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子宮破裂是指子宮體部或子宮下段於分娩期或妊娠期發生裂傷,為產科嚴重併發症,威脅母兒生命。主要死於出血、感染休克。隨著產科質量的提高,城鄉婦幼衛生保健網的建立和逐步健全發生率顯著下降。城市醫院已很少見到,而農村偏遠地區時有發生。子宮破裂絕大多數發生於妊娠28周之後,分娩期最多見,目前發生率控制在1‰以下,產婦病死率為5%,嬰兒病死率高達50%~75%甚至更高。

1 子宮破裂 -病因

子宮破裂影像圖
子宮破裂多發生於難產、高齡多產和子宮曾經手術或有過損傷的產婦。根據破裂的原因,可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

1.原因

(1)梗阻性難產:明顯的骨盆狹窄頭盆不稱,軟產道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降,子宮為克服阻力加強收縮子宮下段被迫拉長變薄最終發生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型,破裂處多發生於子宮下段。

(2)子宮瘢痕破裂:造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產術,子宮肌瘤剝除術,子宮破裂或穿孔修補術,子宮畸形矯形術等;造成破裂的原因是妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內膜受損,胎盤植入,穿透性胎盤導致子宮自發破裂。近些年剖宮產術迅速增加子宮體部縱切口剖宮產再次妊娠容易併發子宮破裂,分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質不同外,還要考慮感染因素的作用,因為目前採用子宮體部縱切口剖宮產的患者通常經過了漫長的產程,多次陰道檢查,感染幾率增加。

(3)濫用宮縮劑:此處的宮縮劑應該包括各種刺激子宮收縮的物質包括最常用的縮宮素(催產素)和近些年才應用的米索前列醇,報道的米索前列醇導致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給葯速度過快子宮頸不成熟,胎位不正梗阻性難產,用藥期間對產程觀察不仔細等。

(4)陰道助產手術損傷:宮口未開全,強行產鉗術或臀牽引術導致子宮頸嚴重裂傷並上延到子宮下段。忽略性橫位內倒轉術,毀胎術部分人工剝離胎盤術等由於操作不當,均可以造成子宮破裂。

(5)子宮畸形和子宮壁發育不良:最常見的是雙角子宮或單角子宮。

(6)子宮本身病變:多產婦多次刮宮史、感染性流產史宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由於上述因素導致子宮內膜乃至肌壁受損,妊娠后胎盤植入或穿透,最終導致子宮破裂。

2.分類子宮破裂的分類主要根據破裂原因、破裂時間、破裂部位和破裂程度等因素進行如下分類。

(1)按破裂原因分類:

①自發性子宮破裂多發生於產前,常見於瘢痕子宮和子宮發育不良如雙角子宮等。

②創傷性子宮破裂多發生於產時。

(2)按破裂發生時間分類:

①妊娠期子宮破裂常見於瘢痕子宮和子宮發育不良。

②分娩期子宮破裂多見於經產婦,原因多為梗阻性難產或手術創傷或縮宮素(催產素)使用不當,多數子宮破裂發生於該時期。

(3)按子宮破裂的部位分類:

①子宮體部破裂多見於宮體部瘢痕,胎盤植入和子宮發育不良。

②子宮下段破裂多見於梗阻性難產不恰當的陰道助產導致子宮頸裂傷並上延。

(4)按子宮破裂程度分類:

①完全性子宮破裂:子宮壁全層裂開,子宮腔與腹腔相通,胎兒和胎盤可嵌頓於子宮破裂口處,也可以進入腹腔,如果胎齡較小胎盤、羊膜囊包裹胎兒完全進入腹腔。

②不完全子宮破裂:子宮肌壁部分或全層破裂,漿膜層完整。常見子宮下段破裂,形成闊韌帶內血腫,又稱闊韌帶內子宮破裂。

2 子宮破裂 -發病機制

子宮破裂子宮破裂
子宮破裂的影響包括:

1.出血子宮破裂通常表現為大出血出血分為內出血、外出血或混合出血內出血指出血積聚於闊韌帶內或腹腔內,導致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。

子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產道破裂口和胎盤剝離面出血;子宮和軟產道出血通常需要損傷所在部位的大血管,如果軟產道損傷未傷及大血管通常不表現為大出血或活動性出血胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強度有關,如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔,影響子宮收縮,表現為大出血;反之如果胎盤完全剝離並已經排出宮腔,子宮收縮很好,則胎盤剝離面少量活動性出血。

上述出血指術前出血,術后亦可以出血,原因主要為闊韌帶血腫清除后創面出血或DIC出血,或保守治療子宮出血。

出血除引起失血性休克外,還由於產婦高凝狀態,出血過多,休克時間過長,出現DIC。

2.感染子宮破裂后容易出現感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產道。造成感染的原因主要有:盆腹腔或闊韌帶內與子宮腔和陰道相通,相通後有細菌進入;子宮破裂后大出血,嚴重貧血或DIC,抵抗力下降容易感染;腹腔或盆腔內的積血或腹膜外的積血,容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補,均於有菌條件下進行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時間較久的子宮破裂更容易導致多部位的各種感染。

另外值得提出的感染是呼吸道感染,引起感染的因素很多,休克時間過長正常呼吸道的排痰和防禦機制受損與之有關,同時不能除外誤吸等因素。

3.導致產道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷包括手術干預前和手術干預后的損傷。手術干預前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷,同時也可能有原發的由於胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術治療過程中的損傷很多,有時甚至超過原發損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查導致產道損傷加重;開腹探查術,清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜,操作不當,導致腸道或大網膜損傷;清理闊韌帶血腫,引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時間過長,對腹腔器官的損傷更重。

4.對胎兒的影響子宮破裂后對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷,多數胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發病率和病死率明顯增高,遠期併發症也明顯增高。

3 子宮破裂 -癥狀

子宮破裂圖1
臨床表現:

絕大多數子宮破裂發生在臨產時,常因阻塞性分娩引起,破裂部位多在子宮下段。妊娠期破裂少見,多因子宮有瘢痕或畸形存在。由於致病因素不同破裂發生的過程及臨床表現不同。瘢痕子宮破裂可無先兆子宮破裂階段,一開始就是子宮破裂的表現因阻塞性分娩引起的子宮破裂一般分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

1.先兆破裂臨產後,當產程延長,胎先露下降受阻,強有力的陣縮使子宮下段逐漸拉長變薄而子宮體部更加增厚變短,兩者之間形成明顯環狀凹陷,隨產程進展此凹陷可逐漸上升達臍平甚至臍上,稱病理性縮復環(pathologicalretractionring)。產婦自覺下腹劇痛難忍煩躁不安呼吸急促排尿困難,脈搏增快。檢查腹部,在腹壁上可見一明顯的凹陷,子宮下段隆起,壓痛明顯,子宮圓韌帶極度緊張可明顯觸及並有壓痛。由於過強的宮縮致胎兒缺氧胎動頻繁,胎心率不規則。由於嵌頓於骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱損及膀胱黏膜,導尿時可見血尿。此種情況如不及時解除,子宮將在病理性縮復環處及其下方發生破裂(圖1)。

2.子宮破裂

(1)完全子宮破裂:子宮壁全層裂開,羊水、胎盤及胎兒的一部分或全部被擠入腹腔。發生破裂時,產婦突感腹部撕裂樣劇痛,然後陣縮停止,腹痛驟然減輕。不久,隨著羊水、胎兒血液進入腹腔,出現持續性全腹疼痛,產婦出現面色蒼白、出冷汗呼吸淺表、脈細數、血壓下降等休克癥狀體征陰道可能有鮮血流出量可多可少。撥露、下降中的胎先露部消失,擴張的宮口回縮,子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。腹部檢查全腹有壓痛及反跳痛,在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體,胎心音消失,子宮外形捫不清有時在胎體的一側可捫及縮小的宮體若腹腔內出血多,可叩出移動性濁音。陰道檢查可發現胎先露上升,宮口縮小,有時可在宮腔內捫及破裂口。

(2)不完全破裂:子宮肌層部分或全部裂開而漿膜層仍保持完整,子宮腔與腹腔不通,胎兒仍留在宮腔內。如裂口在子宮側壁下段,可於闊韌帶兩葉間形成血腫如子宮動脈被撕裂,可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形,破裂后壓痛明顯,並可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止,血腫可穿破漿膜層,形成完全性子宮破裂。

子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發生在妊娠後期,但多數在臨產後,一般先兆不明顯,僅有輕微腹痛,子宮瘢痕處有壓痛,此時要警惕可能亦有瘢痕裂開,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及時發現並進行處理母嬰預后好。由於癥狀輕,易被忽視。當裂口擴大,羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現,但無撕裂樣疼痛有的瘢痕破裂出血很少,產婦感到陣縮停止,胎動消失外無其他不適,待2~3天後可出現腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂,在用藥后子宮強烈收縮,突感撕裂樣腹痛,腹部檢查有子宮破裂的體征。

子宮破裂表1
診斷:

應根據病史、臨床表現及體征三方面進行綜合分析,診斷一般並不困難凡對產婦臨產後進行認真觀察者,在先兆子宮破裂時即可明確診斷。若已發生破裂,往往有不恰當地使用縮宮素史,產程中發生劇痛,患者有休克及明顯的腹部體征,診斷可立即明確,對子宮後壁的破裂診斷較困難,可做陰道檢查,必要時可藉助於腹腔穿刺。凡原有剖宮產史本次擬從陰道試產者在產程中發現原切口部有壓痛,應提高警惕有無先兆破裂的可能極個別者,胎兒雖自陰道分娩,但子宮仍有破裂者此可用腹腔穿刺及B超協助檢查,必要時可用腹腔鏡以明確之。

總之子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質內出血量,胎心有無,胎盤完全或部分排出等情況有密切關係,輕型或不典型者易被忽略,如子宮後壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕;發生於子宮下段剖宮產的瘢痕子宮破裂如位於肌層薄,無血管區時,常無明顯癥狀和體征,因出血少,臨產宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀僅於再次剖宮產時發現或在產後常規陰道探查宮腔時發現。

鑒別診斷:

1.胎盤早期剝離常因發病急、劇烈疼痛、內出血、休克等癥狀與之混淆。兩者鑒別診斷(表1)

2.難產併發感染個別難產病例,經多次陰道檢查后感染,發現腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征,類似子宮破裂徵象,陰道檢查時由於產程長,子宮下段菲薄雙合診檢查手指相觸,猶如只隔腹壁,易誤診為子宮破裂,但此類病例宮頸口不會回縮,胎兒先露不會上升更觸不到胎體位於腹腔內,子宮亦不會縮小。

4 子宮破裂 -治療

子宮破裂子宮破裂
1.治療原則

(1)先兆子宮破裂:應用鎮靜劑抑制宮縮后儘快剖宮產。

(2)子宮破裂在糾正休克、防治感染的同時行剖腹探查手術原則力求簡單、迅速,能達到止血目的。根據子宮破裂的程度與部位,手術距離發生破裂的時間長短,以及有無嚴重感染而定不同的手術方式。

2.常規治療

(1)一般治療:輸液、輸血、氧氣吸入等搶救休克。並給予大劑量抗生素預防感染。

(2)手術治療:

①先兆子宮破裂:發現先兆子宮破裂時立即給以抑制子宮收縮的藥物如給吸入或靜脈全身麻醉,肌內注射或靜脈注射鎮靜劑如哌替啶100mg等,並儘快行剖宮產術如胎心存在則儘快剖宮產,可望獲得活嬰。

②子宮破裂的手術治療:

A.子宮破裂時間在12h以內裂口邊緣整齊,無明顯感染,需保留生育功能者,可考慮修補縫合破口。

B.破裂口較大或撕裂不整齊且有感染可能者,考慮行子宮次全切除術。

C.子宮裂口不僅在下段,且自下段延及宮頸口考慮行子宮全切術。

D.前次剖宮產瘢痕裂開,包括子宮體或子宮下段的,如產婦已有活嬰應行裂口縫合術,同時行雙側輸卵管結紮術。

E.在闊韌帶內有巨大血腫存在時為避免損傷周圍臟器,必須打開闊韌帶,遊離子宮動脈的上行支及其伴隨靜脈,將輸尿管與膀胱從將要鉗扎的組織推開,以避免損傷輸尿管或膀胱。如術時仍有活躍出血,可先行同側髂內動脈結紮術以控制出血。

F.開腹探查時注意子宮破裂的部位外,應仔細檢查膀胱、輸尿管宮頸和陰道,如發現有損傷,應同時行這些臟器的修補術。

G.個別被忽略的、產程長、感染嚴重的病例,為搶救產婦生命應盡量縮短手術時間,手術宜盡量簡單、迅速達到止血目的。能否做全子宮切除或次全切除術或僅裂口縫合術加雙側輸卵管結紮術,須視具體情況而定術前後應用大劑量有效抗生素防治感染。

H.子宮破裂已發生休克者,儘可能就地搶救,以避免因搬運而加重休克與出血。但如限於當地條件必須轉院時,也應在大量輸液輸血抗休克條件下以及腹部包紮后再行轉運。

5 子宮破裂 -預后

在發達國家,子宮破裂已罕見,故孕產婦因此而死亡者罕見。但在發展中國家情況不同,病死率可高40%~60%,如Nkata(1996)報道尚比亞某地32名子宮破裂中母親病死率高達44%。、胎兒病死率一般在50%~75%,胎兒存活取決於子宮破裂的及時發現及果斷處理,故在某些較貧困的發展中國家,胎兒病死率可高達100%。

6 子宮破裂 -預防

子宮破裂子宮破裂
子宮破裂嚴重危及母兒生命,且絕大多數子宮破裂是可以避免的,故預防工作極其重要。加強計劃生育宣傳及實施,減少多產婦;轉變分娩觀念,提倡自然分娩,降低剖宮產率;加強產前檢查,糾正胎位不正,估計分娩可能有困難者,或有難產史,或有剖宮產史者,應提早住院分娩,密切觀察產程進展,根據產科指征及前次手術經過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指徵用法、用量,同時應有專人守護;對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產,要嚴密觀察產程並放寬剖宮產指征;嚴密觀察產程,對於先露高、有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察;避免損傷性大的陰道助產及操作如中高位產鉗、宮口未開全即助產、忽略性肩先露行內倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。

 

7 子宮破裂 -子宮破裂修補術適應症

子宮破裂修補術是用於治療子宮破裂的手術方法,適用於以下情況: 
1、破裂口整齊,易縫合。 
2、破裂至手術時間較短,不超過24小時。 
3、無併發感染。 
4、未損傷子宮動脈。 
5、無子宮畸形。 
6、渴望要求再生育者。

手術前的準備工作

1、備皮,安放導尿管。 
2、迅速建立靜脈通道,備血、輸血抗休克治療。必要時置放中心靜脈壓,聯合尿量監測,估計失血量。嚴重休克的產婦,應及時轉院,避免延誤或失去搶救機會。 
3、子宮破裂無論是部分的還是完全的,均需立即行剖腹探查。陰道手術分娩常使裂口擴大,加重子宮破裂的程度,引起再度出血再導致休克,或造成腹腔內其他臟器的損傷,而修補困難。 
4、術前開始使用廣譜抗生素。

手術步驟剖腹取胎和止血

取下腹中線縱切口,切開腹壁進入腹腔。邊吸腹腔內的血邊探查,若胎兒和胎盤已從子宮破口進入腹腔,應迅速握住胎足,取出胎兒和胎盤,同時宮體部直接注射縮宮素或由靜脈推進縮宮素20U,使子宮收縮減少出血。用卵圓鉗或艾利斯鉗夾住破裂口止血。若胎兒一部分在子宮外時,應從破口處用剪刀順破口向血管少的部位延長,娩出胎兒。用卵圓鉗夾子宮創緣,仔細止血。檢查輸尿管、膀胱、宮頸和陰道有無損傷。
子宮下段橫行破口修補
遊離裂口下緣的膀胱腹膜一般下緣已縮至較深部位,與膀胱界限不易分辨,仔細找到破口上下緣並用艾利斯鉗夾提起,用彎血管鉗提起膀胱腹膜反折,檢查有無膀胱損傷。並沿自子宮破口下緣稍作遊離輕輕推開膀胱,以免縫合時傷及膀胱。如為瘢痕裂開者需先修剪瘢痕后再縫合,縫合時一定要對齊。以2號腸線行全層連續縫合第一層,第二層行連續褥式包埋縫合,拉緊縫線,保證破口封閉良好。最好用膀胱反折腹膜將切口包埋。
子宮下段兩側破口
修補方法同下段橫行破口,但要注意縫合時勿傷及子宮血管及輸尿管。輸尿管的損傷多因解剖關係不清,而被血管鉗鉗夾、手術誤扎,或被誤切所致。如發生上述損傷,應及時發現,立即行輸尿管吻合術。如縫合時刺破血管形成血腫,要及時剪開漿膜清除積血,徹底止血。
闊韌帶血腫
切口左側闊韌帶血腫子宮破裂於子宮的側面,傷及子宮大血管或分支,形成闊韌帶內巨大血腫)。需先打開闊韌帶前後葉,遊離子宮動脈上行支及其伴隨的靜脈進行結紮,避免鉗夾損傷輸尿管與膀胱。必要時行附件切除術。如果出血仍嚴重或血腫不斷擴大而找不到明顯的出血點時,可行髂內動脈結紮術。
疑有感染
應作宮腔培養,後用滅滴靈沖洗宮腔、盆腹腔,放置引流管於後穹隆或下腹部進行引流。

8 子宮破裂 -預防子宮肌瘤

一,做好清潔。保持外陰清潔乾燥,防止感染是女性防止子宮肌瘤的最基本措施,做好外陰清潔可以防止病原體進入子宮,引發子宮肌瘤。
二,積極避孕。人工流產會嚴重損傷子宮,增加女性患子宮肌瘤的幾率。因此,在生活中,要採取好的避免措施,減少人流的次數,因為流產次數多,會給患者的子宮修復帶來一定的危害,刺激子宮的正常修復,容易導致子宮肌瘤的發病。
三,減少高脂肪飲食。研究表明,高脂肪食物進入人體后,會促進女性雌激素的分泌,給子宮造成一定的刺激作用,刺激子宮的正常修復,引發子宮肌瘤。所以,女性朋友們在生活中要堅持低脂肪飲食,要多喝水,避免辛辣以及刺激性強的食物。
四,適當控制性生活。性生活過於放縱就會給子宮健康帶來隱患,特別是性生活不潔,可以讓病原體經陰道進入子宮腔內,導致子宮內膜感染,引起子宮肌瘤。
 

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