避免餐后高血糖或飢餓酮症出現,保證胎兒正常生長發育。
(3)藥物治療對飲食治療不能控制的糖尿病,胰島素是主要的治療藥物。
(4)妊娠期糖尿病酮症酸中毒治療在監測血氣、血糖、電解質並給予相應治療的同時,主張應用小劑量正規胰島素O.1U/(kg·h)靜滴。每1~2小時監測血糖一次。血糖>13.9mmol/L,應將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴.血糖≤13.9mmo1/L,開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴,酮體轉陰后可改為皮下注射。
3.孕期母兒監護
每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次,一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加,需及時進行調整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量,同時進行眼底檢查。妊娠32周以後應每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監測,必要時及早住院。
4.分娩時機
原則應盡量推遲終止妊娠的時間。血糖控制良好,孕晚期無合併症,胎兒宮內狀況良好,應等待至妊娠38~39周終止妊娠。血糖控制不滿意,伴血管病變、合併重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫,應及早抽取羊水,並注人地塞米松促胎兒肺成熟,胎肺成熟后應立即終止妊娠。
5.分娩方式
妊娠合併糖尿病,有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者,應行剖宮產。對糖尿病病程>10年,伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎史的孕婦.應放寬剖宮產指征。
6.分娩期處理
(1)嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化,及時調整胰島素用量,加強胎兒監護。
(2)陰道分娩,臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動。胰島素用量不易掌握,嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產後仍採用糖尿病飲食。產程中一般應停用皮下注射正規胰島素,靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規胰島素,根據產程中測得的血糖值調整靜脈輸液速度。應在12小時內結束分娩,產程過長增加酮症酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。
(3)剖宮產,在手術前一日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素,手術日停止皮下注射胰島素,一般在早上監測血糖、尿糖及尿酮體。根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量,改為小劑量胰島素持續靜脈滴注。術后每2~4小時測一次血糖,直到飲食恢復。
(4)產後處理,產褥期胎盤排出后。體內抗胰島素物質迅速減少,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素,僅少數患者仍需胰島素治療。
(5)新生兒出生時處理,新生兒出生時應進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。尤其是孕期血糖控制不滿意者需給予監護,重點防止新生兒低血糖,應在哺乳開始同時,定期滴服葡萄糖液。

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