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子宮內膜去除術

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去除子宮內膜治療功能失調性子宮出血是一項較新的婦科技術,基本原理是在直視下用各種不同的方法去除全層子宮內膜及部分淺表肌層,以保證完全清除內膜基底腺體。如操作熟練,該手術安全有效,但也有嚴重併發症的報道。

子宮內膜去除術(ednometrialablation,EA)是指在宮腔鏡引導下,將子宮內膜功能層,基底層,甚至肌層破壞,造成月經過少,甚至閉經,從而達到治療子宮內膜出血性疾患,目前已成為婦科內窺鏡的一項常規手術.此種治療方法起源於20世紀80年代初期,其治療的依據是根據人工流產術後由於刮宮過度,可引起宮腔粘連,出現Asherman綜合症的原理.


經過10餘年的探索,目前公認的子宮內膜切除術或去除術的適應症:無生育要求,藥物治療無效的異常子宮出血,排除內膜惡性疾患,子宮〈12周、宮腔〈14cm。禁忌症:宮頸瘢痕,不能擴張;子宮曲度過大;生殖道急性感染和無良好心理承受力,過分擔憂未來來自子宮的任何病變。

1 子宮內膜去除術 -新一代子宮內膜去除術


首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科

目前主要有以下幾種方法.

一、 氣化子宮內膜切除術(Versapoint):
設備為宮腔鏡電切鏡加氣化電極,手術功率200W,破壞深度5mm。氣化EA既能象電切刀那樣去除同時去除子宮粘膜下肌瘤,又有滾球電極安全、吸收膨宮液少的優點。報道氣化EA治療40例異常子宮出血患者,其中合併子宮粘膜下肌瘤26例,無併發症發生。術后平均隨訪203個月,閉經或點滴狀出血57.5%,月經過少25%,月經正常15%,無效2.5%,滿意率90%。還隨機比較了47例EA和44例TCRE的臨床效果,手術平均時間兩組均在10min左右,認為前者手術比較容易,人體吸收膨宮液的量前者約是後者的1/3。術后1年時隨訪,閉經、月經過少或點滴狀出血、月經量正常和過多,氣化EA組分別為36%、43%、21%和0,TCRE組分別為48%、32%、16%和5%。可見氣化EA和TCRE效果相似,但安全性氣化EA較高。
 
施永鵬等利用雙極汽化系統,0.9%生理鹽水為膨宮液,膨宮壓力為25~30Kpa,治療有效率為97.7%。雙極汽化與單極電切有相似切割、止血作用,因其使用生理鹽水為灌流液,灌流液吸收造成的稀釋性低鈉血症的發生率極低,為一項安全、有效的內膜去除方法。
二、 熱水循環子宮內膜去除術(Hydrothermo-ablation,HTA)
1995年Baggish設計了一個使用低壓熱生理鹽水循環的裝置,進行熱水循環子宮內膜去除術。這一方法的安全性已經被證實它的原理是把加熱到90°的0.9%生理鹽水,經宮腔鏡灌入宮腔內,以破壞子宮內膜。子宮內膜熱損傷深度4-5mm,不傷基底層,術時宮頸溫度42°。一方面正常輸卵管舒張壓不小於70mmHg,當子宮腔內壓力介於45-55mmHg時,液體無法流入輸卵管內,另一方面熱水的刺激使子宮角收縮,閉鎖了輸卵管口,熱水不會流入腹腔內,造成腹膜及腹腔臟器的熱損傷。Gerson等用HTA治療月經過多26例,隨訪18個月,術后閉經或月經過少率6個月為77%,12個月為88%,18個月為87.5%,手術成功率96.2%,術中用腹腔鏡監視子宮、輸卵管,未發現有液體從輸卵管傘端漏出,術中及術后亦未發現有明顯的副作用及合併症。Romer等【9】用HTA治療複發性月經過多18例,隨訪12個月,術后閉經率50%,手術成功率94%。術中腹腔鏡監視亦未發現輸卵管傘端有液漏出。另有報道HTA治療月經過多60例,隨訪12個月,術后閉經率45%,月經過少率38%,手術成功率95%。

三、 冷凍子宮內膜去除術(cryoablation)
設備為冷凍儀,手術需超聲監測冰球的大小,冷凍厚度達子宮肌層50%時終止手術。Rutherford等報道15例術后22個月時50%閉經。Dobak等用一種新型冷凍設備插入10例子宮切除術時患者的宮腔,使子宮內膜表面溫度降至-90℃,測得子宮漿膜面溫度均無變化,子宮內膜壞死深度9~12mm,無全肌壁壞死。

四、 微波子宮內膜去除術(MicrowaveEndomertialAblation,MEA)
MEA術首先由Sharp於1995年應用於臨床。微波能向其他任何電磁能一樣,穿透進入組織,其波長決定穿透深度。子宮內膜需6mm的穿透深度,這就需要高頻率、短波長的微波,內膜剝除所選頻率為9.2GHz,輸出功率為30W。為了讓微波發生器經過宮頸安全地進入宮頸釋放能量,需應用波導技術,確定波導的最大直徑不超過8mm,波導採用陶瓷棒為介電物質,將微波有效地壓縮,陶瓷棒從環狀金屬波導中伸出,其圓形末端以半球方式釋放微波進入組織,它的能量控制通過一個腳踏板,宮腔內的能量可達1.5-9.3KJ,溫度可達80-95℃。

Cooper報道了263例隨機病例,其中129例接受MEA,134例接受TCRE,經1年後的隨訪,滿意率分別為MEA組77%,TCRE組75%,絕經率分別為50%和40%。手術時間和術后恢復時間MEA組均優於TCRE組。parkin總結了5年間13所醫療單位1433例MEA安全性研究資料,其併發症有14例子宮內膜炎(9.77‰),4例子宮穿孔(2.79‰),僅1例出現嚴重併發症即小腸穿孔(0.70‰),此患者為兩次剖宮產史者,經及時處理,術后恢復好。1433例中無急性子宮穿孔及死亡病例。對MEA術後行宮腔鏡檢查,顯示內膜碎片狀脫落,碎片脫出後宮腔平整。MEA治療經血過多,見效快,手術時間短,恢復快,滿意率高。無需使用宮腔鏡,利用熱量反饋溫度,監視手術過程。與TCRE相比,操作簡單,併發症少。適用於子宮畸形、子宮腔異常的病例,甚至小於5cm的子宮肌瘤也可治療。

五、熱球子宮內膜去除術(UterineBalloonThermo-Ablation,Ubt)
子宮熱球系統是用熱燙灼的原理,破壞子宮內膜的功能層和基底層的腺上皮及基底層下淺層平滑肌組織,使其變性壞死,用來治療月經過多且不要求生育的婦女,以達到無月經、月經過少或正常月經的目的。該方法不需要特殊的訓練和宮腔鏡手術的經驗,對患有月經過多症的婦女是一種既安全又有效的選擇。

熱球內膜剝離系統包括一個16cm長,3.5mm直徑的導桿,其頂端裝有一個帶加熱器的球囊。桿的另一端有可注進球囊的溶液介面,並連接到一個控制器,監視控制囊內溫度、壓力和治療時間。操作時,熱球導桿從陰道插入,經過宮頸放置到子宮腔,然後向球囊注入5%葡萄糖,囊內壓力逐漸增加到160mm-180mmHg,使球囊能按子宮的形狀成形。囊內的熱元件將液體溫度升到87℃,並保持這個治療溫度8分鐘,此時子宮內膜受熱凝固約5mm深度。控制器在整個治療過程中不斷地監視和顯示導桿的壓力、調節液體的溫度並控制治療的時間,當控制器發出治療結束信號時,囊內液體將被抽出,導桿從子宮內取出。

其適應症為不要求再生育婦女的月經過多症,包括:功血、子宮肌瘤(非粘膜下)、肌腺症、粘膜下肌瘤電切割術后、血小板減少性紫癜。所有的病人的子宮內膜組織的取樣都排除癌或癌前期診斷。超聲波和/或宮腔鏡診斷也均為陰性。患有粘膜下大肌瘤,多發的大息肉或子宮腔深度超過12cm的病例都排除在治療外,患者中若想繼續保持生育或乳膠過敏者(因球囊為乳膠製品)都被排除。所有治療均無需住院。

子宮熱球治療僅燙傷子宮內膜和淺肌層,對深層平滑肌組織及子宮鄰近器官無損傷。熱球初始壓力,加熱時間及子宮內膜的厚度是影響療效的主要因素。

加熱4分鐘,子宮內膜功能層、基底層腺上皮僅表現水腫;加熱8-10分鐘,功能層腺上皮變性壞死,基底層腺上皮水腫;加熱12分鐘與加熱8分鐘的病理變化基本相似。但加熱12分鐘,子宮漿膜曾溫度達38.7℃,超過體腔的溫度。所以認為加熱時間8分鐘最合適。因囊內的壓力和容量反映熱球與子宮帖附吻合的程度,壓力低、壓力下降快或幅度大表示熱球與宮腔帖附不緊密,影響熱球熱灼傷的深度。加拿大Vilos醫生採用80-150mmHg的初始壓力時,治療成功率達62%,后改用150-180mmHg初始壓力,治療成功率90%。說明稍高的初始壓力及加熱過程中壓力穩定對治療效果有很大的影響。從熱球測試的子宮病理切片所見,認為子宮內膜的厚度對治療效果有影響。熱球治療時間應在刮宮或月經的增殖期,在宮內膜較薄的狀態下進行熱球治療,可使基底層腺上皮和淺肌層的平滑組織發生變性、壞死,才能達到無月經、經量減少的治療效果。Bongers等也研究證實其療效與患者年齡、球囊溫度、術前異常出血和痛經程度、子宮大小和屈度有關。

子宮熱球治療系統將月經過多減少到正常量、少量或停經的成功率為87%,只有極低的併發症。其中25%治療后呈停經或微量月經、33%少量、28%正常量,只有13%仍為多量。總的輕度併發症率為2.6%,包括:子宮積血,術后發熱、膀胱炎及治療后因痙攣等因素而引起的腹痛,但能用正常量止痛藥物控制。也有報告0.77%的病人出現宮頸管狹窄。Dusan等報道70例患者行UBT術,隨訪3年,25.7%閉經,45.7%月經過少,21.4%月經正常化。與藥物療法及手術療法比較,子宮熱球治療不需要麻醉,從而避免了因此產生的危險,而且設備本身有安全系統,病人受傷害可能性極小。球破裂和隨之引起的熱液流到子宮腔內的情況也難以發生,因為壓力的突然丟失將使加熱器不工作,至今為止沒有球囊破裂情況發生過。治療時間短,不需要住院,恢復期短,操作簡單,不需要特殊技術訓練和使用宮腔鏡的經驗,對於不想保留生育能力的婦女,子宮熱球治療系統是一個可行的治療系統選擇

另一種熱燙原理治療的新型球囊治療儀是ThermablateTM子宮內膜治療儀,簡稱TB型子宮內膜治療儀,它同樣採用熱能對子宮內膜進行治療,由熱控制器做為熱源,對葯腔中的治療藥液進行加熱,並通過微型氣泵所產生的正壓和負壓,使治療藥液在藥液腔和一次性葯筒上的球囊之間做周期性的循環,球囊與子宮內膜在每個周期的接觸時間不超過5秒,整個治療過程的時間為128秒,分為14個周期,全部過程在單片微機控制下自動完成,在這個時間內可獲得4-5mm的治療深度。

熱治療的原理,是通過加熱的介質膨脹放入宮腔的球囊,使之於子宮內膜接觸,高溫的作用使子宮內膜組織細胞蛋白凝固、壞死、剝落、纖維化而達到內膜去除的效果。該治療儀的特點:1、加熱介質為油性治療液,油性物質熱點高、熱量大、熱力均勻等特性,這是該治療儀治療時間短的關鍵因素。2、結構簡單、體積小輕便,其主要部分為二個部分,一次性治療葯筒,包括治療端的球囊,有宮腔深度刻度的導桿和裝有治療液的葯筒端,內有隔膜袋,外包鋁殼,真空消毒獨立包裝。治療控制單元,包括放入葯筒端的加熱腔,加熱裝置,加熱,治療過程主動控制裝置和加熱,治療過程指令和數據指示的可視顯示屏。使之操作更簡單、方便。3、治療裝置設計程序合理,為了保證熱球表面的溫度的均勻性,通過內設的控制裝置,熱球內的介質與放在治療控制單元加熱腔內葯筒的介質呈循環交換,在整個128s治療過程中反覆進行14次,使得有效的保證了球囊的治療溫度。
TB型子宮內膜治療儀治療中主要反應是腹痛,嚴重者可伴噁心嘔吐,冷汗等,治療后絕大多數消失,可能是局部熱作用反應所致,術中應用麻醉有助於明顯減少這一反應。無鄰近臟器損傷的表現(如血尿、腸穿孔、腹膜炎等)。在治療后,全部患者出現不同程度和時間長短不等的陰道流血和流水,經應用抗菌素、止血藥等均可改善,同時可預防繼發感染。熱損傷后,凝固壞死的組織脫落,是一種機體反應,熱子宮內膜治療后,出現陰道流血和流水,表明子宮內膜受到了熱損傷和脫落,可以說明是一種達到治療目的的表現,但要注意預防感染,並有可能出現大出血,治療后定期隨診十分重要。

 

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