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妊娠闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病,其發病率與非妊娠期相同,但妊娠中、晚期罹病,因子宮增大、闌尾移位及妊娠期生理性白細胞增高等,可造成診斷困難。妊娠期闌尾炎若能早期診斷及時正確處理,母子都會平平安安。但無論保守療法中使用抗生素還是手術中的麻醉藥,都要充分考慮到胎兒的因素,尤其在妊娠早期,應選擇相對安全的藥物。

1 妊娠闌尾炎 -疾病概述

妊娠闌尾炎妊娠闌尾炎
妊娠中後期,增大的子宮不僅把盲腸和闌尾進一步推向外後方,且覆蓋了盲腸和闌尾的一部分或全部。由於大網膜被推理闌尾,以及子宮的收縮,感染局限能力降低。因此妊娠後期急性闌尾炎病情較重,壞疽、穿孔后併發瀰漫性腹膜炎而引起早產,胎兒死亡率也很高。

妊娠中後期診斷時,應鑒別右下腹痛或壓痛是否源於子宮和附件其他有關病變。鑒別方法:先按壓右側疼痛點,再囑患者取左側位,疼痛減輕則可能為子宮和附件病變。妊娠中後期,腹壁壓痛和腹肌緊張程度並不能確切反映闌尾炎的病理類型,須綜合全身情況和病程發展作出判斷。白細胞計數的診斷價值不大,應定期複查,密切觀察病情變化趨勢。

妊娠期與非妊娠期急性闌尾炎治療原則相同,均以闌尾切除術為主。妊娠後期,急性闌尾炎的感染難以控制,更應該急診手術。手術對妊娠無大影響,但術中應儘可能減少對子宮的牽拉,術后宜適量的鎮靜劑和孕酮等安胎治療。切口部位應按妊娠期、子宮大小、壓痛點在作適當調整。一般可在麥氏切口外上方作斜切口。

2 妊娠闌尾炎 -病因病理

妊娠闌尾炎被感染的妊娠闌尾
妊娠急性闌尾炎具有以下獨特的病理特點:

(1)孕婦患了闌尾炎后炎症容易擴散,細菌產生的毒素可通過血液影響胎兒,使胎兒缺氧,重者可致胎兒死亡。同時發炎的闌尾也可直接刺激子宮,引起子宮收縮,造成早產或流產。

2)妊娠期間孕婦盆腔器官充血,闌尾炎症發展迅速,故闌尾穿孔及壞死率較高,中國報道為30%以上。

(3)隨著妊娠月數的增加,增大的子宮可壓迫推移盲腸、闌尾及升結腸,使其血運出現障礙,蠕動減弱,糞便易於積存,故闌尾腔一旦發生梗阻,就不易自行緩解。

4)妊娠晚期由於增大的子宮將大網膜推向一側,阻擋了大網膜的移動,使其不能去包裹發炎的闌尾,故聞尾穿孔后炎症不易局限,且往往釀成嚴重的瀰漫性腹膜炎。

(5)孕婦分娩或早產後,由於子宮收縮,可使原來已受局限的炎症又迅速擴散。

3 妊娠闌尾炎 -鑒別診斷

妊娠闌尾炎妊娠闌尾炎
妊娠早期
妊娠早期患闌尾炎,若臨床表現典型,診斷常無困難,但需與早孕反應(如前述)、右側卵巢囊腫蒂扭轉及右側輸卵管妊娠破裂相鑒別。後者常有突然腹痛,有不規則陰道流血及失血、貧血體征,婦檢穹隆飽滿觸痛,宮頸搖舉痛。必要時可行診斷性后穹隆穿刺以鑒別。

妊娠中期
此期患闌尾炎較多見,增大的子宮使闌尾移位,故應與右側卵巢蒂扭轉、右側腎盂腎炎、右側輸卵管結石、膽囊炎相鑒別。尤其右側急性腎盂腎炎,為中晚期妊娠常見併發症。其特點為起病急驟,疼痛始於腰肋部沿輸尿管向膀胱區放射,有寒戰,伴尿頻、尿急、腹部壓痛及腎區叩痛,尿檢有大量膿細胞及白細胞管型,術前必須排除腎盂腎炎,以免誤診誤治。
妊娠闌尾炎妊娠闌尾炎

妊娠晚期 
增大的子宮充滿腹腔,闌尾明顯向外上方移位,腹痛可在上腹部,需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變性相鑒別。

分娩期與產褥期 
子宮破裂和產褥感染常需與闌尾炎相鑒別。通過詳問病史、認真查體和婦科檢查,多能作出診斷。此外,應注意與急性淋菌性盆腔炎、盆腔積膿相鑒別。 

4 妊娠闌尾炎 -診斷要點

妊娠闌尾炎妊娠闌尾炎
輔助檢查 

血象:在妊娠早、中期,白細胞呈生理性增加,一般為(6-16)×109/L,妊娠晚期至分娩時可升至(20-30)×109/L。但若白細胞持續≥180×109/L,成分類計數中性粒細胞超過0.8%,並伴核左移,即有診斷價值。

超聲檢查:B超是一種簡便、安全、無創傷的檢查方法。超聲診斷妊娠期闌尾炎的準確性與非孕期相同,並以早、中孕期效果好。

妊娠期闌尾炎的固有癥狀 
妊娠早期闌尾炎的癥狀和體征同非妊娠患者闌尾炎發病差異不大,但應注意不要把妊娠早期闌尾炎的癥狀視為妊娠反應而延誤診治。妊娠中晚期闌尾炎由於闌尾位置的改變及孕激素等影響,給診斷帶來困難。必須注意下列幾點:常首先表現為右下腹痛。腹痛癥狀較輕,肌緊張不明顯,但全身癥狀重,血白細胞及體溫較高。妊娠中晚期闌尾炎的壓痛點常在子宮底右下方2-3指處,並不在子宮底的上方,右腰部常有壓痛,結腸充氣試驗大多陰性,腰大肌試驗陽性率在90%以上。囑患者左側腹痛可有緩解。尿化驗可有少量紅、白細胞。不要誤診為尿路結石或感染,尿路結石常表現為絞痛,B超有強光團而尿路感染者膀胱刺激征較為明顯。對妊娠闌尾炎外、婦科醫生要密切合作,力爭早確診及時手術治療。

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妊娠期闌尾炎的壓痛點 
雖然壓痛點可隨子宮的增大而不斷移位,壓痛部位可因子宮的掩蓋而模糊不清,但若能設法避開子宮,可找到闌尾所在的確切壓痛點,尤其當盲腸后位闌尾炎症粘連較重時,移位不大,可被增大了的子宮壓在後方,這時採用下列檢查方法有助於診斷:

Bryan試驗:囑患者採取右側卧位,妊娠子宮移到右側而引起疼痛,提示疼痛並非子宮的疾病所致,可作為區別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。

Alder試驗:檢查者將手指放在闌尾區最明顯的壓痛點上,囑患者取左側卧位,使子宮傾向左側,如壓痛減輕或消失,說明疼痛來自子宮;如壓痛較仰卧時更明顯,提示疼痛來自子宮以外病變,即闌尾本身的病變可能性大。

5 妊娠闌尾炎 -臨床特點

妊娠闌尾炎妊娠闌尾炎
妊娠合併急性闌尾炎時母體及胎兒死亡率較高,由於妊娠期闌尾解剖位置改變、內分泌變化,以及妊娠合併其他疾病,如子宮肌瘤紅色變性等,易與急性闌尾炎混淆,故妊娠期闌尾穿孔患腹膜炎的發生率明顯高於非妊娠期。據報道:闌尾穿孔率為25%,穿孔后的圍產兒死亡率達19%;並報道妊娠中期胎兒損失率最高。

在孕期激素影響下局部炎症反應受到抑制,且妊娠時血中腎上腺皮質激素增加4倍,高濃度的激素能掩蓋炎症所致的癥狀體征,易延誤診治;妊娠期腹壁肌肉鬆弛,闌尾被子宮覆蓋而遠離腹壁,反跳痛和肌緊張常不明顯,容易干擾對病情的判斷,導致闌尾穿孔,發生嚴重的腹膜炎;妊娠期盲腸及闌尾移位,造成扭曲、粘連,闌尾缺血及闌尾腔梗阻,促使闌尾化膿穿孔。

妊娠闌尾炎時炎症易擴散,且發病快,穿孔發生率中期達28%,晚期達42%。其原因為子宮增大使闌尾由右下腹向上后推移,炎症易在腹腔擴散;妊娠期盆腔血管增加,充血明顯,闌尾也充血,炎症易隨血行擴散,發展快,易發生闌尾壞死、穿孔;增大的子宮將大網膜推移,阻隔、妨礙了大網膜趨向和包裹病灶區,闌尾炎症不易被局限;胎動、子宮收縮破壞炎症引起的保護性粘連,使炎症不能被包裹、局限或使已經被局限的炎症病灶再度擴散,而導致瀰漫性腹膜炎。

妊娠早期,由於子宮較小,此期闌尾炎癥狀和體征與一般患者相同。可出現發熱、噁心、嘔吐、腹痛,查體可有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張,可有血象升高。但急性闌尾炎引起的噁心和嘔吐,容易被認為是常見的妊娠反應。妊娠中期,由於子宮增大,闌尾可能向上向內移位,闌尾炎引起的腹痛和壓痛位置常較高。妊娠晚期,尾隨增大的子宮進一步向上向側腹部移位,使癥狀和體征更不典型。臨產期,子宮收縮痛更難與妊娠闌尾炎所引起的腹痛區別。妊娠闌尾炎根據在不同妊娠階段發病可以分別表現出不同的臨床癥狀。

6 妊娠闌尾炎 -疾病治療

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非手術治療多採用中西醫結合的方法,即西醫使用大劑量抗菌藥物控制感染,使炎症儘快消退;中醫則以清熱解毒、活血化瘀、通里攻下為治則。但妊娠期間孕婦服藥后,藥物會通過胎盤進入胎兒體內,有些藥物還會影響胎兒器官的發育而致畸形。西醫常用的抗生素,如鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素等,可嚴重損害胎兒的聽力和腎臟功能,大劑量應用還可致孕婦流產。磺胺類抗菌藥物容易進入胎兒體內而影響其器官發育,易致畸形。另外,活血化瘀、通里攻下的中草藥均為孕婦棠用或慎用的藥物,如桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、大黃、芒硝等,因孕婦服用該類藥物後會使血運加速,腸蠕動增快,促進子宮收縮,故易引起早產或流產。

因此,孕婦一旦得了急性闌尾炎,應以早手術為上策。因為妊娠婦女對闌尾切除術有較好的耐受性,儘管早期手術亦有發生流產的危險,但若延誤治療,發炎的闌尾會很快發生穿孔、壞死,從而釀成很多嚴重的併發症,威脅母子生命安全。

 妊娠各個時期具體治療細則  

妊娠早期(1—12周)闌尾炎,不論其臨床表現輕重,均應手術治療。此時對子宮干擾不大,不會影響繼續妊娠。若待妊娠中晚期複發時再行手術,既增加手術難度,對母子也有危險。  

妊娠中期(13—24周)闌尾炎,其臨床表現輕且拒絕手術者,可採用非手術治療,靜脈給予大劑量青霉素或氨苄青霉素。若病情進展不能控制,應手術治療。此時胚胎已固著,手術對子宮干擾不大,不易流產,可繼續妊娠。一般認為,妊娠4—6個月是手術切除闌尾較佳時機。  

妊娠闌尾炎妊娠闌尾炎

妊娠晚期(28-36周)闌尾炎,應手術治療,即使因手術刺激引起早產,絕大多數嬰兒能存活。手術對孕婦影響亦不大。 

妊娠期合併急性闌尾炎時胎兒能否存活不取決於闌尾切除手術,而是決定於延誤診斷或延誤手術切除。妊娠不是闌尾手術的禁忌,手術未必一定引起早產。為了預防流產和早產,術后常規應用鎮靜劑、舒喘靈或孕酮等保胎治療也是十分必要。

妊娠闌尾炎治療原則

手術時機:妊娠期闌尾炎,尤以妊娠中晚期闌尾炎有其特殊性,病情變化複雜,併發症多,處理困難。臨床上多主張早期手術治療。但對妊娠期慢性闌尾炎及單純性闌尾炎是否手術仍有分歧。我們主張積極手術治療。其理由是隨著妊娠月份的增加,單純性、慢性闌尾炎複發和加重的機會越來越大。

體位與切口:妊娠早期闌尾炎與非妊娠患者一致。妊娠中晚期闌尾炎手術體位以右臀抬高位或左側卧位兩種體位均可,右臀抬高位較為簡便,左側卧位術野暴露最佳。切口取右側腹直肌切口或右腹部弧形切口,一般常作右腹直肌切口,以便於術中探查。當右下腹壓痛明顯時可作右腹部弧形切口,其優點是簡便。

手術注意點。妊娠期闌尾手術整個操作過程都要細心輕柔。牽拉子宮時使用弧形拉鉤或彈力拉鉤,切忌用直角拉鉤,以免拉破子宮。術后需放置引流的病例,以煙捲引流為好,刺激小又不會被子宮壓扁阻塞,但要勤換敷料,保持切口清潔。闌尾,在暴露不佳時可使用大小適度的弧形拉鉤,保護好宮底手術力求簡單有效,不作全腹腔沖洗。應用抗生素時,避免用慶大黴素、丁胺卡那等氨基甙類抗生素,以免對胎兒產生不良影響。手術前後要和婦產科醫生密切合作,影響胎兒的妊娠晚期闌尾炎應及時手術剖腹取胎。

7 妊娠闌尾炎 -流產早產

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流產和早產是妊娠期闌尾炎嚴重的併發症,毒素的吸收中毒和炎症及手術刺激是其發生的主要原因,而且女性孕期慢性闌尾炎易複發,複發后易穿孔,具報道複發率幾達80%,穿孔較非孕期多1-3倍,較化膿壞疽多5倍。因此預防要做到:(1)早期明確診斷及時手術治療。(2)手術時輕柔操作,並有局限性腹膜炎拭盡膿液即可,以免沖洗使炎症擴散,並有瀰漫性腹膜炎應加以簡單沖洗,切忌大幅度擦洗。(3)取切口應以壓痛點最明顯部位,切口要足夠大,以便顯露盲結腸,盡量減輕在尋找闌尾炎對子宮的刺激。(4)腹腔污染重,手術前後要請產科會診明確有無死胎,並對出現流產或早產先兆者給予保胎治療。

如採用非手術治療無效時,應考慮手術治療,手術當天禁食,待腸蠕動恢復、肛門有排氣后可進食流質,早期避免進食甜食及牛奶,以免引起腸脹氣;鼓勵病人早期活動,以促進腸蠕動的恢復防止腸粘連的發生;加強切口的護理,防止切口感染及腹內壓增高引起切口裂開,盡量避免咳嗽及便秘(便秘產品,便秘資訊)的發生;術后同樣需密切觀察胎動及胎心的變化,有無陰道流血和子宮收縮的發生,必要時使用硫酸鎂等抑制宮縮的藥物,使用硫酸鎂期間注意保持靜脈的通暢,防止滲漏,調節好相應的滴速,密切觀察膝反射,防止中毒的發生。

8 妊娠闌尾炎 -患者護理

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當確診為妊娠闌尾炎時,可先採用非手術治療,護理方面應注意卧床休息,取半坐卧位,輕者可進食流質,重者應禁食以減少腸蠕動,以利炎症局限,禁食期間靜脈補液維持能量及電解質的需要,特別是營養的補足;在應用抗菌素控制感染方面,應選用不會導致胎兒畸形及影響胎兒發育的藥物;治療過程中注意觀察體溫、脈搏、神志、腹部體征的變化以及實驗室檢查結果。因為妊娠期間盆腔充血,闌尾炎症發展較快,發生壞疽、穿孔機會高,由於大網膜和小腸被增大的子宮腔推向一側,穿孔后炎症不易局限,易使炎症擴散,形成瀰漫性腹膜炎,另一方面炎症刺激子宮收縮易發流產及早產,因此需密切觀察胎動及胎心的變化,有無陰道流血和子宮收縮的發生。

闌尾炎是腹部外科最常見的疾病,居於急腹症的首位,以青壯年發病率最高,但發生在妊娠期的急性闌尾炎,如不妥當處理,會引發流產及早產,應引起孕婦們的注意。計劃懷孕的婦女中,如有慢性闌尾炎,為了避免妊娠期慢性闌尾炎急性發作,應先將闌尾切除。

如採用非手術治療無效時,應考慮手術治療,手術當天禁食,待腸蠕動恢復、肛門有排氣后可進食流質,早期避免進食甜食及牛奶,以免引起腸脹氣;鼓勵病人早期活動,以促進腸蠕動的恢復防止腸粘連的發生;加強切口的護理,防止切口感染及腹內壓增高引起切口裂開,盡量避免咳嗽及便秘的發生;術后同樣需密切觀察胎動及胎心的變化,有無陰道流血和子宮收縮的發生,必要時使用硫酸鎂等抑制宮縮的藥物,使用硫酸鎂期間注意保持靜脈的通暢,防止滲漏,調節好相應的滴速,密切觀察膝反射,防止中毒的發生。

9 妊娠闌尾炎 -飲食療養

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孕婦妊娠期不但要維持母體的代謝平衡,還要為胚胎的健康發育提供各種營養物質。為了防止妊娠闌尾炎,孕婦應做到各種食物都品嘗,雞鴨魚肉要適當,蔬菜水果多些好,還要搭配些粗糧。闌尾炎是普外科的常見病和多發病,闌尾切除術是外科最古老和最常見的手術之一。現在有開腹切除闌尾和腹腔鏡根除闌尾兩種術式。如果是開腹做闌尾根除術,術后保養重恢復體力。

腹腔鏡做闌尾手術,手術本身創傷會小一些,同樣採取食補的方式,只是身體活動可以進行的再早一些。

飲食應以清淡為主,以下食物應少食用
1、化學性刺激事物如咖啡、濃茶;
2、機械性刺激食物如炸排骨、蒜台、韭菜、豆芽;
3、易產酸食物如土豆、地瓜、糖醋食物,過甜的點心;
4、產氣多的食物如生蔥、蔥頭等;
5、生冷食物,冷飲;
6、食鹽不宜過多。

重視葉酸的攝入葉酸主要存在於各種綠葉蔬菜中。身體中葉酸量偏小,是水溶性維生素,可溶於水,孕婦只有吃一定數量的新鮮青菜才能獲得足夠的葉酸。有調查表明,有流產史和懷孕中有流產跡象的孕婦,大多數葉酸攝入過少。食用各種炒青菜,要把菜湯吃掉。孕婦還可以通過生食一些洗;爭的蔬菜如油菜、小白菜等來補充葉酸。此外,青菜中還有許多種人類所需的營養素,孕婦應多吃青菜。水和粗纖維必不可少在妊娠期孕婦還應注重水和粗纖維的攝取。應適量喝水,並多吃些富含纖維素的新鮮蔬菜和水果。以促進腸蠕動,防止便秘。

適量補充維生素維生素A能增加孕婦抵抗力,幫助胎兒生長發育,維生素B,可促進食慾,刺激乳汁分泌,促使胎兒生長;維生素C能使胎兒骨齒髮育,增強抵抗力。以上幾種維生素都可適當補充。維生素D可幫助鈣、磷的吸收,使骨、齒髮育正常。在有陽光照射的地區,可不需要另補維生素D。

10 妊娠闌尾炎 -相關詞條

婦科疾病妊娠醫院婦科
醫生卵巢炎宮頸炎醫學
中國醫學陰道炎性病膀胱

11 妊娠闌尾炎 -參考資料

[1] 中華婦產科網 http://www.zhfck.com/Obstetric/pregnancy/rs/20071222/2986.html
[2] 天天營養網 http://ill.51ttyy.com/shiliao/xhxt/lwy/yfbj/200606/42050.shtml
[3] 尋醫問葯網 http://www.xywy.com/jbdq/lwy/20080418_281508.html
[4] 網易 http://health.163.com/06/0530/11/2ICACG3400181QV6.html
[5] 39健康 http://disease.39.net/lwy/qtyf/203906.html
[6] 中華醫生網 http://www.doctorsky.cn/surgery/20081011/45318.html

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