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孤獨症(autism),又稱自閉症或孤獨性障礙(autistic disorder)等,是廣泛性發育障礙(pervasive developmental disorder,PDD)的代表性疾病。《DSM-IV-TR》將PDD分為5種:孤獨性障礙、Retts綜合征、童年瓦解性障礙、Asperger綜合征和未特定的PDD。其中,孤獨性障礙與Asperger綜合征較為常見。孤獨症的患病率報道不一,一般認為約為兒童人口的2~5/萬人,男女比例約為3:1~4:1,女孩癥狀一般較男孩嚴重。

1孤獨症的認識過程

臨床上首次描述孤獨症是在20世紀40年代。1943年,美國醫生Kanner報道了11例患者,並命名為「早期嬰兒孤獨症」(early infantile autism)。他當時描述這個類群的患者特徵如下:嚴重缺乏與他人的情感接觸;怪異的、重複性的儀式性行為;緘默或語言顯著異常;高水平的視覺——空間技巧或機械記憶能力與在其他方面學習困難形成對比;聰明、機敏且具有吸引力的外貌表現。最初,Kanner報道的這類患者被認為是兒童精神分裂症的一個亞型而未受重視。在20世紀40~60年代,又有數人描述了與Kanner報道相似的病例,並冠以各種各樣的名稱。當時的國際及美國精神病分類與診斷標準將這類患者歸入「兒童分裂樣反應」類別中。對於孤獨症的病因學,當時普遍認為是父母養育方式不當造成了孤獨症的發生。Kanner將孤獨症患兒的父母描述成一群高學歷的、事業心很強但又冷漠無情的人,這一觀點在當時似乎很少有異議。
20世紀60~70年代,Rutter的研究指出,孤獨症的行為如果被認為是從出生到童年早期的發育障礙所致則更為合情合理。由此,逐漸把孤獨症看作為是一種軀體性的、與父母撫育方式無任何關聯的發育障礙。在此時期,Lotter發表了新的孤獨症診斷標準,強調把社會交互作用、言語與交流和重複性活動三個方面作為基本標準,並捨棄了Kanner診斷標準中關於「特殊技能和吸引人的外貌」等兩項。以後,在Lotter標準的基礎上,開展了廣泛的流行病學調查研究。現在所普遍接受的「孤獨症發病率4~5/萬」是當時最重要的研究成果。
20世紀80年代,關於孤獨症的研究進入全新階段。人們開始拋棄所謂「父母撫養方式不當」的病因假說,從生物學領域探索孤獨症的病因,並在臨床癥狀的識別和臨床診斷方面將孤獨症與精神分裂症徹底分開。Kolvin的研究表明,孤獨症同成年精神病性障礙,尤其是成年精神分裂症沒有關係。1980年出版的《DSM-Ⅲ》首次將童年孤獨症視為~種廣泛性發育障礙。之後,隨著對孤獨症研究的深入,逐步認識到孤獨症是一種在一定遺傳因素作用下,受多種環境因子刺激導致的瀰漫性中樞神經系統發育障礙性疾病。在此認識的基礎上,開展了從分子遺傳到神經免疫、功能影像、神經解剖和神經化學等多方面的研究,人們試圖從這些研究中找到孤獨症的致病原因。但直至目前,仍沒有任何一種假說能從根本上完美地解釋孤獨症的病因。

2疾病病因

雖然孤獨症的病因還不完全清楚,但目前的研究表明,某些危險因素可能同孤獨症的發病相關。引起孤獨症的危險因素可以歸納為:遺傳、感染與免疫和孕期理化因子刺激。
感染與免疫因素
早在20世紀70年代末就有研究發現,孕婦患病毒感染后,其子代患孤獨症的機率增大。後來數個研究均提示,孕期感染與孤獨症發生可能有一定的關係。目前已知的相關病原體有:風疹病毒、巨細胞病毒、水痘——帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體和弓形蟲等。目前推測,這些病原體產生的抗體,由胎盤進入胎兒體內,與胎兒正在發育的神經系統發生交叉免疫反應,干擾了神經系統的正常發育,從而導致了孤獨症的發生。
社會交往障礙
該症患兒在社會交往方面存在質的缺陷。在嬰兒期,患兒迴避目光接觸,對人的聲音缺乏興趣和反應,沒有期待被抱起的姿勢,或抱起時身體僵硬、不願與人貼近。在幼兒期,患兒仍迴避目光接觸,呼之常無反應,對父母不產生依戀,缺乏與同齡兒童交往或玩耍的興趣,不會以適當的方式與同齡兒童交往,不能與同齡兒童建立夥伴關係,不會與他人分享快樂,遇到不愉快或受到傷害時也不會向他人尋求安慰。學齡期后,隨著年齡增長及病情改善,患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情,但仍明顯缺乏主動與人交往的興趣和行為。雖然部分患兒願意與人交往,但交往方式仍存在問題,他們對社交常情缺乏理解,對他人情緒缺乏反應,不能根據社交場合調整自己的行為。成年後,患兒仍缺乏交往的興趣和社交的技能,不能建立戀愛關係和結婚。
興趣狹窄及刻板重複的行為方式
該症患兒對一般兒童所喜愛的玩具和遊戲缺乏興趣,而對一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣,如車輪、瓶蓋等圓的可旋轉的東西。有些患兒還對塑料瓶、木棍等非生命物體產生依戀行為。患兒行為方式也常常很刻板,如:常用同一種方式做事或玩玩具,要求物品放在固定位置,出門非要走同一條路線,長時間內只吃少數幾種食物等。並常會出現刻板重複的動作和奇特怪異的行為,如:重複蹦跳、將手放在眼前凝視、撲動或用腳尖走路等。
診斷
應綜合病史、軀體和神經系統檢查、精神檢查、輔助檢查的結果予以診斷。
診斷要點包括:① 起病於36個月以內;② 以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄及刻板重複的行為方式為主要表現;③ 除外Rett綜合征、Heller綜合征、Asperger綜合征、言語和語言發育障礙等其它疾病。如患兒起病於36個月之後或不具備所有核心癥狀,則診斷為不典型孤獨症。
現將DSM-Ⅳ孤獨症的診斷標準介紹如下:
孤獨症的診斷標準包括A、B、C三條。
A、在下列(1)、(2)、(3)三項中(共12小項),至少要符合6小項,其中包括(1)小項中的2項,(2)、(3)項中的至少1小項。
(1) 社會交往有質的損害,表現如下:a. 非語言性交流行為的應用存在顯著損害,例如:眼對眼的對視,面部表情、身體姿勢及手勢等。b. 不能與同齡人交往。c. 不能自發地與別人分享歡樂、興趣、成就等(例如對自己有興趣的事物,不能帶給或指給別人看)。d. 在社交與情緒上不能與人發生相互作用。
(2) 交流能力有質的損害,表現如下:a. 言語發育完全發育或延遲,而不伴有想用其他方式(例如手勢或模仿動作)代償的嘗試。b. 有一定說話能力者,在提出話題和維持談話的能力方面也有明顯損害。c. 使用刻板的或重複的語言或特殊的、自由自己聽得懂的語言。d. 缺少與其年齡相應的自發的假扮遊戲或模仿日常生活的遊戲。
(3) 行為、興趣或活動方面的局限的、重複的或刻板的格式,表現如下:a. 有一種或幾種固定的、重複的、局限的興趣,其程度和內容均屬異常,且不易改變。b. 固執地遵循某種特殊的、沒有意義的常規或儀式。c. 刻板重複的作態行為,如手指撲動或扭轉、複雜的全身動作等。d. 長期持續的只注重事物的局部。
B、3歲以前,在下列三方面中,至少有一方面已有發育延遲或功能異常:
(1)社交相互關係。
(2)用於社交的言語。
(3)象徵性或想象性的遊戲。
C、以上癥狀不能用Rett障礙或兒童期瓦解性障礙(嬰兒痴獃)來解釋。
治療原則
孤獨症治療原則:①早發現,早治療。治療年齡越早,改善程度越明顯;②促進家庭參與,讓父母也成為治療的合作者或參與者。患兒本人、兒童保健醫生、患兒父母及老師、心理醫生和社會應共同參與治療過程,形成綜合治療團隊;③堅持以非藥物治療為主,藥物治療為輔,兩者相互促進的綜合化治療培訓方案;④治療方案應個體化、結構化和系統化。根據患兒病情因人而異地進行治療,並依據治療反應隨時調整治療方案;⑤治療、訓練的同時要注意患兒的軀體健康,預防其他疾病;⑥堅持治療,持之以恆。
關於孤獨症治療的幾點共識:
①孤獨症沒有特效藥物治療。早期診斷早期干預可以改善孤獨症的預后,因此孤獨症治療一般認為是年齡越小、效果越好,但是到目前為止並沒有一個年齡的截止點,事實上也存在著部分患者在較大年齡獲得改善。
②世界各國尤其是發達國家建立了許多的孤獨症特殊教育和訓練課程體系,前述幾個主要的訓練方法各有優缺點,尚無證據表明哪一種療法顯著優於另外一種。目前各種方法有互相融合的趨勢。
③由於孤獨症缺乏特效治療,目前尚存在數以百種的另類療法(alternative therapy),這些療法缺乏循證醫學證據,使用需慎重。少部分未經特別訓練和治療的孤獨症兒童有自我改善的可能,部分療法聲稱的療效可能與此有關。

治療方法

20世紀80年代以前,孤獨症普遍被認為屬不治之症。自從1987年Lovaas報道採用應用行為分析療法成功「治癒」9例孤獨症兒童以後,世界各國(主要是美國)相繼建立和發展起來了許多的孤獨症教育訓練療法或課程,多數療法或課程的建立者均聲稱自己的療法取得了顯著的療效,但是一些療法的療效有誇大之嫌。
Helfin等將各種孤獨症療法分為以下4類。(1)以促進人際關係為基礎的療法:包括Greenspan建立的地板時光(floor time)療法、Gutstein建立的人際關係發展干預(relationship development intervention,RDI)療法;(2)以技巧發展為基礎(skill-based)的干預療法:包括圖片交換交流系統(picture exchange communication system,PECS)、行為分解訓練法(discrete trial training,DTT);(3)基於生理學的干預療法(physiologically oriented intervention):包括感覺統合訓練、聽覺統合訓練、排毒治療與膳食療法;(4)綜合療法,孤獨症以及相關障礙兒童治療教育課程(Treatment and education of autistic and related communication handicapped children,TEACCH)、應用行為分析療法(applied behavioral analysis,ABA)屬於這一類。以下將對常見干預療法作一簡單介紹。
1  TEACCH
TEACCH是由美國北卡羅來那大學Schopler建立的一套主要針對孤獨症兒童的綜合教育方法,是現時在歐美國家獲得較高評價的孤獨症訓練課程。該方法主要針對孤獨症兒童在語言、交流以及感知覺運動等各方面所存在的缺陷有針對性地進行教育,核心是增進孤獨症兒童對環境、教育和訓練內容的理解和服從。該課程根據孤獨症兒童能力和行為的特點設計個體化的訓練內容。訓練內容包含兒童模仿、粗細運動、知覺能力、認知、手眼協調、語言理解和表達、生活自理、社交以及情緒情感等各個方面。強調訓練場地或家庭傢具的特別布置、玩具及其有關物品的特別擺放;注重訓練程序的安排和視覺提示;在教學方法上充分運用語言、身體姿勢、提示、標籤、圖表、文字等各種方法增進兒童對訓練內容的理解和掌握;同時運用行為強化原理和其他行為矯正技術幫助兒童克服異常行為,增加良好行為。課程可以在有關機構開展,也可在家庭中進行。
2  ABA
1987年Lovaas報道對一組19例孤獨症兒童採用ABA療法干預2年,結果有9例基本恢復正常,其他兒童也有不同程度的好轉,這一報道引起了轟動。其後許多研究者重複了ABA,也獲得了不同程度的成功。早期報道ABA對高功能孤獨症有較好療效,目前認為該療法對各類廣泛性發育障礙(PDD)兒童均有很好的療效。Lovaas的研究對象主要是3歲左右的孤獨症兒童,這是取得良好療效的重要因素。但是目前認為即使對於年齡較大的孤獨症兒童,ABA仍然有很高的應用價值。ABA採用行為塑造原理,以正性強化為主促進孤獨症兒童各項能力發展。傳統上,ABA的核心部分是任務分解技術,典型任務分解技術有4個步驟:訓練者發出指令、兒童的反應、對兒童反應的應答、停頓。具體包括:(1)任務分析與分解;(2)分解任務強化訓練,在一定的時間內只進行某分解任務的訓練;(3)獎勵(正性強化)任務的完成,每完成一個分解任務都必須給予強化(reinforce),強化物主要是食品、玩具和口頭或身體姿勢表揚,強化隨著進步逐漸隱退;(4)提示(prompt)和提示漸隱(fade),根據兒童的發展情況給予不同程度的提示或幫助,隨著所學內容的熟練又逐漸減少提示和幫助;(5)間歇(intertrial interval),在兩個分解任務訓練之間需要短暫的休息。訓練要求個體化、系統化、嚴格性、一致性、科學性。要保證治療應該具有一定的強度,每周20-40h,每天l-3次,每次3h。現代ABA技術逐漸融合其他技術強調情感人際發展。
3  RDI和地板時光
隨著對孤獨症神經心理學機制的研究深入,心理理論(theory of mind)缺陷逐漸被認為是孤獨症的核心缺陷之一,所謂心理理論缺陷主要指孤獨症兒童缺乏對他人心理的推測能力。患兒因此表現為缺乏目光接觸、不能形成共同注意(joint attention)、不能分辨別人的面部表情因而不能形成社會參照能力、不能和他人分享感覺和經驗,因此不能形成與親人之間的感情連接和友誼等。鑒於此,Gutstein建立了「提高患兒對他人心理理解能力」的RDI,Gutstein認為正常兒童人際關係發展的規律和次序是:目光注視-社會參照,互動-協調-情感經驗分享-享受友情,他依此為孤獨症兒童設計了一套有數百個活動組成的訓練項目,活動由父母或訓練者主導,內容包括各種互動遊戲,例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、「兩人三腿」、拋接球等,訓練中要求訓練師或父母表情豐富誇張但不失真實,語調抑揚頓挫。Gutstein聲稱RDI方法取得了顯著成功。
與RDI相比,由Greenspan建立的地板時光訓練體系也是以人際關係以及社會交往作為訓練的主體,但是與RDI不同的是,在地板時光訓練中,教師或家長是根據患兒的活動和興趣決定訓練的內容,在訓練中,父母或老師一方面配合孩子的活動,同時在訓練中不斷製造變化、驚喜、困難,引導孩子在自由愉快的時光中建立解決問題的能力,並進而發展社會交往能力,訓練活動不限於固定的課室,而是在日常生活的各個時段。這樣的訓練對家長或教師的要求其實更高。目前這一方法在美國也獲得較高評價。
4  感覺統合訓練
感覺統合訓練療法是由美國Ayres創立,起初主要應用於兒童多動症和兒童學習障礙的治療,孤獨症兒童普遍存在感知覺方面的異常,因此該方法也廣泛運用於孤獨症兒童的治療。該療法主要運用滑板、鞦韆、平衡木等遊戲設施對兒童進行訓練,有報道和觀察稱對於減少孤獨症兒童的多動行為、增加語言等有一定療效。此外類似於感覺統合訓練的療法還包括聽覺統合訓練、音樂治療、捏脊治療、擠壓療法、擁抱治療、觸摸治療。感覺統合訓練治療的療效在國外存在爭議,未被主流醫學所認可。
5  藥物治療
目前無特效藥可以治癒孤獨症,但以下藥物可能改善該症的部分癥狀,並有利於教育訓練。具體包括:
(1)抗精神病葯  常用氟哌啶醇(0.5mg-4.0mg/日)、硫利噠嗪(12.5mg-50mg/日)、舒必利(100 mg-400mg/日)。前兩者可減輕多動、衝動、自語、自傷和刻板行為,穩定患兒情緒;舒必利則可改善孤僻、退縮,使患兒活躍、言語量增多,並改善情緒。以上藥物均需從小量開始服用,根據癥狀改善情況和藥物不良反應逐漸加量。目前尚有報道利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑也可改善該症的部分癥狀,但此方面有待於進一步研究和探討。
(2)抗抑鬱葯  該類葯可改善該症的刻板重複行為,改善情緒,並緩解強迫癥狀。可選用氯丙帕明(25mg-150mg/日)、舍曲林(25mg-150mg/日)、氟伏沙明(50-200 mg/日)等。該類葯也應從小量開始服用,根據癥狀改善情況和藥物不良反應逐漸加量。
(3)中樞興奮葯或可樂定  適用於伴有注意障礙及多動癥狀的患兒。用藥方法參見注意缺陷與多動障礙中有關內容。
(4)改善和促進腦細胞功能葯  同精神發育遲滯中有關內容。
(5)維生素B6和鎂劑  有研究報道大劑量維生素B6和鎂劑可能改善該症的部分癥狀,但此方面有待於進一步研究和確定。
6  孤獨症教育訓練中家庭的作用
孤獨症的教育訓練並不完全是一個醫學問題,家庭的社會經濟狀況以及父母心態、環境或社會的支持和資源均對孩子的頂后產生影響。採用綜合性教育和訓練,輔以藥物,孤獨症兒童的預后可以有顯著的改善,相當一部分的兒童可能獲得獨立生活、學習和工作的能力,尤其是阿斯伯格綜合征和高功能孤獨症兒童。在教育或訓練過程中應該堅持3個原則:(1)對孩子行為寬容和理解;(2)異常行為的矯正;(3)特別能力的發現、培養和轉化。訓練應該以家庭為中心,同時注意充分利用社會資源,開辦日間訓練和教育機構,在對患兒訓練的同時,也向家長傳播有關知識,是目前孤獨症教育和治療的主要措施。父母需要接受事實,克服心理不平衡狀況,妥善處理孩子的教育訓練與父母生活工作的關係。化愛心、耐心、恆心為動力,積極投入到孩子的教育、訓練和治療活動中,並和醫生建立長期的諮詢合作關係。[3-7]

3疾病預后

該障礙為慢性病程,預后較差,約2/3患兒成年後無法獨立生活,需要終生照顧和養護。影響預后的因素主要包括:智商、5歲時有無交流性語言、教育訓練情況。如能早期進行有計劃的醫療和矯治教育、並能長期堅持,有助於改善預后。

4疾病預防

預防是降低孤獨症出生風險的重要措施。在女性懷孕早期,即胚胎神經管形成和發育期,應避免濫用藥,特別是抗癲癇類藥物;避免病毒性感染;避開冷熱溫差變化較大的環境;以及避免受重大精神刺激和創傷等。

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