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子宮內膜異位

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子宮內膜異位(endometriosis),俗稱子宮內膜異位症,是指具有生長能力和功能的子宮內膜組織種植在子宮腔以外部位而引起的疾病。子宮內膜異位症是婦科的常見病、多發病,為生育期婦女常見的一種良性浸潤性疾病,屬婦科疑難病之一。中年婦女患病率約為15%;其發病年齡多在30-49歲之間。生育期婦女的發病率,約佔不孕症患者的70%—80%,嚴重影響婦女的身心健康、工作及生育。

1 子宮內膜異位 -概述

子宮內膜異位子宮內膜異位

當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時,稱為(endometriosis)。本病最早發現於19世紀中期,最常發生於盆腔腹膜,也見於卵巢、陰道直腸隔,和輸尿管,罕見於膀胱等部位。這種異位的內膜在組織學上不但有內膜的腺體,且有內膜間質圍繞,在功能上隨雌激素水平而有明顯變化,即隨月經周期而變化,但僅有部分受孕激素影響,能產生少量「月經」而引起種種臨床現象。患者如受孕,異位內膜可有蛻膜樣改變。這種異位內膜雖在其他組織或器官內生長,但有別於惡性腫瘤的浸潤。

本病發生的高峰在30~40歲。的實際發生率遠較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時及對切除的子宮附件標本仔細作病理檢查,可發現約20~25%患者有異位的子宮內膜。

2 子宮內膜異位 -病因

種植學說

最早(1921年)有人認為,盆腔子宮內膜異位症的發生,系子宮內膜碎片隨經血逆流,通過輸卵管進入盆腔而種植於卵巢或盆腔其他部位所致。臨床上在月經期行剖腹探查時可在盆腔中發現經血,且經血中查見子宮內膜。剖宮手術后所形成的腹壁疤痕,是種植學說的好例證。

漿膜學說

亦名化生學說,認為卵巢及盆腔子宮內膜異位症系由腹膜的間皮細胞層化生而來。副中腎管是由原始腹膜內陷發育而成,與卵巢的生髮上皮、盆腔腹膜、閉鎖的腹膜凹陷,如腹股溝部的腹膜鞘狀突(努克管)、直腸陰道隔、臍等,都是由體腔上皮分化而來。凡從體腔上皮發生之組織,均有潛在能力化生成幾乎與子宮內膜不能區分的組織,因而腹膜間皮細胞可能在機械性(包括輸卵管通氣、子宮后位、宮頸阻塞)、炎性、異位妊娠等因素刺激下,易發生化生而成異位症的子宮內膜。卵巢表面的生髮上皮因屬原始體腔上皮,更具有分化的潛能。在激素、炎症的影響下就可分化成胚胎時所能形成的各種組織,包括子宮內膜。卵巢是外在性子宮內膜異位症中最易累及的部位,用化生學說很易解釋。種植學說不能解釋超越盆腔以外的子宮內膜異位症的發生原因。

免疫學說
子宮內膜異位子宮內膜異位

1980年Weed等報道,異位內膜周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤,巨噬細胞內含有鐵血黃素沉著及不同程度的纖維化。他們認為是由於異位內膜病灶做為異物,激活了機體的免疫系統所致。此後,許多學者從細胞免疫、體液免疫等方面探討內異症的病因及發病機理。

1、細胞免疫功能缺陷 

(1)、T淋巴細胞功能缺陷;

(2)、自然殺傷細胞(natural killer cell,NK)功能缺陷:NK細胞是一群異質性多功能的免疫細胞,其功能特徵是不需抗體存在,不需經抗原致敏,即可殺傷某些腫瘤細胞或病毒感染細胞,在體內免疫監護中起重要作用。

2、體液免疫功能缺陷 

有關子宮內膜異位組織發生的理論還有:

①淋巴播散學說。

認為子宮內膜可經淋巴道播散,先後有人發現宮旁淋巴結及髂內淋巴結中含有子宮內膜組織。但這一學說的弱點在於區域性淋巴結中央很少見到內膜組織,常發部位也不符合正常的淋巴引流;

②血流播散學說。

根據文獻報道,在靜脈、胸膜、肝實質、腎臟、上臂、下肢等均曾發現過異位的子宮內膜。一些學者認為最大可能是內膜經過血流播散至上述組織、器官而致,且曾在兔肺內引起實驗性子宮內膜異位症。但有人認為這些情況,雖可能是通過血行播散所致,但局部化生這一因素仍不能排除,因胸膜亦由體腔上皮分化而來。在胚胎期產生胚芽及中腎管時,有可能發生體腔上皮異位於其中,日後組織可化生而在各該部形成子宮內膜異位症。

不論異位子宮內膜來源如何,其生長均與卵巢內分泌有關,臨床資料可以說明,如此症多半發生在生育期婦女(30~50歲佔80%以上),且常併發有卵巢功能失調。切除卵巢后,則異位內膜萎縮。異位子宮內膜的生長主要依靠雌激素,妊娠期孕激素分泌較多,異位內膜即受到抑制。長期口服合成孕激素如炔異諾酮,造成假孕,亦可使異位內膜萎縮。

3 子宮內膜異位 -病理分型

內在性子宮內膜異位

內膜由基底部向肌層生長,局限於子宮,故又名子宮腺肌病。

異位的子宮內膜常彌散於整個子宮肌壁,由於內膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應性增生,使子宮一致性脹大,但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分佈者一般以後壁多見,由於局限在子宮一部,往往使子宮不規則增大,酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結構,但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織。

病灶中間有軟化區,偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內膜腺體與子宮內膜腺體相同,其周圍由內膜間質所包繞。異位內膜隨月經周期而改變,但分泌期改變不明顯,表示異位的內膜腺體受孕激素影響較小。當受孕時,異位內膜的間質細胞可呈明顯蛻膜樣變,已如上述。

間質性子宮內膜異位
子宮內膜異位子宮內膜異位

為內在性子宮內膜異位症的一種特殊類型,較少見,即異位的內膜僅有內膜間質組織,或子宮內膜侵入肌層后間質組織發展的範圍及程度遠遠超過腺體成分。一般子宮一致性增大,異位細胞散佈於肌層或集中在某一區域,色黃,常具有彈性橡皮樣硬度,較肌瘤軟,在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起,就可據以確立診斷。異位組織亦可向宮腔發展形成息肉狀腫塊,多發性,表面光滑,蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連繫,並可由宮壁向宮腔或沿子宮血管向闊韌帶內突出。向宮腔突出者致成月經過多甚或絕經后流血;向闊韌帶突出者可經婦科雙合診查出。間質性子宮內膜異位症可有肺播散,甚至在切除子宮數年後還能發生。由於這種特點,有人認為間質性子宮內膜異位症是低底惡性的肉瘤。

外在性子宮內膜異位

內膜侵犯子宮以外的組織(包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內膜)或器官,常累及多個器官或組織。

卵巢為外在性子宮內膜異位症最常發生的部位,佔80%,其次為子宮直腸窩之腹膜,包括子宮骶韌帶,子宮直腸窩前壁相當於陰道后穹窿部位,子宮頸後壁相當於子宮頸內口處。有時異位內膜侵犯直腸前壁,使腸壁與子宮後壁及卵巢形成緻密粘連,術中很難分離。外在性子宮內膜異位症也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點,甚至可形成菜花樣突起,酷似癌瘤,經活檢才能證實為子宮內膜異位症。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結,甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內膜生長。

子宮直腸窩處異位子宮內膜,亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊,包埋在粘連嚴重的纖維組織中,鏡檢可見典型的子宮內膜。該處異位的內膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結節。或穿透陰道后穹窿粘膜,形成藍紫色乳頭狀腫塊,經期可出現許多小出血點。如直腸前壁受累,則可發生經期大便疼痛,有時內膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環,與癌瘤極為相似,腸道受侵約佔內膜異位症10%左右。病變常位於漿膜及肌層,很少粘膜受侵而發生潰瘍。偶有由於在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發生腸梗阻,並可發生刺激癥狀,如間歇性腹瀉,月經期更加重。

4 子宮內膜異位 -臨床表現

表現1、痛經
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患者訴說以往月經來潮時並無疼痛,而從某一個時期開始出現痛經。可發生在月經前,月經時及月經后。有的痛經較重難忍,需要卧床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經周期而加重。由於雌激素水平不斷高漲,使異位的子宮內膜增生、腫脹,如再受孕激素影響則出血,刺激局部組織,以致疼痛。如系內在性子宮內膜異位症,更可促使子宮肌肉攣縮,痛經勢必更為顯著。異位組織無出血的病例,其痛經可能由血管充血引起。月經過後,異位內膜逐漸萎縮而痛經消逝。臨床上子宮內膜異位顯著,但無痛經者,佔25%左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺。

表現2、月經過多

內在性子宮內膜異位症,月經量往往增多,經期延長。可能由於內膜增多所致,但多伴有卵巢功能失調。

表現3、不孕

子宮內膜異位患者常伴有不孕。不孕與內膜異位症的因果關係尚有爭論,盆腔內膜異位症常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾或導致管腔堵塞。或因卵巢病變影響排卵的正常進行而造成不孕。但亦有人認為長期不孕,月經無閉止時期,可造成子宮內膜異位的機會;而一旦懷孕,則異位內膜受到抑制而萎縮。

表現4、性交疼痛

發生於子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位症,使周圍組織腫脹而影響性生活,月經前期性感不快加重。

表現5、大便墜脹

一般發生在月經前期或月經后,患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍,而其他時間並無此感覺,為子宮直腸窩及直腸附近子宮內膜異位症的典型癥狀。偶見異位內膜深達直腸粘膜,則有月經期直腸出血。子宮內膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀,故與癌瘤相似。

表現6、膀胱癥狀

多見於子宮內膜異位至膀胱者,有周期性尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時,則可發生周期性血尿。

表現7、其他

腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位症則出現周期性局部腫塊及疼痛。

5 子宮內膜異位 -輔助檢查

B超檢查
子宮內膜異位子宮內膜異位

內膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細小回聲。如囊液粘稠,內部漂浮有內膜碎片時,易與畸胎瘤內脂肪中含有毛髮的回聲特點相似,即為液內見小細光帶,呈平行虛線狀分佈。有時內部見分隔,將其分成數個大小不等的囊腔,各個囊腔之間回聲不一致,常與子宮粘連,而兩者邊界不清。畸胎瘤則一般囊腫邊界清晰。卵巢內膜樣囊腫,也易與附件炎包塊及輸卵管妊娠聲象圖混淆,故應結合臨床各自特點加以鑒別。

應用陰道探頭,使腫塊處於高頻率聲的近場,對位於盆腔腫塊性質的鑒別,有其優越性,可確定腫塊性質及來源,還可在超聲指導下穿刺抽取囊液或活檢,以明確診斷。 

X線檢查

可做單獨盆腔充氣造影、盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影。多數內異症患者有內生殖器官的粘連及與腸曲粘連。異位內膜最易種植於子宮直腸陷凹,故粘連的內生殖器易發生於子宮直腸陷凹,使之變淺,尤其在盆腔充氣造影側位片顯示更明顯。輸卵管卵巢可形成粘連團塊,在充拍片或在充氣造影顯示更清楚。碘油子宮輸卵管造影可保持通暢或通而欠暢。往往24小時複查片中可見碘油因粘連而塗抹不佳,呈小團塊狀或粗細不等的點狀似雪花樣表現。結合排除其他不孕原因及具有痛經等病史,可有助於診斷子宮內膜異位症。

腹腔鏡

為診斷內異症的有效方法。鏡檢所見最新鮮的種植灶呈黃色小水泡;生物活性最強的為大焰狀出血灶;多數散在病灶融合成咖啡色斑塊,並向深部植入;骶韌帶增粗、硬化、縮短;盆底腹膜疤痕形成,使子宮直腸窩變淺;卵巢種植灶多起於卵巢遊離緣及其背側,最初為1~3mm肉芽狀灶,漸漸向卵巢皮質發展,形成巧克力囊,表面呈灰蘭色,多為雙側,相互連粘,倒向子宮直腸窩,與子宮、直腸及周圍組織廣泛粘連。Ⅰ~Ⅱ期輸卵管無異常,Ⅲ~Ⅳ期卵管跨於巧囊之上,被動延長,呈水腫,蠕動受限,傘部多正常,通暢或通而不暢。做腹腔鏡時應做子宮輸卵管通液術。 

6 子宮內膜異位 -診斷原則

直腸、膀胱周期性出血,月經期排便疼痛,首先應考慮直腸、膀胱的子宮內膜異位症,必要時可做膀胱鏡或直腸鏡檢查,有潰瘍時還應取組織做病理檢查。

腹壁疤痕有周期性硬結、疼痛,病史中有經腹子宮腹壁懸吊術、剖腹產或剖宮手術者,則診斷亦可確立。

可疑病例經藥物治療有效者亦可診斷。

凡形成局部腫塊接近體表者儘可能取組織(切取或用肝穿刺針取)送作病理檢查,可以確診。

7 子宮內膜異位 -治療方法

治療前儘可能明確診斷,並考慮患者年齡,對生育要求、病情嚴重程度、癥狀及病灶範圍,加以全面考慮。

1、藥物治療

也就是激素療法,通過藥理刺激體內激素分泌。因為異位內膜對卵巢內分泌有反應,所以採用性激素治療已成為本病的重要治療方法。性激素治療主要是抑制排卵或引起閉經,使異位內膜發生退行性變,繼而壞死、吸收。經過性激素治療后約有85%的病人的癥狀可緩解,也有的病人經治療后妊娠。

2、手術治療

(1)根治性手術,即將兩側卵巢和子宮全部切除,這對年輕和未生育的婦女是極其殘酷的,所引起的併發症、後遺症給患者身心造成一定的痛苦,術後會發生絕經期綜合症。

(2)保守性手術,將病變部位局部切除、剝離、剔除,但由於該病粘連很重,往往手術不徹底,如已經異位到骶韌帶,侵潤到直腸的異位病灶電灼后,複發率高。

3、放射治療

放射治療子宮內膜異位症的作用,在於破壞卵巢組織,從而消除卵巢激素的影響,使異位的內膜萎縮,達到治療的目的。放射線對異位的內膜破壞作用並不明顯,但對既不能耐受激素治療又因病灶位於腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連,尤其是合併心、肺或腎等嚴重疾病,本人又十分懼怕手術的個別患者,也可採用體外放療,破壞卵巢功能,達到治療目的。即便個別接受放療者,必須先明確診斷,特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內膜囊腫,以至錯治而延誤正確治療。

4、中藥治療

子宮內膜異位症一般證情較複雜,其病機多由氣滯血瘀,寒凝痰阻、肝腎虧損、氣血運行不暢所致。本病多為本虛標實之證,在本者為腎虛,在標者為氣滯血瘀,常用祛瘀方葯治之。

8 子宮內膜異位 -預防

根據目前(21世紀初)公認的病因,注意下列幾點,可能預防子宮內膜異位的發生。

1、避免在臨近月經期進行不必要的、重複的或過於粗暴的婦科雙合診,以免將子宮內膜擠入輸卵管,引起腹腔種植。

2、婦科手術盡量避免接近經期施行。必須進行時,術中操作要輕柔,避免用力擠壓宮體,否則有可能將內膜擠入輸卵管、腹腔。

3、及時矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄,使經血引流通暢,避免淤滯,引起倒流。

4、嚴格掌握輸卵管通暢試驗(通氣、通液)及造影的操作規程,不可在月經剛乾凈或直接在刮宮這一周期進行,以免將內膜碎片經輸卵管壓入腹腔。

5、剖宮產及剖宮取胎術中應注意防止宮腔內容溢入腹腔,在縫合子宮切口時,勿使縫線穿過子宮內膜層,縫合腹壁切口前應用生理鹽水沖洗,以防內膜種植。

6、在平時要注意保暖,避免寒涼。女孩子在青春期的時候要避免受到驚嚇,以免導致閉經或形成溢流。

7、月經期一定要做好自己的保健,注意控制自己的情緒,否則會導致內分泌的改變,並且在月經期間禁止一切性生活。

8、平時要保持身心愉快,心情放鬆,不要太過壓抑,要樂觀向上,使身體的免疫系統功能正常.

由於原因是多方面的,上述的預防意見也僅對少數情況適用,經血倒流本身是否致成子宮內膜異位症尚有爭議。

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